PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAYAMAN
Jalan Raya Gayaman Nomor 07 Kec.Mojoanyar
Kab.Mojokerto Prop.JawanTimur Kode Pos 61364
Telp. 0321-394041
Website: http://puskesmas-gayaman.mojokertokab.go.id
Email : puskesmasgayaman@gmail.com

Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Kode No :
(SPPD) Nomor :

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Gayaman

2. Nama pegawai yang diperintahkan Nuke Dyah Aris P

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Pengatur Tk.I, II/D

PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Pelaksana Gizi PKM Gayaman

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Pendampingan Ibu
Hamil KEK / Ibu Menyusui

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Gayaman
b. Tempat tujuan Desa Kwatu
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1(satu) hari
b. Tanggal berangkat 5 Juni 2023
c. Tanggal harus kembali 5 Juni 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. DPA Dinkes Kab.Mojokerto Th.Anggaran 2023
N0.1.02. .02.2.02.15

10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 3 Juni 2023

KEPALA PUSKESMAS GAYAMAN

KABUPATEN MOJOKERTO

dr. SANDRA EKA ARDHIANY

Pembina, IV/A
NIP 19781029 200901 2 002
 SPPD No. :
Berangkat dari UPT PKM Gayaman
( Tempat Kedudukan ) :
Pada Tanggal : 5 Juni 2023
Ke : Desa Kwatu
pejabat pelaksana teknis kegiatan

NINIK MUNAWATI, STr.Keb, Mkes

NIP. 19710620 1993 2 003

II. Tiba di : Desa Kwatu Berangkat dari : Desa Kwatu

Pada Tanggal : 5 Juni 2023 Ke : UPT PKM Gayaman
Kepala : Pada Tanggal : 5 Juni 2023
Kepala :

__
____________________
______________________ NIP.
NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

________________________ ______________________
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

________________________ ______________________
NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : UPT PKM Gayaman

Pada tanggal : 5 Juni 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT PKM GAYAMAN

KABUPATEN MOJOKERTO

dr. SANDRA EKA ARDHIANY

Pembina, IV/A
NIP 19781029 200901 2 002
VI. Catatan Lain-lain
VII.
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat Yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaan.