PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS …………………………………..
KECAMATAN …………………………………
Jln. ……………………………………………………

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: …………………………………………………………

Dasar : 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu, Nomor : 445/033/XVI/5.2/2022 Tanggal
11 Maret 2022, Perihal Pemanggilan Peserta Pertemuan Teknis Penyusunan Kebutuhan SPA Berbasis
ASPAK Tahun 2022
2. Keputusan Kepala Dinas Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor : 800/22/XVI/1.3/SK/2021 Tanggal 05
Februari 2021 Tentang Penunjukan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan
MEMERINTAHKAN:
Komering Ulu Tahun Anggaran 2021

Kepada : 1. Nama : ……………………………..

Pangkat/Gol. : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : Pengelola Barang

2. Nama : ……………………………..
Pangkat/Gol. : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : Operator ASPAK

Untuk : Perjalanan dinas dalam kota dalam rangka kegiatan Pertemuan Teknis Penyusunan Kebutuhan SPA
Berbasis ASPAK Tahun 2022 ke Hotel Grand Kemuning pada tanggal 14 - 15 Maret 2022

Ditetapkan di : ……………………………..
Pada tanggal : 14 Maret 2022
Kepala UPTD Puskesmas ………………………

……………………………
NIP. ………………………….
 Lampiran XIII
Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu
Nomor 79 Tahun 2020
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2021.

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /XVI/5.2/2022

1. Pejabat Yang Memberi Perintah. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : ……………………………………………………
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang : ……………………………………………………
b. Jabatan / Instansi : Pengelola Barang UPTD Puskesmas ……………………..
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan dinas : -
Pertemuan teknis penyusunan kebutuhan SPA
4. Maksud perjalanan dinas :
berbasis ASPAK Tahun 2022
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas …………………………
b. Tempat tujuan : Hotel Grand Kemuning Baturaja
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat : 14 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru : 15 Maret 2022
8. Pengikut : Nama
1. :
2. :
3. :
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. OKU
b. Mata Anggaran : b. 1. 02. 01
10. Keterangan lain-lain : -

Dikeluarkan di : Baturaja
Tanggal : 14 Maret 2022
a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
Kuasa Pengguna Anggaran

Lukman Hakim, SKM., M.Si., MKM

Pembina / IV.a
NIP. 19660603 198803 1 006
\
 Lampiran XIII
Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu
Nomor 79 Tahun 2020
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2021.

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /XVI/5.2/2022

1. Pejabat Yang Memberi Perintah. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : ……………………………………………………
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang : ……………………………………………………
b. Jabatan / Instansi : Operator ASPAK UPTD Puskesmas …………………………..
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan dinas : -
Pertemuan teknis penyusunan kebutuhan SPA
4. Maksud perjalanan dinas :
berbasis ASPAK Tahun 2022
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas …………………………..
b. Tempat tujuan : Aula Hotel Grand Kemuning Baturaja
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat : 14 Maret 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru : 15 Maret 2022
8. Pengikut : Nama
1. :
2. :
3. :
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. OKU
b. Mata Anggaran : b. 1. 02. 01
10. Keterangan lain-lain : -

Dikeluarkan di : Baturaja
Tanggal : 14 Maret 2022
a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
Kuasa Pengguna Anggaran

Lukman Hakim, SKM., M.Si., MKM

Pembina / IV.a
NIP. 19660603 198803 1 006
\
 I. DARI PENJABAT PEMBERI PERINTAH: Tangg: 31 Maret 2008
1. Berangkat dari : UPTD Puskesmas ………………
(Tempat tujuan)
Ke : Aula Hotel Grand Kemuning
Pada tanggal : 14 Maret 2022
Kepala UPTD Puskesmas ………………….

______________________________
NIP…………..…………………….

Aula Hotel Grand Kemuning

II. Tiba di : 2. Berangkat dari : Aula Hotel Grand Kemuning
Baturaja
Pada tanggal : 14 Maret 2022 (Tempat tujuan)
Ke : UPTD Puskesmas ………………
Pada tanggal : 15 Maret 2022
a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

Lukman Hakim, SKM., M.Si., MKM Lukman Hakim, SKM., M.Si., MKM
NIP. 19660603 198803 1 006 NIP. 19660603 198803 1 006
III. Tiba di : 3. Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat tujuan)
Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : 4. Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat tujuan)
Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas ……………… Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 15 Maret 2022 tersebut atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan
dinas dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberikan perintah
Kepala UPTD Puskesmas …………………. Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
Selaku Pejabat Pengguna Anggaran

Andi Prapto Dimulyo, SKM., MM

_________________________________ Pembina / IV.a
NIP…………..……………………. NIP. 19770916 199803 1 001
VI. Catatan lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan keuangan negara
apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.
 PERTEMUAN TEKNIS PENYUSUNAN KEBUTUHAN SPA BERBASIS ASPAK
TAHUN 2022
BATURAJA, 14 - 15 MARET 2022

BIODATA PESERTA

Nama Lengkap :
NIP. :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
NPWP :
Tempat & Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Instansi/Unit Kerja :
Alamat Kantor :

Alamat Rumah :

E-mail :

Baturaja, 15 Maret 2022

Yang bersangkutan,

_____________________________
NIP. ……………………………………………
……………………