PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANGGONA
Jalan Mokowu No. 09 Kel. Sanggona Kec. Uluiwoi, Kode Pos 93574
Email : puskesmassanggonaa@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 445/ /PKM-SGN/ /2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan Kepala UPTD Puskesmas Sanggona

perintah
2. Nama pegawai yang diperintahkan
3. a. Pangkat Golongan Menurut PP No. 15.
1985 a.
b. Jabatan b.
c. Gaji Pokok c. Rp.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan d.
4. Maksud perjalanan Dinas
5. Alat Angkut yang digunakan
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Sanggona
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Timur
a. Instansi
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Sanggona
Pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Sanggona

I Berangkat Dari : Puskesmas Sanggona

(tempat Kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

Kepala UPTD Puskesmas Sanggona

 Muh.Said, SKM. M.KM
NIP. 19781229 200012 1 002
II Tiba di : Berangkat Dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

________________________ _____________________

Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

________________________ _____________________

Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

________________________ _____________________

III Tiba di : di Puskesmas Sanggona Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan di atas benar dilakukan atas perintahnya
Pada tanggal : dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pejabat yang memberi perintah waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Sanggona

Muh.Said, SKM. M.KM

NIP. 19781229 200012 1 002
IV Catatan lain :
V Perhatian :

Muh. Siad, SKM, M.KM

NIP. 19781229 200012 1 002

Pejabat berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaan
(angka 8) lampiran surat keputusan Menteri keuangan tanggal 30 April 1974 No.B-296/-MK/I/1974.