I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Bandarjaya

Pada tanggal : Desember 2017

Ke : Kelurahan Bandar Jaya Timur

Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya

Dr.Dian Mariasari
NIP.19780305 200604 2 037

II. Tiba di : Kelurahan Bandar Jaya Timur Berangkat dari : Kelurahan Bandar Jaya Timur
Pada tanggal : 19 Desember 2017 Ke : UPTD Puskesmas Bandarjaya
Pada tanggal : 19 Desember 2017
Mengetahui ;

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : UPTD Puskesmas Bandarjaya
Pada tanggal :
Mengetahui ;

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : UPTD Puskesmas Bandarjaya
Pada tanggal :
Mengetahui ;

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Bandarjaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : Desember 2017 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentin gan jabatanya dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya

Dr.Dian Mariasari
NIP.19780305 200604 2 037

Catatan Lain-lain :
VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.