PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

UPTD PUSKESMAS UJONG FATIHAH

KECAMATAN KUALA
Jln. Nasonal Meulaboh Jeuram Gampong Blang Muko, Kode Pos 23661

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

KODE NOMOR : 090
NOMOR : 445 / / 2016

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Ujong Fatihah Kecamatan
Kuala Kabupaten Nagan Raya
2. Nama Pegawai Yang diperintah : LISMAYANI
: NIP : 19730325 199302 2 002
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 : Penata Tk. I III/d
b. Jabatan : Bendahara JKN Puskesmas
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Konsiultasi dan koordinasi data PBI dan Non PBI
Bulan Februari 2016
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan :
6 . a. Tempat Berangkat : Blang Muko - Nagan Raya
b. Tempat Tujuan : Meulaboh
7 . a. Lamanya Perjalanan : 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat : 2 Maret 2016
c. Tanggal Harus Kembali : 2 Maret 2016
8 . Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga/Ket
1 . ………………… ………… ……………………………
2 . ………………… ………… ……………………………
3 . ………………… ………… ……………………………
4 . ………………… ………… ……………………………
9 . Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Ujong Fatihah
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.08.25.33 ( Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional )
10 . Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di Blang Muko

Pada Tanggal 2 Maret 2016

Kepala UPTD Puskesmas Ujong Fatihah

Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

Hj. CUT NIH

NIP : 19650810 198603 2 004
 BERANGKAT DARI : Blang Muko ( Nagan Raya )
(Tempat Kedudukan)
PADA TANGGAL 2 Maret 2016
KE Meulaboh

Pengelola JKN Puskesmas Ujong fatihah

Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

LISMAYANI
NIP : 19730325 199302 2 002

II . Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

Nip. ……………………………… Nip. ………………………………

III . Tiba di : Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nip. ……………………………… Nip. ………………………………

IV. Tiba di : Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
V. Tiba Kembali : Blang Muko ( Nagan Raya ) Telah diperiksa dengan keterangan perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal 2 Maret 2016
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Ujong Fatihah

Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

Hj. CUT NIH

NIP : 19650810 198603 2 004
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII . PERHATIAN :
Selambat – lambatnya 1 (satu) Minggu setelah perjalan Dinas berakhir SPPD harus sudah diserahkan kepada
Bendaharawan yang bersangkutan, dengan catatan apabila ketentuan tersebut diatas tidak dipenuhi, maka
semua biaya yang telah diberikan akan ditarik kembali dengan memperhitungkan dari gaji yang bersangkutan
sesuai dengan peraturan.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal / berangkat serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Daerah apabila Daerah menderita rugi akan kesalahan, kealpaan dan kelalaian (Pasal 18 Surat
Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Aceh Nomor : 493 / 1974 tanggal 24 Oktober 1974 )
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

GOLONGAN III
NO URAIAN Jumlah Keterangan
1 Uang Harian Perjalanan Dinas
Selama 1 (Satu ) Hari kerja @ Rp. 225,000 Rp. 225,000
a. Penginapan dan Makanan Rp. -
b. Angkutan setempat Rp. 150,000
c. Uang Saku Rp. 75,000

2 Ongkos Pesawat ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

3 Ongkos Bus Umum ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

4 Mobil Dinas dari Kuala - Banda Aceh ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

5 Biaya BBM Rp. - Rp. -

a. Liter Premium Rp. -
b. Liter Solar Rp. -
c. Liter Oil/Pelumas Rp. -
d. Biaya Service Kendaraan Rp. -

6 Bantuan Rp. -

JUMLAH Rp. 225,000

Blang Muko, 2 Maret 2016

Telah diterima uang sebanyak Telah diterima uang sebanyak
Rp. 225,000 Rp. 225,000
( Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ) ( Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Bendahara JKN Yang Menerima

LISMAYANI LISMAYANI
NIP : 19730325 199302 2 002 NIP : 19730325 199302 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
UPTD PUSKESMAS BEUTONG
KECAMATAN BEUTONG BABUSSALAM
Jl. Ulee Jalan - Bumi Sari Desa Lhok Seumot Km. 0,5 Kode Pos 23672

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

KODE NOMOR : 090
NOMOR : 445 / / 2016

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Beutong Kecamatan Beutong
Babussalam Kabupaten Nagan Raya
2. Nama Pegawai Yang diperintah : CUT MAIRAN, A.Md Kep
: NIP : 19851018 201003 2 002
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 : Penata Muda Tk. I / IIIa
b. Jabatan : Petugas P-Care

c. Gaji Pokok :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti Bimbingan Tekhnis Pengelolaan Dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Pasca Terbitnya
PERMENKES 21/2016
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan :
6. a. Tempat Berangkat : Beutong - Nagan Raya - Aceh
b. Tempat Tujuan : Hotel Ibis Bandung Pasteur, Jl. Doktor Djunjunan
No. 22 Kota Bandung
7. a. Lamanya Perjalanan : 4 ( Empat ) Hari
b. Tanggal Berangkat : 13 Desember 2016
c. Tanggal Harus Kembali : 16 Desember 2016
8 . Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga/Ket
1 . ………………… ………… ……………………………
2 . ………………… ………… ……………………………
3 . ………………… ………… ……………………………
4 . ………………… ………… ……………………………
9 . Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Beutong
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.08.25…... ( Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional )
10 . Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di Beutong
Pada Tanggal 13 Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Beutong

Kec. Beutong Babussalam Kab. Nagan Raya

Hj. NURLIMPAH
NIP : 19650304 198511 2 003
 BERANGKAT DARI : Beutong ( Nagan Raya )
(Tempat Kedudukan)
PADA TANGGAL 13 Desember 2016
KE
Hotel Ibis Bandung Pasteur,
Jl. Doktor Djunjunan No. 22
Kota Bandung

Kepala UPTD Puskesmas Beutong

Kec. Beutong Babussalam Kab. Nagan Raya

Hj. NURLIMPAH
NIP : 19650304 198511 2 003
II . Tiba di : Bandung Berangkat dari : Bandung
Pada Tanggal : 13 Desember 2016 Ke : Nagan Raya - Aceh
Jabatan : Pada Tanggal : 16 Desember 2016
Jabatan :

Nip. ……………………………… Nip. ………………………………

III . Tiba di : Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nip. ……………………………… Nip. ………………………………

IV. Tiba di : Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
V. Tiba Kembali : Nagan Raya - Aceh Telah diperiksa dengan keterangan perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal 16 Desember 2016
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Beutong

Kec. Beutong Babussalam Kab. Nagan Raya

Hj. NURLIMPAH
NIP : 19650304 198511 2 003
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII . PERHATIAN :
Selambat – lambatnya 1 (satu) Minggu setelah perjalan Dinas berakhir SPPD harus sudah diserahkan kepada
Bendaharawan yang bersangkutan, dengan catatan apabila ketentuan tersebut diatas tidak dipenuhi, maka
semua biaya yang telah diberikan akan ditarik kembali dengan memperhitungkan dari gaji yang bersangkutan
sesuai dengan peraturan.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang

mengesahkan tanggal / berangkat serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan

keuangan Daerah apabila Daerah menderita rugi akan kesalahan, kealpaan dan kelalaian (Pasal 18 Surat

Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Aceh Nomor : 493 / 1974 tanggal 24 Oktober 1974 )
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

GOLONGAN III
NO URAIAN Jumlah Keterangan
1 Uang Harian Perjalanan Dinas
Selama 4 (Satu ) Hari kerja @ Rp. 225,000 Rp. 900,000
a. Penginapan dan Makanan Rp. -
b. Angkutan setempat Rp. 150,000
c. Uang Saku Rp. 75,000

2 Ongkos Pesawat ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

3 Ongkos Bus Umum ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

4 Mobil Dinas dari Kuala - Banda Aceh ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

5 Biaya BBM Rp. - Rp. -

a. Liter Premium Rp. -
b. Liter Solar Rp. -
c. Liter Oil/Pelumas Rp. -
d. Biaya Service Kendaraan Rp. -

6 Bantuan Rp. -

JUMLAH Rp. 900,000

Beutong 16 Desember 2016

Telah diterima uang sebanyak Telah diterima uang sebanyak
Rp. 900,000 Rp. 900,000
( Sembilan Ratus Ribu Rupiah ) ( Sembilan Ratus Ribu Rupiah )

Bendahara JKN Yang Menerima

AIDA YUDDIN, SKM CUT MAIRAN, A.Md Kep

NIP : NIP : 19851018 201003 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
UPTD PUSKESMAS BEUTONG
KECAMATAN BEUTONG BABUSSALAM
Jl. Ulee Jalan - Bumi Sari Desa Lhok Seumot Km. 0,5 Kode Pos 23672

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

KODE NOMOR : 090
NOMOR : 445/ /2015

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Beutong Kecamatan Beutong
Babussalam Kabupaten Nagan Raya
2. Nama Pegawai Yang diperintah : MONICA SUSANTI ANSKAR
:
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 :
b. Jabatan : Pembantu Bendahara JKN
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti Bimbingan Tekhnis Pengelolaan Dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Pasca Terbitnya
PERMENKES 21/2016
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan :
6. a. Tempat Berangkat : Beutong - Nagan Raya - Aceh
Tempat Tujuan :
Hotel Ibis Bandung Pasteur, Jl. Doktor Djunjunan
b. No. 22 Kota Bandung
7. a. Lamanya Perjalanan : 4 ( Empat ) Hari
b. Tanggal Berangkat : 13 Desember 2016
c. Tanggal Harus Kembali : 16 Desember 2016
8 . Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga/Ket
1 . ………………… ………… ……………………………
2 . ………………… ………… ……………………………
3 . ………………… ………… ……………………………
4 . ………………… ………… ……………………………
9 . Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Beutong
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.08.25…... ( Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional )
10 . Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di Beutong
Pada Tanggal 13 Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Beutong

Kec. Beutong Babussalam Kab. Nagan Raya

Hj. NURLIMPAH
NIP : 19650304 198511 2 003
 BERANGKAT DARI : Blang Muko ( Nagan Raya )
(Tempat Kedudukan)
PADA TANGGAL 13 Desember 2016
KE Hotel Ibis Bandung Pasteur, Jl. Doktor Dju

Pengelola JKN Puskesmas Ujong fatihah

Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

MONICA SUSANTI ANSKAR

0

II . Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

Nip. ……………………………… Nip. ………………………………

III . Tiba di : Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nip. ……………………………… Nip. ………………………………

IV. Tiba di : Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
V. Tiba Kembali : SUKA MAKMUE Telah diperiksa dengan keterangan perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal 13 Desember 2016
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Ujong Fatihah

Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

Hj. CUT NIH

NIP : 19650810 198603 2 004
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII . PERHATIAN :
Selambat – lambatnya 1 (satu) Minggu setelah perjalan Dinas berakhir SPPD harus sudah diserahkan kepada
Bendaharawan yang bersangkutan, dengan catatan apabila ketentuan tersebut diatas tidak dipenuhi, maka
semua biaya yang telah diberikan akan ditarik kembali dengan memperhitungkan dari gaji yang bersangkutan
sesuai dengan peraturan.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal / berangkat serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Daerah apabila Daerah menderita rugi akan kesalahan, kealpaan dan kelalaian (Pasal 18 Surat
Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Aceh Nomor : 493 / 1974 tanggal 24 Oktober 1974 )

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

GOLONGAN III
NO URAIAN Jumlah Keterangan
1 Uang Harian Perjalanan Dinas
Selama 1 (Satu ) Hari kerja @ Rp. 175,000 Rp. 175,000
a. Penginapan dan Makanan Rp. -
b. Angkutan setempat Rp. 100,000
c. Uang Saku Rp. 75,000

2 Ongkos Pesawat ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

3 Ongkos Bus Umum ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

4 Mobil Dinas dari Kuala - Banda Aceh ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

5 Biaya BBM Rp. - Rp. -

a. Liter Premium Rp. -
b. Liter Solar Rp. -
c. Liter Oil/Pelumas Rp. -
d. Biaya Service Kendaraan Rp. -

6 Bantuan Rp. -

JUMLAH Rp. 175,000

Blang Muko, 13 Desember 2016

Telah diterima uang sebanyak Telah diterima uang sebanyak
Rp. 175,000 Rp. 175,000
( Seratus tujuh puluh lima ribu rupiah ) ( Seratus tujuh puluh lima ribu rupiah )

Bendahara JKN Yang Menerima

LISMAYANI MONICA SUSANTI ANSKAR

NIP : 19730325 199302 2 002 0
Pasteur, Jl. Doktor Djunjunan No. 22 Kota Bandung
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
UPTD PUSKESMAS BEUTONG
KECAMATAN BEUTONG BABUSSALAM
Jl. Ulee Jalan - Bumi Sari Desa Lhok Seumot Km. 0,5 Kode Pos 23672

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / PKM-UF/ XII / 2016

Kepala UPTD Puskesmas Ujong Fatihah Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya dengan ini
menugaskan kepada :

NO N A M A / NIP PANGKAT/GOL. RUANG JABATAN

1 CUT MAIRAN, A.Md Kep Penata Muda Tk. I / IIIa Petugas P-Care
NIP : 19851018 201003 2 002
MONICA SUSANTI
2 ANSKAR
Pengatur Tk. I, II/d Pembantu Bendahara JKN
NIP : 19780711 200504 2 001

Tujuan : Mengikuti Bimbingan Tekhnis Pengelolaan Dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN
Pasca Terbitnya PERMENKES 21/2016
Selama : 4 ( empat ) Hari - Dari Tanggal 13 s/d 16 Desember 2016

Tempat di : Hotel Ibis Bandung Pasteur, Jl. Doktor Djunjunan No. 22 Kota Bandung

Sumber Dana : JKN 2016

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Beutong, 13 Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Beutong
Kec. Beutong Babussalam Kab. Nagan Raya

Hj. NURLIMPAH
NIP : 19650304 198511 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
UPTD PUSKESMAS UJONG FATIHAH
KECAMATAN KUALA
Jln. Nasonal Meulaboh Jeuram Gampong Blang Muko, Kode Pos 23661

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / PKM-UF/ XII / 2016

Kepala UPTD Puskesmas Ujong Fatihah Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya dengan ini
menugaskan kepada :
NO N A M A / NIP PANGKAT/GOL. RUANG JABATAN

1 CUT MAIRAN, A.Md Kep Penata Muda Tk. I / IIIa

NIP : 19851018 201003 2 002 Petugas P-Care

Tujuan : Mengikuti Bimbingan Tekhnis Pengelolaan Dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN
Pasca Terbitnya PERMENKES 21/2016
Selama : 1 Hari
Tempat di : BPJS Meulaboh
Sumber Dana : JKN 2016

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Blang Muko, 16 Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Ujong Fatihah
Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

Hj. CUT NIH

NIP : 19650810 198603 2 004
Desember 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
UPTD PUSKESMAS UJONG FATIHAH
KECAMATAN KUALA
Jln. Nasonal Meulaboh Jeuram Gampong Blang Muko, Kode Pos 23661

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

KODE NOMOR : 090
NOMOR : 445 / / 2016

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Ujong Fatihah Kecamatan
Kuala Kabupaten Nagan Raya
2. Nama Pegawai Yang diperintah : Hj. CUT NIH
: NIP : 19650810 198603 2 004
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 : Penata Tk. I III/d
b. Jabatan : Kepala Puskesmas Ujong Fatihah Kecamatan
Kuala Kabupaten Nagan Raya
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengantar Klaim JKN Bulan Februari 2016

5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan :

6. a. Tempat Berangkat : Blang Muko - Nagan Raya

b. Tempat Tujuan : Meulaboh
7 . a. Lamanya Perjalanan : 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat : 13 Desember 2016
c. Tanggal Harus Kembali : 13 Desember 2016
8 . Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga/Ket
1 . ………………… ………… ……………………………
2 . ………………… ………… ……………………………
3 . ………………… ………… ……………………………
4 . ………………… ………… ……………………………
9 . Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Ujong Fatihah
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.08.25.32 ( Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional )
10 . Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di Blang Muko

Pada Tanggal 13 Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Ujong Fatihah

Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

Hj. CUT NIH

NIP : 19650810 198603 2 004
 BERANGKAT DARI : Blang Muko ( Nagan Raya )
(Tempat Kedudukan)
PADA TANGGAL 13 Desember 2016
KE Meulaboh

Pengelola JKN Puskesmas Ujong fatihah

Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

Hj. CUT NIH

NIP : 19650810 198603 2 004

II . Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

Nip. ……………………………… Nip. ………………………………

III . Tiba di : Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nip. ……………………………… Nip. ………………………………

IV. Tiba di : Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Kepala Pada Tanggal
: :
Kepala
:
V. Tiba Kembali : Blang Muko ( Nagan Raya ) Telah diperiksa dengan keterangan perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
(Tempat Kedudukan)
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal 13 Desember 2016 yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Ujong Fatihah

Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

Hj. CUT NIH

NIP : 19650810 198603 2 004
VI CATATAN LAIN-LAIN

VII . PERHATIAN :
Selambat – lambatnya 1 (satu) Minggu setelah perjalan Dinas berakhir SPPD harus sudah diserahkan kepada
Bendaharawan yang bersangkutan, dengan catatan apabila ketentuan tersebut diatas tidak dipenuhi, maka
semua biaya yang telah diberikan akan ditarik kembali dengan memperhitungkan dari gaji yang bersangkutan
sesuai dengan peraturan.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal / berangkat serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Daerah apabila Daerah menderita rugi akan kesalahan, kealpaan dan kelalaian (Pasal 18 Surat
Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Aceh Nomor : 493 / 1974 tanggal 24 Oktober 1974 )
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

GOLONGAN III
NO URAIAN Jumlah Keterangan
1 Uang Harian Perjalanan Dinas
Selama 1 (Satu ) Hari kerja @ Rp. 225,000 Rp. 225,000
a. Penginapan dan Makanan Rp. -
b. Angkutan setempat Rp. 150,000
c. Uang Saku Rp. 75,000

2 Ongkos Pesawat ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

3 Ongkos Bus Umum ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

4 Mobil Dinas dari Kuala - Banda Aceh ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

5 Biaya BBM Rp. - Rp. -

a. Liter Premium Rp. -
b. Liter Solar Rp. -
c. Liter Oil/Pelumas Rp. -
d. Biaya Service Kendaraan Rp. -

6 Bantuan Rp. -

JUMLAH Rp. 225,000

Blang Muko, 13 Desember 2016

Telah diterima uang sebanyak Telah diterima uang sebanyak
Rp. 225,000 Rp. 225,000
( Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ) ( Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Bendahara JKN Yang Menerima

LISMAYANI Hj. CUT NIH

NIP : 19730325 199302 2 002 NIP : 19650810 198603 2 004
 Jln. Nasonal Meulaboh Jeuram Gampong Blang Muko, Kode Pos 23661

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

KODE NOMOR : 090
NOMOR : 445/ /2015

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : #REF!

2. Nama Pegawai Yang diperintah : Hj. CUT NIH

: NIP : 19650810 198603 2 004
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 : Penata Tk. I III/d
b. Jabatan : Kepala Puskesmas Ujong Fatihah Kecamatan Kuala Kabupaten
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : #REF!
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan :
6 . a. Tempat Berangkat : #REF!
b. Tempat Tujuan : #REF!
7 . a. Lamanya Perjalanan : #REF!
b. Tanggal Berangkat : #REF!
c. Tanggal Harus Kembali : #REF!
8 . Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga/Ket
1 . ………………… ………… ……………………………
2 . ………………… ………… ……………………………
3 . ………………… ………… ……………………………
4 . ………………… ………… ……………………………
9 . Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Ujong Fatihah
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.08.25.32 ( Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional )
10 . Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di #REF!
Pada Tanggal #REF!

Kepala UPTD Puskesmas Ujong Fatihah

Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

Hj. CUT NIH

NIP : 19650810 198603 2 004
 BERANGKAT DARI #REF!
(Tempat Kedudukan)
PADA TANGGAL #REF!
KE #REF!

Staf Puskesmas Ujong fatihah

Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

Hj. CUT NIH

NIP : 19650810 198603 2 004

II . Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

Nip. ……………………………… Nip. ………………………………

III . Tiba di : Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nip. ……………………………… Nip. ………………………………

IV. Tiba di : Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
V. Tiba Kembali #REF! Telah diperiksa dengan keterangan perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal #REF!
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Ujong Fatihah

Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

Hj. CUT NIH

NIP : 19650810 198603 2 004
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII . PERHATIAN :
Selambat – lambatnya 1 (satu) Minggu setelah perjalan Dinas berakhir SPPD harus sudah diserahkan kepada
Bendaharawan yang bersangkutan, dengan catatan apabila ketentuan tersebut diatas tidak dipenuhi, maka
semua biaya yang telah diberikan akan ditarik kembali dengan memperhitungkan dari gaji yang bersangkutan
sesuai dengan peraturan.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal / berangkat serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Daerah apabila Daerah menderita rugi akan kesalahan, kealpaan dan kelalaian (Pasal 18 Surat
Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Aceh Nomor : 493 / 1974 tanggal 24 Oktober 1974 )
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

GOLONGAN III
NO URAIAN Jumlah Keterangan
1 Uang Harian Perjalanan Dinas
Selama 1 (Satu ) Hari kerja @ Rp. 225,000 Rp. 225,000
a. Penginapan dan Makanan Rp. -
b. Angkutan setempat Rp. 150,000
c. Uang Saku Rp. 75,000

2 Ongkos Pesawat ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

3 Ongkos Bus Umum ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

4 Mobil Dinas dari Kuala - Banda Aceh ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

5 Biaya BBM Rp. - Rp. -

a. Liter Premium Rp. -
b. Liter Solar Rp. -
c. Liter Oil/Pelumas Rp. -
d. Biaya Service Kendaraan Rp. -

6 Bantuan Rp. -

JUMLAH Rp. 225,000

Blang Muko, #REF!

Telah diterima uang sebanyak Telah diterima uang sebanyak
Rp. 225,000 Rp. 225,000
( Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ) ( Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Bendahara JKN Yang Menerima

LISMAYANI Hj. CUT NIH

NIP : 19730325 199302 2 002 NIP : 19650810 198603 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
UPTD PUSKESMAS UJONG FATIHAH
KECAMATAN KUALA
Jln. Nasonal Meulaboh Jeuram Gampong Blang Muko, Kode Pos 23661

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

KODE NOMOR : 090
NOMOR : 445/ /2015

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : #REF!

2. Nama Pegawai Yang diperintah : Hj. CUT NIH

: NIP : 19650810 198603 2 004
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 : Penata Tk. I III/d
b. Jabatan : Kepala Puskesmas Ujong Fatihah Kecamatan Kuala Kabupaten
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4 . Maksud Perjalanan Dinas :
#REF!
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan :
6 . a. Tempat Berangkat : #REF!
b. Tempat Tujuan : #REF!
7 . a. Lamanya Perjalanan : #REF!
b. Tanggal Berangkat : #REF!
c. Tanggal Harus Kembali : #REF!
8 . Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga/Ket
1 . ………………… ………… ……………………………
2 . ………………… ………… ……………………………
3 . ………………… ………… ……………………………
4 . ………………… ………… ……………………………
9 . Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Ujong Fatihah
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.08.25.32 ( Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional )
10 . Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di #REF!
Pada Tanggal #REF!

Kepala UPTD Puskesmas Ujong Fatihah

Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

Hj. CUT NIH

NIP : 19650810 198603 2 004
 BERANGKAT DARI #REF!
(Tempat Kedudukan)
PADA TANGGAL #REF!
KE #REF!

Staf Puskesmas Ujong fatihah

Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

Hj. CUT NIH

NIP : 19650810 198603 2 004

II . Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

Nip. ……………………………… Nip. ………………………………

III . Tiba di : Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nip. ……………………………… Nip. ………………………………

IV. Tiba di : Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
V. Tiba Kembali #REF! Telah diperiksa dengan keterangan perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal #REF! semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Ujong Fatihah

Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

Hj. CUT NIH

NIP : 19650810 198603 2 004
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII . PERHATIAN :
Selambat – lambatnya 1 (satu) Minggu setelah perjalan Dinas berakhir SPPD harus sudah diserahkan kepada
Bendaharawan yang bersangkutan, dengan catatan apabila ketentuan tersebut diatas tidak dipenuhi, maka
semua biaya yang telah diberikan akan ditarik kembali dengan memperhitungkan dari gaji yang bersangkutan
sesuai dengan peraturan.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal / berangkat serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Daerah apabila Daerah menderita rugi akan kesalahan, kealpaan dan kelalaian (Pasal 18 Surat
Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Aceh Nomor : 493 / 1974 tanggal 24 Oktober 1974 )

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

GOLONGAN III
NO URAIAN Jumlah Keterangan
1 Uang Harian Perjalanan Dinas
Selama 1 (Satu ) Hari kerja @ Rp. 225,000 Rp. 225,000
a. Penginapan dan Makanan Rp. -
b. Angkutan setempat Rp. 150,000
c. Uang Saku Rp. 75,000

2 Ongkos Pesawat ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

3 Ongkos Bus Umum ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

4 Mobil Dinas dari Kuala - Banda Aceh ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

5 Biaya BBM Rp. - Rp. -

a. Liter Premium Rp. -
b. Liter Solar Rp. -
c. Liter Oil/Pelumas Rp. -
d. Biaya Service Kendaraan Rp. -

6 Bantuan Rp. -

JUMLAH Rp. 225,000

Blang Muko, #REF!

Telah diterima uang sebanyak Telah diterima uang sebanyak
Rp. 225,000 Rp. 225,000
( Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ) ( Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Bendahara JKN Yang Menerima

LISMAYANI Hj. CUT NIH

NIP : 19730325 199302 2 002 NIP : 19650810 198603 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
UPTD PUSKESMAS UJONG FATIHAH
KECAMATAN KUALA
Jln. Nasonal Meulaboh Jeuram Gampong Blang Muko, Kode Pos 23661

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

KODE NOMOR : 090
NOMOR : 445/ /2015

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : #REF!

2. Nama Pegawai Yang diperintah : Hj. CUT NIH

: NIP : 19650810 198603 2 004
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 : Penata Tk. I III/d
b. Jabatan : Kepala Puskesmas Ujong Fatihah Kecamatan Kuala Kabupaten
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti Bimbingan Tekhnis Pengelolaan Dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Pasca Terbitnya
PERMENKES 21/2016
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan :
6 . a. Tempat Berangkat : Beutong - Nagan Raya - Aceh
b. Tempat Tujuan : Hotel Ibis Bandung Pasteur, Jl. Doktor Djunjunan No. 22 Kota
7 . a. Lamanya Perjalanan : 4 ( Empat ) Hari
b. Tanggal Berangkat : 13 Desember 2016
c. Tanggal Harus Kembali : 16 Desember 2016
8 . Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga/Ket
1 . ………………… ………… ……………………………
2 . ………………… ………… ……………………………
3 . ………………… ………… ……………………………
4 . ………………… ………… ……………………………
9 . Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Ujong Fatihah
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.08.25.32 ( Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional )
10 . Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di #REF!
Pada Tanggal 16 Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Ujong Fatihah

Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

Hj. CUT NIH

 NIP : 19650810 198603 2 004

BERANGKAT DARI #REF!

(Tempat Kedudukan)
PADA TANGGAL 16 Desember 2016
KE Hotel Ibis Bandung Pasteur, Jl. Doktor Dju

Staf Puskesmas Ujong fatihah

Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

Hj. CUT NIH

NIP : 19650810 198603 2 004

II . Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

Nip. ……………………………… Nip. ………………………………

III . Tiba di : Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nip. ……………………………… Nip. ………………………………

IV. Tiba di : Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
V. Tiba Kembali #REF! Telah diperiksa dengan keterangan perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal 16 Desember 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Ujong Fatihah

Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

Hj. CUT NIH

NIP : 19650810 198603 2 004
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII . PERHATIAN :
 Selambat – lambatnya 1 (satu) Minggu setelah perjalan Dinas berakhir SPPD harus sudah diserahkan kepada
Bendaharawan yang bersangkutan, dengan catatan apabila ketentuan tersebut diatas tidak dipenuhi, maka
semua biaya yang telah diberikan akan ditarik kembali dengan memperhitungkan dari gaji yang bersangkutan
sesuai dengan peraturan.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang

mengesahkan tanggal / berangkat serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan

keuangan Daerah apabila Daerah menderita rugi akan kesalahan, kealpaan dan kelalaian (Pasal 18 Surat

Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Aceh Nomor : 493 / 1974 tanggal 24 Oktober 1974 )

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

GOLONGAN III
NO URAIAN Jumlah Keterangan
1 Uang Harian Perjalanan Dinas
Selama 1 (Satu ) Hari kerja @ Rp. 225,000 Rp. 225,000
a. Penginapan dan Makanan Rp. -
b. Angkutan setempat Rp. 150,000
c. Uang Saku Rp. 75,000

2 Ongkos Pesawat ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

3 Ongkos Bus Umum ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

4 Mobil Dinas dari Kuala - Banda Aceh ( PP ) Rp. - Rp. -

a. Rp. -
b. Rp. -
c. Rp. -

5 Biaya BBM Rp. - Rp. -

a. Liter Premium Rp. -
b. Liter Solar Rp. -
c. Liter Oil/Pelumas Rp. -
d. Biaya Service Kendaraan Rp. -

6 Bantuan Rp. -

JUMLAH Rp. 225,000

Blang Muko, 16 Desember 2016

Telah diterima uang sebanyak Telah diterima uang sebanyak
Rp. 225,000 Rp. 225,000
( Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ) ( Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Bendahara JKN Yang Menerima

 LISMAYANI Hj. CUT NIH
NIP : 19730325 199302 2 002 NIP : 19650810 198603 2 004
matan Kuala Kabupaten Nagan Raya
matan Kuala Kabupaten Nagan Raya
matan Kuala Kabupaten Nagan Raya

Djunjunan No. 22 Kota Bandung

Pasteur, Jl. Doktor Djunjunan No. 22 Kota Bandung