Mojoranu April 18

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DANDER
Jl. Raya Dander-Temayang No.08. Telp. 0353-887026
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Dander
2 Nama Pegawai Yang di perintah / : Dina Ari Puspita, Amd Keb.

Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 19880407 201704 2 004
-
3 a. Pangkat dan golongan ruang : a. II c

b. Jabatan : b. Bidan Desa Mojoranu
4 Maksud perjalanan dinas : Pemantauan ibu hamil resiko tinggi di desa M
5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat : Ponkesdes Mojoranu

b. Tempat Tujuan : Desa Mojoranu
7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat : b. 23 April 2018
c. Tanggal Kembali : c. 23 April 2018
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. UPTD PUSKESMAS DANDER
b. Mata Anggaran : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018
Kode Rekening
9 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER
dr. DIAH NGESTI KUMALASARI

NIP. 19871024 201406 2 001
II Tiba di : Mojoranu Berangkat dari :

Pada Tanggal : 23 April 2018 Ke :
Pada tanggal :
Kepala Desa Mojoranu Kepala Desa Mojoranu
LUKMAN HAKIM LUKMAN HAKIM
VI Tiba kembali di : Ponkesdes Mojoranu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa tsb a
(tempat kedudukan) dan semata-mata untuk kepentingan jabatan da
Pada Tanggal : 23 April 2018 sesingkat-singkatnya.
KEPALA U P T D KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER PUSKESMAS DANDER
dr. DIAH NGESTI KUMALASARI dr. DIAH NGESTI KUMALASARI
NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN
VIII PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang m
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-pera
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
JONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJO
N DINAS KESEHATAN
ANDER UPTD PUSKESMAS DAN
p. 0353-887026 Jl. Raya Dander-Temayang No.08. Telp.
DANDER_BOJONEGORO 62
Nomor :
Lembar ke : SURAT PERINTAH TUGAS
AN DINAS No. : 094 / / 412.202.18
TD Puskesmas Dander
DASAR : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGOR
pita, Amd Keb.

01704 2 004 MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Dina Ari Puspita, Amd K
Desa Mojoranu NIP : 19880407 201704 2 004
Pangkat/Gol : II c
Jabatan : Bidan Desa Mojoranu
ibu hamil resiko tinggi di desa Mojoranu Untuk : Pemantauan ibu hamil resiko tinggi di d
Pada Tanggal : 23 April 2018
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik

Umum
Mojoranu
2018
2018
PUSKESMAS DANDER
Kabupaten Bojonegoro TA 2018
Bojonegoro
23 April 2018
Ponkesdes Mojoranu
udukan )
23 April 2018
Mojoranu
AUPTD
ESMAS DANDER
H NGESTI KUMALASARI
9871024 201406 2 001
Mojoranu
Ponkesdes Mojoranu
23 April 2018
Desa Mojoranu
AN HAKIM
dengan keterangan bahwa tsb atas perintahnya

a untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
AUPTD
ESMAS DANDER
H NGESTI KUMALASARI
9871024 201406 2 001
erjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

wab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
DINAS KESEHATAN
puskesmasdander@gmail.com
SURAT PERINTAH TUGAS
No. : 094 / / 412.202.18/ 2018
DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018
MEMERINTAHKAN
Dina Ari Puspita, Amd Keb.
19880407 201704 2 004
Bidan Desa Mojoranu
Pemantauan ibu hamil resiko tinggi di desa Mojoranu
t tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya
Dikeluarkan di : Bojonegoro
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
KUINTANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB BOJONEGORO
Jumlah uang : Rp. 50.000,-
Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

Pemantauan ibu hamil resiko tinggi di desa Mojoranu
Pada tanggal 23 April 2018
Beban Anggaran : APBD Kab. Bojonegoro TA 2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01
Yang Menerima

NIP 19880407 201704 2
Bojonegoro, 23 April 2018

Lunas dibayar tgl
PPTK Bendahara Pengeluaran Pemban
SULIYAT I NANA NIRLISA

NIP. 19691202 199001 2 001 NIP.19761105 200501 2 011
Setuju dibayar,
Kuasa Pengguna Anggaran

NIP. 19871024 201406 2 001
UNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB BOJONEGORO

19880407 201704 2 004
23 April 2018
Bendahara Pengeluaran Pembantu
NIP.19761105 200501 2 011

DINAS KESEHATAN

-

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan rumah ibu nifas belum paripurna


Kode Rekening
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001

Pada tanggal :
NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN
N DINAS KESEHATAN
p. 0353-887026 Jl. Raya Dander-Temayang No.08. Telp.
Nomor :
AN DINAS No. : 094 / / 412.202.18
TD Puskesmas Dander
pita, Amd Keb.

Kepada :
Pangkat/Gol : II c
umah ibu nifas belum paripurna Untuk : Kunjungan rumah ibu nifas belum parip
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik

Umum
Mojoranu
2018
2018
PUSKESMAS DANDER
Bojonegoro
21 April 2018
Ponkesdes Mojoranu
udukan )
21 April 2018
Mojoranu
AUPTD
ESMAS DANDER
H NGESTI KUMALASARI
9871024 201406 2 001
Mojoranu
Ponkesdes Mojoranu
21 April 2018
Desa Mojoranu
AN HAKIM

AUPTD
ESMAS DANDER
H NGESTI KUMALASARI
9871024 201406 2 001

PATEN BOJONEGORO
ESEHATAN KUINTANSI / BUKTI PEMBA
SMAS DANDER
g No.08. Telp. 0353-887026
ONEGORO 62171 Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARAN
NTAH TUGAS Jumlah uang : Rp. 50.000,-
/ 412.202.18/ 2018
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan dinas d

BOJONEGORO Tahun 2018 Kunjungan rumah ibu nifa
Pada tanggal
Beban Anggaran
Kode Rekening
NTAHKAN
uspita, Amd Keb.
201704 2 004
sa Mojoranu
s belum paripurna
PPTK
anakan sebaik-baiknya
Dikeluarkan di : Bojonegoro SULIYAT I

Pada Tanggal : 20 April 2018 NIP. 19691202 199001 2 001
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER
Setuju dibayar,
Kuasa Pengguna Anggara

NIP. 19871024 201406 2 001
dr. DIAH NGESTI KUMALA

NIP. 19871024 201406 2
PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB BOJONEGORO
Lima Puluh Ribu Rupiah
Belanja Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

Kunjungan rumah ibu nifas belum paripurna di desa Mojoranu
21 April 2018
: APBD Kab. Bojonegoro TA 2018
: 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01
Yang Menerima

NIP 19880407 201704 2 004

Lunas dibayar tgl
NANA NIRLISA
NIP.19761105 200501 2 011

NIP. 19871024 201406 2 001
DINAS KESEHATAN
2 Nama Pegawai Yang di perintah / : Aditya Anggara, Amd Kep

Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : - 140 332 702
-
3 a. Pangkat dan golongan ruang : a. -

b. Jabatan : b. Perawat Ponkesdes Mojoranu
4 Maksud perjalanan dinas : Pemantauan kasus TB mangkir di desa Mojora


b. Tanggal berangkat : b. 04 Januari 2017
c. Tanggal Kembali : c. 04 Januari 2017
b. Beban Pasal : b. APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2017
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
II Tiba di : Desa Mojoranu Berangkat dari :

Pada Tanggal : 04 Januari 2017 Ke :
Pada tanggal :
III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
0
IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
0
0
V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
0
VI Tiba kembali di : Ponkesdes Mojoranu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa tsb ata
(tempat kedudukan) dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : 04 Januari 2017 sesingkat-singkatnya.
KEPALA U P T D KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN
VIII PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-pe
BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN B
TAN DINAS KESEHAT
DANDER UPTD PUSKESMAS D
elp. 0353-887026 Jl. Raya Dander-Temayang No.08. Te
Nomor :
Lembar ke : SURAT PERINTAH TU
ANAN DINAS No. : 094 / / 412.43
uskesmas Dander
DASAR : DPA APBD KABUPATEN BOJON
a, Amd Kep
140 332 702 MEMERINTAHKA
Kepada :
Nama : Aditya Anggara, A
Ponkesdes Mojoranu NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat Ponkesdes
asus TB mangkir di desa Mojoranu Untuk : Pemantauan kasus TB mangkir di d
Pada Tanggal : 04 Januari 2017
Tempat : Desa Mojoranu

mum
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan seb
joranu
ri 2017
ri 2017
USKESMAS DANDER
abupaten Bojonegoro TA 2017
Bojonegoro
04 Januari 2017
Ponkesdes Mojoranu
dukan )
04 Januari 2017
Desa Mojoranu
UPTD
MAS DANDER
NGESTI KUMALASARI
71024 201406 2 001
Desa Mojoranu
Ponkesdes Mojoranu
04 Januari 2017
esa Mojoranu
HAKIM
0
Ponkesdes Mojoranu
30-Dec-99
0
Ponkesdes Mojoranu
30-Dec-99
0
Ponkesdes Mojoranu
30-Dec-99
ngan keterangan bahwa tsb atas perintahnya

untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
PENGGUNA ANGGARAN
NGESTI KUMALASARI
71024 201406 2 001
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

awab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
paanya.
KABUPATEN BOJONEGORO
S KESEHATAN KUINTANSI / BUKT
SKESMAS DANDER
mayang No.08. Telp. 0353-887026
Sudah terima dari :
T PERINTAH TUGAS Jumlah uang :

4/ / 412.43/ 2017
Terbilang :
Untuk Pembayaran :
UPATEN BOJONEGORO Tahun 2017
MERINTAHKAN
Aditya Anggara, Amd Kep
Perawat Ponkesdes Mojoranu
TB mangkir di desa Mojoranu

PPTK
k dilaksanakan sebaik-baiknya S U L I YAT I

NIP. 19691202 199001 2 001
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
Rp. 25.000,-
Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Belanja Perjalanan dinas dlm daerah dalam rangka Pendataan sasaran Terpadu didesa Mojoranu
Pada tanggal 02 Januari 2016
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01
Yang Menerima

NRPTT. -
Bojonegoro, 02 Januari 2016

Lunas dibayar tgl
NANA NIRLISA
NIP.19761105 200501 2 011
Setuju dibayar,

NIP. 19871024 201406 2 001
DINAS KESEHATAN

-

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan rumah PUS yang tidak berKB ata


b. Tanggal berangkat : b. 24 Februari 2018
c. Tanggal Kembali : c. 24 Februari 2018
Kode Rekening
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001

Pada Tanggal : 24 Februari 2018 Ke :
Pada tanggal :
Pada Tanggal : 24 Februari 2018 sesingkat-singkatnya.
NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN
N BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN B
ATAN DINAS KESEHAT
S DANDER UPTD PUSKESMAS D
Telp. 0353-887026 Jl. Raya Dander-Temayang No.08. T
DANDER_BOJONEGORO
Nomor :
Lembar ke : SURAT PERINTAH TUG
LANAN DINAS No. : 094 / / 412.202
UPTD Puskesmas Dander

DASAR : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGO
Puspita, Amd Keb.

07 201704 2 004 MEMERINTAHKAN
Kepada :
- Nama : Dina Ari Puspita, Amd
dan Desa Mojoranu NIP : 19880407 201704 2 00
Pangkat/Gol : II c
an rumah PUS yang tidak berKB atau DO Untuk : Kunjungan rumah PUS yang tidak ber
pada tanggal : 24 Februari 2018

aan Umum
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan seb
des Mojoranu
Februari 2018
Februari 2018
PTD PUSKESMAS DANDER

PBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018
Bojonegoro
24 Februari 2018
Ponkesdes Mojoranu
t kedudukan )
24 Februari 2018
Desa Mojoranu
EPALA U P T D
USKESMAS DANDER
. DIAH NGESTI KUMALASARI

P. 19871024 201406 2 001
Desa Mojoranu
Ponkesdes Mojoranu
24 Februari 2018
epala Desa Mojoranu
UKMAN HAKIM
iksa dengan keterangan bahwa tsb atas perintahnya

a-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
EPALA U P T D
USKESMAS DANDER
. DIAH NGESTI KUMALASARI
P. 19871024 201406 2 001
an perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

ng jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
H KABUPATEN BOJONEGORO
NAS KESEHATAN KUINTANSI / BUK
PUSKESMAS DANDER
-Temayang No.08. Telp. 0353-887026
ER_BOJONEGORO 62171 Sudah terima dari :
RAT PERINTAH TUGAS Jumlah uang :
4/ / 412.202.18/ 2018
Terbilang :
Untuk Pembayaran :
MEMERINTAHKAN
na Ari Puspita, Amd Keb.
9880407 201704 2 004
dan Desa Mojoranu
PUS yang tidak berKB atau DO
PPTK
tuk dilaksanakan sebaik-baiknya SULIYAT I

NIP. 19691202 199001 2 001
Pada Tanggal : 23 Februari 2018
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
Rp. 50.000,-
Belanja Perjalanan dinas dlm daerah dalam rangka

Kunjungan rumah PUS yang tidak berKB atau DO
di desa Mojoranu
Pada tanggal 24 Februari 2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01
Yang Menerima

NIP 19880407 201704 2 004
Bojonegoro, 24 Februari 2018

Lunas dibayar tgl
NANA NIRLISA
NIP.19761105 200501 2 011
Setuju dibayar,

NIP. 19871024 201406 2 001
DINAS KESEHATAN

-

4 Maksud perjalanan dinas : Pengambilan vaksin dan logistik

b. Tempat Tujuan : Puskesmas Dander

Kode Rekening
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
II Tiba di : Puskesmas Dander Berangkat dari :

Pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Dander Kepala UPTD Puskesmas Dander

NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VI Tiba kembali di : Ponkesdes MojoranuTelah diperiksa dengan keterangan bahwa tsb a

(tempat kedudukan) dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dal
NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN
BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN
TAN DINAS KESEHA
DANDER UPTD PUSKESMAS
Telp. 0353-887026 Jl. Raya Dander-Temayang No.08
DANDER_BOJONEGO
Nomor :
Lembar ke : SURAT PERINTAH T
ANAN DINAS No. : 094 / / 412.2
TD Puskesmas Dander
DASAR : DPA APBD KABUPATEN BOJO
pita, Amd Keb.

01704 2 004 MEMERINTAHK
Kepada :
Nama : Dina Ari Puspita,
sa Mojoranu NIP : 19880407 20170
Pangkat/Gol : II c
Jabatan : Bidan Desa Mojo
n vaksin dan logistik Untuk : Pengambilan vaksin dan logistik
Pada Tanggal: 12 April 2018
Tempat : Puskesmas Dander

Umum
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanaka
Mojoranu
Dander
2018
2018
USKESMAS DANDER
Bojonegoro
12 April 2018
Ponkesdes Mojoranu
dudukan )
12 April 2018
Puskesmas Dander
UPTD
MAS DANDER
NGESTI KUMALASARI
71024 201406 2 001
Puskesmas Dander
Ponkesdes Mojoranu
12 April 2018
PTD Puskesmas Dander
NGESTI KUMALASARI
71024 201406 2 001

ta untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
atnya.
UPTD
MAS DANDER
NGESTI KUMALASARI
71024 201406 2 001

jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
paanya.
AS KESEHATAN KUINTANSI / BUK
USKESMAS DANDER
Temayang No.08. Telp. 0353-887026
R_BOJONEGORO 62171 Sudah terima dari :
AT PERINTAH TUGAS Jumlah uang :
/ / 412.202.18/ 2018
Terbilang :
Untuk Pembayaran :
MEMERINTAHKAN
9880407 201704 2 004
Bidan Desa Mojoranu
ksin dan logistik

PPTK
ntuk dilaksanakan sebaik-baiknya SULIYAT I

NIP. 19691202 199001 2 001
Dikeluarkan di: Bojonegoro

KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
Rp. 50.000,-
Belanja Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

Pengambilan vaksin dan logistik di Puskesmas Dander
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01
Yang Menerima

NIP 19880407 201704 2 004

Lunas dibayar tgl
NANA NIRLISA
NIP.19761105 200501 2 011
Setuju dibayar,

NIP. 19871024 201406 2 001
DINAS KESEHATAN

-

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan rumah neonatus yang belum paripu


Kode Rekening
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001

Pada tanggal :

NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN
MERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
. Raya Dander-Temayang No.08. Telp. 0353-887026
Nomor :
Lembar ke :
Kepala UPTD Puskesmas Dander

19880407 201704 2 004
Bidan Desa Mojoranu
Kunjungan rumah neonatus yang belum paripurna (KN lengkap)
Kendaraan Umum
Ponkesdes Mojoranu
06 April 2018
06 April 2018

APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2018
Bojonegoro
06 April 2018
Ponkesdes Mojoranu
06 April 2018
Mojoranu
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
Mojoranu
Ponkesdes Mojoranu
06 April 2018
Kepala Desa Mojoranu
LUKMAN HAKIM
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa tsb atas perintahnya

dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
nerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
i akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
DINAS KESEHATAN
No. : 094 / / 412.202.18/ 2018
DASAR : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Dina Ari Puspita, Amd Keb.
NIP : 19880407 201704 2 004
Pangkat/Gol : II c
Untuk : Kunjungan rumah neonatus yang belum paripurna (KN lengkap)
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
gan negara
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan dinas dlm daerah dalam rangka

Kunjungan rumah neonatus yang belum paripurna (KN lengkap)
di desa Mojoranu
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01
Yang Menerima

NIP 19880407 20170

Lunas dibayar tgl
PPTK Bendahara Pengeluaran Pemb

NIP. 19691202 199001 2 001 NIP.19761105 200501 2 011
8 Setuju dibayar,

NIP. 19871024 201406 2 001
NA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB BOJONEGORO
n rumah neonatus yang belum paripurna (KN lengkap)

19880407 201704 2 004
06 April 2018
NIP.19761105 200501 2 011

DINAS KESEHATAN

-

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan Rumah Ibu Nifas yang belum paripu


Kode Rekening
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001

Pada tanggal :

PUSKESMAS DANDER
NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN
BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BO
TAN DINAS KESEHATA
DANDER UPTD PUSKESMAS DA
elp. 0353-887026 Jl. Raya Dander-Temayang No.08. Tel
DANDER_BOJONEGORO
Nomor :
Lembar ke : SURAT PERINTAH TUG
ANAN DINAS No. : 094 / / 412.202.1
uskesmas Dander
DASAR : DPA APBD KABUPATEN BOJO
a, Amd Keb.
Kepada :
Nama : Dina Ari Puspita,
sa Mojoranu NIP : 19880407 20170
Pangkat/Gol : II c
Jabatan : Bidan Desa Mojo
mah Ibu Nifas yang belum paripurna Untuk : Kunjungan Rumah Ibu Nifas yan

mum
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanaka
joranu
2018
2018
USKESMAS DANDER
Bojonegoro
21 April 2018
Ponkesdes Mojoranu
dukan )
21 April 2018
Mojoranu
UPTD
MAS DANDER
NGESTI KUMALASARI
71024 201406 2 001
Mojoranu
Ponkesdes Mojoranu
21 April 2018
esa Mojoranu
HAKIM

PENGGUNA ANGGARAN
NGESTI KUMALASARI
71024 201406 2 001

awab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
paanya.
ATEN BOJONEGORO
SEHATAN KUINTANSI / BUKTI PEMBA
MAS DANDER
No.08. Telp. 0353-887026
NEGORO 62171 Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARA
TAH TUGAS Jumlah uang : Rp. 50.000,-
412.202.18/ 2018
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan dinas d

EN BOJONEGORO Tahun 2018 Rumah Ibu Nifas yang Be
Beban Anggaran
Kode Rekening
TAHKAN
ri Puspita, Amd Keb.
407 201704 2 004
Desa Mojoranu
Nifas yang belum paripurna

PPTK
laksanakan sebaik-baiknya S U L I YAT I

NIP. 19691202 199001 2 001
Pada Tanggal : 20 April 2018 Setuju dibayar,
KEPALA U P T D Kuasa Pengguna Anggara
PUSKESMAS DANDER
dr. DIAH NGESTI KUMALASARI dr. DIAH NGESTI KUMA

NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2
Belanja Perjalanan dinas dlm daerah dalam rangka Kunjungan

Rumah Ibu Nifas yang Belum Paripurna didesa Mojoranu
: 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01
Yang Menerima

NIP. 19880407 201704 2 004

Lunas dibayar tgl
NANA NIRLISA
NIP.19761105 200501 2 011

NIP. 19871024 201406 2 001
DINAS KESEHATAN

-

4 Maksud perjalanan dinas : Pemantauan Lansia risti di Desa Mojoranu


Kode Rekening
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001

Pada tanggal :

NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN
DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lembar ke :

140 332 702
Pemantauan Lansia risti di Desa Mojoranu
Kendaraan Umum
Ponkesdes Mojoranu
10 April 2018
10 April 2018

Bojonegoro
10 April 2018
Ponkesdes Mojoranu
10 April 2018
Desa Mojoranu
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
Desa Mojoranu
Ponkesdes Mojoranu
10 April 2018
LUKMAN HAKIM

KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
DINAS KESEHATAN
No. : 094 / / 412.202.18/ 2018
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Aditya Anggara, Amd Kep
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat Ponkesdes Mojoranu
Untuk : Pemantauan Lansia risti di Desa Mojoranu
Tanggal : 10 April 2018
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
n keuangan negara
ERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
a Dander-Temayang No.08. Telp. 0353-887026
No. : 094 / / 412.202.18/ 2018
MEMERINTAHKAN
Bojonegoro
09 April 2018
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001

Pemantauan Lansia risti di Desa Mojoranu
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01
Yang Menerima

NIP -

Lunas dibayar tgl
PPTK Bendahara Pengeluaran Pemba

NIP. 19691202 199001 2 001 NIP.19761105 200501 2 011
Setuju dibayar,

NIP. 19871024 201406 2 001
GUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB BOJONEGORO
10 April 2018
NIP.19761105 200501 2 011

DINAS KESEHATAN

-

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan Rumah kasus rawan di desa Mojor


Kode Rekening
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001

Pada tanggal :
(tempat kedudukan) dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dala

NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-per
RINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEM
DINAS KESEHATAN
ya Dander-Temayang No.08. Telp. 0353-887026 Jl. Ray
Nomor :
Lembar ke :
RAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

140 332 702
Kunjungan Rumah kasus rawan di desa Mojoranu
Kendaraan Umum
Ponkesdes Mojoranu
06 April 2018
06 April 2018

Bojonegoro
06 April 2018
Ponkesdes Mojoranu
06 April 2018
Desa Mojoranu
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
Desa Mojoranu
Ponkesdes Mojoranu
06 April 2018
LUKMAN HAKIM

KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
an SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
hara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
t kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
DINAS KESEHATAN
No. : 094 / / 412.202.18/ 2018
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Aditya Anggara, Amd Kep
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Untuk : Kunjungan Rumah kasus rawan di desa Mojoranu
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER
NIP. 19871024 201406 2 001

Kunjungan Rumah kasus rawan di desa Mojoranu
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01
Yang Menerima

NIP -

Lunas dibayar tgl
PPTK Bendahara Pengeluaran Pemba

NIP. 19691202 199001 2 001 NIP.19761105 200501 2 011
Setuju dibayar,

NIP. 19871024 201406 2 001
GUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB BOJONEGORO
06 April 2018
NIP.19761105 200501 2 011

DINAS KESEHATAN

-

4 Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Sikat Gigi Masal

b. Tempat Tujuan : SDN Mojoranu I, SDN Mojoranu II, MI As-Syifa

b. Tanggal berangkat : b. 29, 30, 31 Maret 2017
c. Tanggal Kembali : c. 29, 30, 31 Maret 2017
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
II Tiba di : SDN Mojoranu I Berangkat dari :

Pada Tanggal : 29 Maret 2017 Ke :
Pada tanggal :
Kepala SDN Mojoranu I Kepala SDN Mojoranu I
III Tiba di : SDN Mojoranu II Berangkat dari :

Pada tanggal :
Kepala SDN Mojoranu II Kepala SDN Mojoranu II
IV Tiba di : MI As-Syifa Berangkat dari :

Pada tanggal :
Kepala MI As-Syifa Kepala MI As-Syifa

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
0
VI Tiba kembali di : Ponkesdes Mojoranu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa tsb atas perintahnya
(tempat kedudukan) dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 29, 30, 31 Maret 2017 sesingkat-singkatnya.

PUSKESMAS DANDER
NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN
VIII PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan nega
OJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJ
AN DINAS KESEHATAN
DANDER UPTD PUSKESMAS DA
p. 0353-887026 Jl. Raya Dander-Temayang No.08. Telp. 0
Nomor :
Lembar ke : SURAT PERINTAH TUGA
NAN DINAS No. : 094 / / 412.43/ 20
skesmas Dander
Amd Kep
Kepada :
Nama : Aditya Anggara, Amd
onkesdes Mojoranu NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat Ponkesdes Mo
ehatan Gigi dan Sikat Gigi Masal Untuk : Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Sikat Gigi
Tempat : SDN Mojoranu I Tanggal
SDN Mojoranu II Tanggal

m
MI As-Syifa Tanggal
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-ba

oranu
, SDN Mojoranu II, MI As-Syifa
Maret 2017
Maret 2017
SKESMAS DANDER
bupaten Bojonegoro TA 2017
Bojonegoro
29 Maret 2017
Ponkesdes Mojoranu
ukan )
29, 30, 31 Maret 2017
SDN Mojoranu I, SDN Mojoranu II, MI As-Syifa
PTD
AS DANDER
NGESTI KUMALASARI
1024 201406 2 001
SDN Mojoranu I
Ponkesdes Mojoranu
29 Maret 2017
N Mojoranu I
SDN Mojoranu II
Ponkesdes Mojoranu
30 Maret 2017
N Mojoranu II
MI As-Syifa
Ponkesdes Mojoranu
31 Maret 2017
As-Syifa
0
Ponkesdes Mojoranu
30-Dec-99
gan keterangan bahwa tsb atas perintahnya

ntuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
ENGGUNA ANGGARAN
NGESTI KUMALASARI
1024 201406 2 001

anya.
N BOJONEGORO
ATAN KUINTANSI / BUKTI PEMBAYAR
S DANDER
Telp. 0353-887026
Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARAN DIN
TUGAS Jumlah uang : Rp. 25.000,-

43/ 2017
Terbilang : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan dinas dlm dae

EGORO Tahun 2017 Pada tanggal 02 Januari 2016
Beban Anggaran
Kode Rekening
KAN
a, Amd Kep
sdes Mojoranu
at Gigi Masal
PPTK
: 29 Maret 2017
: 30 Maret 2017
: 31 Maret 2017
S U L I YAT I
baik-baiknya NIP. 19691202 199001 2 001
Setuju dibayar,
Pada Tanggal : 29 Maret 2017
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER dr. DIAH NGESTI KUMALASAR
NIP. 19871024 201406 2 001

NIP. 19871024 201406 2 001
PEMBAYARAN
NGGARAN DINAS KESEHATAN KAB BOJONEGORO
a Ribu Rupiah
nan dinas dlm daerah dalam rangka Pendataan sasaran Terpadu didesa Mojoranu
2 Januari 2016
: 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01
Yang Menerima

NRPTT. -

Lunas dibayar tgl
NANA NIRLISA
NIP.19761105 200501 2 011
a Anggaran
TI KUMALASARI
201406 2 001
DINAS KESEHATAN

-

4 Maksud perjalanan dinas : Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi


Kode Rekening
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001

Pada tanggal :

NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN
DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lembar ke :

19880407 201704 2 004
Bidan Desa Mojoranu
Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi
Kendaraan Umum
Ponkesdes Mojoranu
04 Januari 2019
04 Januari 2019

Bojonegoro
04 Januari 2019
Ponkesdes Mojoranu
04 Januari 2019
Desa Mojoranu
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
Desa Mojoranu
Ponkesdes Mojoranu
04 Januari 2019
LUKMAN HAKIM

KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
DINAS KESEHATAN
No. : 094 / / 412.202.18/ 2019
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 19880407 201704 2 004
Pangkat/Gol : II c
Untuk : Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi
Pada Tanggal: 04 Januari 2019
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
an negara
AS KESEHATAN
USKESMAS DANDER
mayang No.08. Telp. 0353-887026
_BOJONEGORO 62171
T PERINTAH TUGAS
/ 412.202.18/ 2019
EMERINTAHKAN
04 Januari 2019

Pemantauan Ibu Nifas Resiko Tinggi
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01
Yang Menerima

NIP 19880407 201704 2 004

Lunas dibayar tgl
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu

NIP. 19691202 199001 2 001 NIP.19761105 200501 2 011
Setuju dibayar,

NIP. 19871024 201406 2 001
19880407 201704 2 004

DINAS KESEHATAN

-

4 Maksud perjalanan dinas : Posyandu Lansia di desa Mojoranu

b. Tempat Tujuan : Posyandu Srikandi 3, 1, 2
7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 2 ( dua ) hari

b. Tanggal berangkat : b. 06, 12, 15 Januari 2018
c. Tanggal Kembali : c. 06, 12, 15 Januari 2018
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
II Tiba di : Posyandu Srikandi 3 Berangkat dari :

Pada tanggal :
III Tiba di : Posyandu Srikandi 1 Berangkat dari :

Pada tanggal :
IV Tiba di : Posyandu Srikandi 2 Berangkat dari :

Pada Tanggal : 25-Jan-18 Ke :
Pada tanggal :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
0
Pada Tanggal : 06, 12, 15 Januari 2018 sesingkat-singkatnya.

PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN
EN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN
HATAN DINAS KESEH
AS DANDER UPTD PUSKESMAS
.08. Telp. 0353-887026 Jl. Raya Dander-Temayang No.08
DANDER_BOJONEGO
Nomor :
Lembar ke : SURAT PERINTAH
JALANAN DINAS No. : 094 / / 412.
UPTD Puskesmas Dander

DASAR : DPA APBD KABUPATEN BOJONE
Puspita, Amd Keb.

07 201704 2 004 MEMERINTAHK
Kepada :
- Nama : Dina Ari Puspita, Am
dan Desa Mojoranu NIP : 19880407 201704
Pangkat/Gol : II c
Jabatan : Bidan Desa Mojora
du Lansia di desa Mojoranu - Nama : Aditya Anggara, Am
NIP : -
Pangkat/Gol : -
an Umum
Jabatan : Perawat Ponkesde
Untuk : Posyandu Lansia di desa Mojoranu

des Mojoranu
du Srikandi 3, 1, 2 Pada Tanggal - Posyandu Srikandi 3
- Posyandu Srikandi 1
, 12, 15 Januari 2018 - Posyandu Srikandi 2

, 12, 15 Januari 2018
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan

PBD Kabupaten Bojonegoro TA 2017
Bojonegoro
06 Januari 2018
Ponkesdes Mojoranu
t kedudukan )
06, 12, 15 Januari 2018
Posyandu Srikandi 3, 1, 2
PALA U P T D
USKESMAS DANDER
DIAH NGESTI KUMALASARI

P. 19871024 201406 2 001
Posyandu Srikandi 3
Ponkesdes Mojoranu
06 Januari 2018
pala Desa Mojoranu
KMAN HAKIM
Posyandu Srikandi 1
Ponkesdes Mojoranu
20 Januari 2018
pala Desa Mojoranu
KMAN HAKIM
Posyandu Srikandi 2
Ponkesdes Mojoranu
25-Jan-18
pala Desa Mojoranu
KMAN HAKIM
0
Ponkesdes Mojoranu
30-Dec-99
ksa dengan keterangan bahwa tsb atas perintahnya

-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
UASA PENGGUNA ANGGARAN
DIAH NGESTI KUMALASARI

P. 19871024 201406 2 001
akukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

gung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
n kealpaanya.
AH KABUPATEN BOJONEGORO
INAS KESEHATAN KUINTANSI / BUK
PUSKESMAS DANDER
er-Temayang No.08. Telp. 0353-887026
DER_BOJONEGORO 62171 Sudah terima dari :
URAT PERINTAH TUGAS Jumlah uang :
094 / / 412.202.18/ 2018
Terbilang :
Untuk Pembayaran :
BUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018
MEMERINTAHKAN
19880407 201704 2 004
Bidan Desa Mojoranu

PPTK

S U L I YAT I
a di desa Mojoranu NIP. 19691202 199001 2 001
pada tanggal 06 Januari 2018
ntuk dilaksanakan sebaik-baiknya
Dikeluarkan di :Bojonegoro
Pada Tanggal :05 Januari 2018
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
Rp. 25.000,-
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01
Yang Menerima

NRPTT. 19880407 201704 2 004

Lunas dibayar tgl
NANA NIRLISA
NIP.19761105 200501 2 011
Setuju dibayar,

NIP. 19871024 201406 2 001
DINAS KESEHATAN

-

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan Rumah Neonatus Belum Paripur

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 ( Satu ) hari

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001

Pada tanggal :

PUSKESMAS DANDER
NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN
VIII PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat ya
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJO
TAN DINAS KESEHATAN
DANDER UPTD PUSKESMAS DAN
Telp. 0353-887026 Jl. Raya Dander-Temayang No.08. Telp.
Nomor :
ANAN DINAS No. : 094 / / 412.202.18/
Puskesmas Dander
pita, Amd Keb.

Kepada :
Pangkat/Gol : II c
umah Neonatus Belum Paripurna Untuk : Kunjungan Rumah Neonatus Belum Pa
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan seba

mum
Mojoranu
u ) hari
uari 2018
uari 2018
PUSKESMAS DANDER
Bojonegoro
10 Januari 2018
Ponkesdes Mojoranu
udukan )
10 Januari 2018
Desa Mojoranu
AUPTD
SMAS DANDER
H NGESTI KUMALASARI
9871024 201406 2 001
Desa Mojoranu
Ponkesdes Mojoranu
10 Januari 2018
Desa Mojoranu
N HAKIM

PENGGUNA ANGGARAN
H NGESTI KUMALASARI
9871024 201406 2 001
n perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

g jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
lpaanya.
ATEN BOJONEGORO
SEHATAN KUINTANSI / BUKTI PEMBAY
SMAS DANDER
No.08. Telp. 0353-887026
NEGORO 62171 Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARAN
NTAH TUGAS Jumlah uang : Rp. 25.000,-
/ 412.202.18/ 2018
Terbilang : Dua Puluh Lima Ribu Rupia
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan dinas dlm

BOJONEGORO Tahun 2018 Pada tanggal 02 Januari 201
Beban Anggaran
Kode Rekening
TAHKAN
uspita, Amd Keb.
201704 2 004
a Mojoranu
tus Belum Paripurna

PPTK
sanakan sebaik-baiknya
Dikeluarkan di : Bojonegoro S U L I YAT I

Pada Tanggal : 09 Januari 2018 NIP. 19691202 199001 2 001
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER
Setuju dibayar,

NIP. 19871024 201406 2 001
dr. DIAH NGESTI KUMALA

NIP. 19871024 201406 2 00
NTANSI / BUKTI PEMBAYARAN
: 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01
Yang Menerima

NRPTT. 19880407 201704 2 004

Lunas dibayar tgl
NANA NIRLISA
NIP.19761105 200501 2 011

NIP. 19871024 201406 2 001
DINAS KESEHATAN
2 Nama Pegawai Yang di perintah / : ADITYA ANGGARA, Amd. Kep.
Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : -

-


b. Tempat Tujuan : Posyandu Srikandi 1

Kode Rekening
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001

Pada tanggal :

NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN
DINAS KESEHATAN

-




Kode Rekening
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lembar ke :
ADITYA ANGGARA, Amd. Kep.
Posyandu Lansia di desa Mojoranu
Kendaraan Umum
Ponkesdes Mojoranu
Posyandu Srikandi 1
20 April 2018
20 April 2018
Bojonegoro
20 April 2018
Ponkesdes Mojoranu
20 April 2018
Posyandu Srikandi 1
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
Posyandu Srikandi 1
Ponkesdes Mojoranu
20 April 2018
LUKMAN HAKIM

KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
DINAS KESEHATAN
Raya Dander-Temayang No.08. Telp. 0353-887026
Nomor :
Lembar ke :

19880407 201704 2 004
Bidan Desa Mojoranu

Kendaraan Umum
Ponkesdes Mojoranu
Posyandu Srikandi 1
20 April 2018
20 April 2018

Bojonegoro
20 April 2018
DINAS KESEHATAN
No. : 094 / / 412.202.18/ 2018
MEMERINTAHKAN
Kepada :
- Nama : ADITYA ANGGARA, Amd. Kep.
NIP : -
Pangkat/Gol : -
NIP : 19880407 201704 2 004
Pangkat/Gol : II c
Pada Tanggal - Posyandu Srikandi 1 pada tanggal 20 April 2018
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
an keuangan negara
DINAS KESEHATAN
No. : 094 / / 412.202.18/ 2018
MEMERINTAHKAN
20 April 2018
Bojonegoro
19 April 2018
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001

Jumlah Uang : Rp 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah )
Posyandu Lansia Srikandi 1 di desa Mojoranu
Beban Anggaran : APBD Kabupaten Bojonegoro Tahun 2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01
Jumlah Jumlah Jumlah

NO NAMA NIP / NRPTT GOL JABATAN
Uang/hari hari Diterima
Perawat
Aditya A,
1 - - Ponkesdes Rp50,000 1 Rp50,000
Amd. Kep.
Mojoranu
Dina A, Bidan Desa
2 19880407 201704 2 004 II c Rp50,000 1 Rp50,000
Amd. Keb. Mojoranu
JUMLAH Rp100,000
Bojonegoro,20 April 2018

Lunas dibayar tgl

NIP. 19691202 199001 2 001 NIP.19761105 200501 2 011
Setuju dibayar,

NIP. 19871024 201406 2 001
Tanda Tangan
1.
2.

DINAS KESEHATAN
2 Nama Pegawai Yang di perintah / : ADITYA ANGGARA, Amd. Kep.

-



Kode Rekening
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001

Pada tanggal :

NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN
DINAS KESEHATAN

-



Kode Rekening
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lembar ke :
ADITYA ANGGARA, Amd. Kep.
Kendaraan Umum
Ponkesdes Mojoranu
Posyandu Srikandi 2
26 April 2018
26 April 2018
Bojonegoro
26 April 2018
Ponkesdes Mojoranu
26 April 2018
Posyandu Srikandi 2
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
Posyandu Srikandi 2
Ponkesdes Mojoranu
26 April 2018
LUKMAN HAKIM

KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
DINAS KESEHATAN
Raya Dander-Temayang No.08. Telp. 0353-887026
Nomor :
Lembar ke :

19880407 201704 2 004
Bidan Desa Mojoranu
Kendaraan Umum
Ponkesdes Mojoranu
Posyandu Srikandi 2
26 April 2018
26 April 2018

Bojonegoro
26 April 2018
DINAS KESEHATAN
No. : 094 / / 412.202.18/ 2018
MEMERINTAHKAN
Kepada :
- Nama : ADITYA ANGGARA, Amd. Kep.
NIP : -
Pangkat/Gol : -
NIP : 19880407 201704 2 004
Pangkat/Gol : II c
Pada Tanggal - Posyandu Srikandi 2 pada tanggal 26 April 2018
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
an keuangan negara
DINAS KESEHATAN
No. : 094 / / 412.202.18/ 2018
MEMERINTAHKAN
26 April 2018
Bojonegoro
25 April 2018
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001

Posyandu Lansia Srikandi 2 di desa Mojoranu
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01

Perawat
Aditya A,
1 - - Ponkesdes Rp50,000 1 Rp50,000
Amd. Kep.
Mojoranu
Dina A, Bidan Desa
2 19880407 201704 2 004 II c Rp50,000 1 Rp50,000
Amd. Keb. Mojoranu
JUMLAH Rp100,000

Lunas dibayar tgl

NIP. 19691202 199001 2 001 NIP.19761105 200501 2 011
Setuju dibayar,

NIP. 19871024 201406 2 001
Tanda Tangan
1.
2.

DINAS KESEHATAN

-

4 Maksud perjalanan dinas : Posyandu Balita di desa Mojoranu

b. Tempat Tujuan : Posyandu Lyli 2

Kode Rekening
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
II Tiba di : Posyandu Lyli 2 Berangkat dari :

Pada tanggal :

NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN
DINAS KESEHATAN
2 Nama Pegawai Yang di perintah / : Aditya Anggara, Amd. Keb

-



b. Tempat Tujuan : Posyandu Lyli 2

Kode Rekening
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
DINAS KESEHATAN
aya Dander-Temayang No.08. Telp. 0353-887026
Nomor :
Lembar ke :
19880407 201704 2 004
Bidan Desa Mojoranu
Posyandu Balita di desa Mojoranu
Kendaraan Umum
Ponkesdes Mojoranu
13 April 2018
13 April 2018
Bojonegoro
13 April 2018
Ponkesdes Mojoranu
13 April 2018
Posyandu Lyli 2
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
Posyandu Lyli 2
Ponkesdes Mojoranu
13 April 2018
LUKMAN HAKIM

KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
erbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
endahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
DINAS KESEHATAN
aya Dander-Temayang No.08. Telp. 0353-887026
Nomor :
Lembar ke :
Aditya Anggara, Amd. Keb

-
Posyandu Balita di desa Mojoranu
Kendaraan Umum
Kendaraan Umum
Ponkesdes Mojoranu
13 April 2018
13 April 2018

Bojonegoro
13 April 2018
DINAS KESEHATAN
No. : 094 / / 412.202.18/ 2018
MEMERINTAHKAN
Kepada :
- Nama : Dina Ari Puspita, Amd Keb.
NIP : 19880407 201704 2 004
Pangkat/Gol : II c
- Nama : Aditya Anggara, Amd Kep
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Untuk : Posyandu Balita di desa Mojoranu
Pada Tanggal - Posyandu Lyli 2 pada tanggal 13 April 2018

KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
gan negara
AS KESEHATAN
USKESMAS DANDER
emayang No.08. Telp. 0353-887026
R_BOJONEGORO 62171
AT PERINTAH TUGAS
/ / 412.202.18/ 2018
MEMERINTAHKAN
12 April 2018


Posyandu balita Lily 2 di desa Mojoranu
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01

Dina A, Amd. Bidan Desa

1 19880407 201704 2 004 II c Rp50,000 1 Rp50,000
Keb. Mojoranu
Perawat
Aditya A,
2 - Ponkesdes Rp50,000 1 Rp50,000
Amd. Kep.
Mojoranu
JUMLAH Rp100,000

Lunas dibayar tgl

NIP. 19691202 199001 2 001 NIP.19761105 200501 2 011
Setuju dibayar,

NIP. 19871024 201406 2 001
SI / BUKTI PEMBAYARAN
ARAN DINAS KESEHATAN KAB BOJONEGORO
Tanda Tangan
1.
2.

DINAS KESEHATAN

-


b. Tempat Tujuan : Posyandu Lily 3

Kode Rekening
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001
II Tiba di : Posyandu Lily 3 Berangkat dari :

Pada tanggal :

NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN

DINAS KESEHATAN

2 Nama Pegawai Yang di perintah / : Aditya Anggara, Amd. Keb

-


b. Tempat Tujuan : Posyandu Lily 3

Kode Rekening
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
N DINAS KESEHATAN
p. 0353-887026 Jl. Raya Dander-Temayang No.08. Telp. 0
Nomor :
AN DINAS No. : 094 / / 412.202.18/ 2
D Puskesmas Dander
DASAR : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO
MEMERINTAHKAN
ta, Amd Keb. Kepada :

1704 2 004 - Nama : Dina Ari Puspita, Amd Ke
NIP : 19880407 201704 2 004
esa Mojoranu Pangkat/Gol : II c
- Nama : Aditya Anggara, Amd Kep
ita di desa Mojoranu NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat Ponkesdes Mojo

mum
Untuk : Posyandu Balita di desa Mojoranu
Pada Tanggal - Posyandu Lily 3 pada tanggal

ojoranu
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-ba
2018
2018
USKESMAS DANDER
Bojonegoro
16 April 2018
Ponkesdes Mojoranu
dukan )
16 April 2018
Posyandu Lily 3
UPTD
SMAS DANDER
H NGESTI KUMALASARI
871024 201406 2 001
Posyandu Lily 3
Ponkesdes Mojoranu
16 April 2018
Desa Mojoranu
N HAKIM
engan keterangan bahwa tsb atas perintahnya

UPTD
SMAS DANDER
H NGESTI KUMALASARI
871024 201406 2 001
jalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

ab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
JONEGORO
N
ANDER
p. 0353-887026
Nomor :
Lembar ke :
AN DINAS
D Puskesmas Dander
a, Amd. Keb
Ponkesdes Mojoranu
ita di desa Mojoranu
mum
ojoranu
2018
2018
USKESMAS DANDER
Bojonegoro
16 April 2018
PATEN BOJONEGORO
SEHATAN KUINTANSI / BUKT
SMAS DANDER
g No.08. Telp. 0353-887026
ONEGORO 62171 Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARAN DINAS
puskesmasdander@gmail.com Jumlah Uang : Rp 100.000,- (Seratus Ribu Rup
NTAH TUGAS Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan dinas dlm dae
/ 412.202.18/ 2018 Posyandu balita Lily 3 di desa Mo
Beban Anggaran : APBD Kabupaten Bojonegoro Tahu
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01
BOJONEGORO Tahun 2018
NO NAMA NIP / NRPTT GOL
Dina A, Amd.
NTAHKAN 1
Keb.
19880407 201704 2 004 II c
Aditya A,
2 -
Amd. Kep.
uspita, Amd Keb.
JUMLAH
201704 2 004
sa Mojoranu
PPTK
ggara, Amd Kep
SULIYAT I
NIP. 19691202 199001 2 001
Ponkesdes Mojoranu
Setuju dibayar,
16 April 2018 Kuasa Pengguna
akan sebaik-baiknya
dr. DIAH NGESTI

NIP. 19871024 2
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001

(Seratus Ribu Rupiah )
Posyandu balita Lily 3 di desa Mojoranu
16 April 2018
APBD Kabupaten Bojonegoro Tahun 2018
1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01

JABATAN Tanda Tangan
Bidan Desa
Rp50,000 1 Rp50,000 1.
Mojoranu
Perawat
Ponkesdes Rp50,000 1 Rp50,000 2.
Mojoranu
JUMLAH Rp100,000
Bojonegoro16 April 2018

Lunas dibayar tgl
NANA NIRLISA
NIP.19761105 200501 2 011
Setuju dibayar,

NIP. 19871024 201406 2 001
DINAS KESEHATAN

-

4 Maksud perjalanan dinas : Penemuan Epidemiologi kasus DBD


b. Tanggal berangkat : b. 26 Maret 2018
c. Tanggal Kembali : c. 26 Maret 2018
Kode Rekening
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA U P
PUSKESMA
dr. DIAH N
NIP. 19871
I Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER

NIP. 19871024 201406 2 001

Pada tanggal :
(tempat kedudukan) dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dala
Pada Tanggal : 26 Maret 2018 sesingkat-singkatnya.
NIP. 19871024 201406 2 001 NIP. 19871024 201406 2 001
VII CATATAN LAIN
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-per
OJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN
AN DINAS KESEHA
DANDER UPTD PUSKESMAS
p. 0353-887026 Jl. Raya Dander-Temayang No.08
DANDER_BOJONEGO
Nomor :
Lembar ke : SURAT PERINTAH
NAN DINAS No. : 094 / / 412.2
uskesmas Dander
DASAR : DPA APBD KABUPATEN BOJON
, Amd Kep
140 332 702 MEMERINTAHK
Kepada :
Nama : Aditya Anggara,
Ponkesdes Mojoranu NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat Ponkes
demiologi kasus DBD Untuk : Penemuan Epidemiologi kasus D

um
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan se
oranu
2018
2018
SKESMAS DANDER
Bojonegoro
26 Maret 2018
Ponkesdes Mojoranu
ukan )
26 Maret 2018
Desa Mojoranu
UPTD
MAS DANDER
NGESTI KUMALASARI
71024 201406 2 001
Desa Mojoranu
Ponkesdes Mojoranu
26 Maret 2018
esa Mojoranu
HAKIM

UPTD
MAS DANDER
NGESTI KUMALASARI
71024 201406 2 001
rjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

anya.
AS KESEHATAN KUINTANSI / BUK
USKESMAS DANDER
emayang No.08. Telp. 0353-887026
R_BOJONEGORO 62171 Sudah terima dari :
AT PERINTAH TUGAS Jumlah uang :
/ 412.202.18/ 2018
Terbilang :
Untuk Pembayaran :
PATEN BOJONEGORO Tahun 2017
MEMERINTAHKAN
ditya Anggara, Amd Kep
erawat Ponkesdes Mojoranu
miologi kasus DBD

PPTK
ilaksanakan sebaik-baiknya SULIYAT I

NIP. 19691202 199001 2 001
KEPALA U P T D
PUSKESMAS DANDER
NIP. 19871024 201406 2 001
Rp. 50.000,-

Penemuan Epidemiologi Kasus DBD di desa Mojoranu
Pada tanggal 26 Maret 2018
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.26.5.2.2.15.01
Yang Menerima

NIP -
Bojonegoro, 26 Maret 2018

Lunas dibayar tgl
NANA NIRLISA
NIP.19761105 200501 2 011
Setuju dibayar,

NIP. 19871024 201406 2 001

Mojoranu April 18

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mojoranu April 18

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Dander

2 Nama Pegawai Yang di perintah / : Dina Ari Puspita, Amd Keb.

3 a. Pangkat dan golongan ruang : a. II c

4 Maksud perjalanan dinas : Pemantauan ibu hamil resiko tinggi di desa M

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : Ponkesdes Mojoranu

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 ( satu ) hari

dr. DIAH NGESTI KUMALASARI

II Tiba di : Mojoranu Berangkat dari :

LUKMAN HAKIM LUKMAN HAKIM

pita, Amd Keb.

Desa Mojoranu NIP : 19880407 201704 2 004

Jabatan : Bidan Desa Mojoranu

Pada Tanggal : 23 April 2018

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik

dengan keterangan bahwa tsb atas perintahnya

erjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2018

Dina Ari Puspita, Amd Keb.

19880407 201704 2 004

Bidan Desa Mojoranu

Pemantauan ibu hamil resiko tinggi di desa Mojoranu

t tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya

dr. DIAH NGESTI KUMALASARI

Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB BOJONEGORO

Jumlah uang : Rp. 50.000,-

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

Dina Ari Puspita, Amd Keb.

Bojonegoro, 23 April 2018

SULIYAT I NANA NIRLISA

dr. DIAH NGESTI KUMALASARI

Dina Ari Puspita, Amd Keb.

Bendahara Pengeluaran Pembantu

NIP.19761105 200501 2 011

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Dander

2 Nama Pegawai Yang di perintah / : Dina Ari Puspita, Amd Keb.

3 a. Pangkat dan golongan ruang : a. II c

4 Maksud perjalanan dinas : Kunjungan rumah ibu nifas belum paripurna

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : Ponkesdes Mojoranu

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 ( satu ) hari

dr. DIAH NGESTI KUMALASARI

II Tiba di : Mojoranu Berangkat dari :

LUKMAN HAKIM LUKMAN HAKIM

pita, Amd Keb.

Desa Mojoranu NIP : 19880407 201704 2 004

Jabatan : Bidan Desa Mojoranu

Pada Tanggal : 21 April 2018

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik

dengan keterangan bahwa tsb atas perintahnya

erjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan dinas d

uspita, Amd Keb.

Dikeluarkan di : Bojonegoro SULIYAT I

dr. DIAH NGESTI KUMALASARI

dr. DIAH NGESTI KUMALA

PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB BOJONEGORO

Lima Puluh Ribu Rupiah

Belanja Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka