PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA
KECAMATAN TERBANGGI BESAR
Jl. A. Yani No. 33 Telp. (0725) 25132 Bandarjaya No. Pos 34162

Lembar :
Kode Nomor :
No.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

01. Pejabat berwenang yang member perintah Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya
02. Nama yang diperintah Falentina /19880401201001004
03. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS 1968 Penata muda,Gol IIIa
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut perjalanan dinas
04. Maksud perjalanan dinas Kunjungan Rumah pada Pasien Bumil
Resti/Resiko dari Puskesmas Ke
Kampung/Kelurahan wilayah PKM Bandar
Jaya
05. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan umum
06. a. Tempat berangkat a.UPTD Puskesmas Bandarjaya
b. Tempat tujuan b. Kelurahan Bandar Jaya Timur

07. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 19 Desember 2017
c. Tanggal harus kembali c. 19 Desember 2017
08. Pengikut
Nama NIP / Pangkat / Gol Jabatan
a
b.

09. Pembebanan anggaran :

a. Instansi :

b. Mata Anggaran / Kode Rekening :

10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Bandarjaya
Pada Tanggal : Desember 2017

Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya

Kabupaten Lampung Tengah

Dr.Dian Mariasari
NIP.19780305 200604 2 037
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA
KECAMATAN TERBANGGI BESAR
Jl. A. Yani No. 33 Telp. (0725) 25132 Bandarjaya No. Pos 34162

Kode Nomor :
No.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

01. Pejabat berwenang yang member perintah Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya
02. Nama yang diperintah M. Togar Harahap
03. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS 1968
b. Jabatan Perawat
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut perjalanan dinas
04. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Kunjungan Rumah Pasien MTBS
dengan kasus ISPA dari PKM
kekampung/kelurahan Bandarjaya timur
05. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan umum
06. a. Tempat berangkat a.UPTD Puskesmas Bandarjaya
b. Tempat tujuan b. kampung/kelurahan Bandarjaya timur

07. a. Lamanya perjalanan dinas d. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat e. 2017
c. Tanggal harus kembali f. 2017
08. Pengikut
Nama NIP / Pangkat / Gol Jabatan
a.
b.

09. Pembebanan anggaran :

a. Instansi : Kampung / kelurahan Bandarjaya
Barat
b. Mata Anggaran / Kode Rekening :
10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Bandarjaya
Pada Tanggal : 2017

Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya

Kabupaten Lampung Tengah

dr. Dian Mariasari

NIP : 19780305 200604 2 037

Lembar :
Kode Nomor :
No.
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA
KECAMATAN TERBANGGI BESAR
Jl. A. Yani No. 33 Telp. (0725) 25132 Bandarjaya No. Pos 34162

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

01. Pejabat berwenang yang member perintah Kepala UPTD Puskesmas Bandar
02. Nama yang diperintah Desi Priyana. S.ST
03. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS 1968 Penata Muda, Gol.III/a
b. Jabatan Bidan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut perjalanan dinas Rp. 50.000
04. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Kelas Ibu Balita
kekampung/kelurahan Bandarjaya
05. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan umum
06. a. Tempat berangkat a.UPTD Puskesmas Bandarjaya
b. Tempat tujuan b. kampung/kelurahan Bandarjaya

07. a. Lamanya perjalanan dinas g. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat h. 2017
c. Tanggal harus kembali i. 2017
08. Pengikut
Jabatan
Nama NIP / Pangkat / Gol
Bidan
a. Martha Tilova Penata Muda, Gol III/a

09. Pembebanan anggaran :

a. Instansi : Kampung / kelurahan Ba
Barat
b. Mata Anggaran / Kode Rekening :
10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Bandarjaya
Pada Tanggal : 20

Kepala UPTD Puskesmas Banda

Kabupaten Lampung Tengah

dr. Dian Mariasari

NIP : 19780305 200604 2 03
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA
KECAMATAN TERBANGGI BESAR
Jl. A. Yani No. 33 Telp. (0725) 25132 Bandarjaya No. Pos 34162