ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Baturaja, 11 Mei 2023

Kepada
Yth, Kepala BKPSDM Kab. OKU
Melalui Kepala UPTD Puskesmas Sekar Jaya
Kecamatan BaturajaTimur
Di-
Baturaja

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama zurhayati NIP 196607211989032004
Jabatan Pengadministrasi umum
MasaKerja 28 Tahun 0 Bulan
Unit kerja UPTD Puskesmas Sekar Jaya

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti KarenaAlasanPenting 6.Cuti diluarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan kelurga

IV. LAMANYA CUTI

Selama (Kamis/ Juni/ 2023 )* Mulai Tanggal 1 Juni 2023 s/d 14 Juni 2023

V. CATATAN CUTI ***

1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 2021 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 2022 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 2023 6.CUTI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Rumah Jln Padat Karya NO 894 LR Gajah Putih TELP 081278457385
Horma tSaya,

(ZURHAYATI)
NIP. 196607211989032004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

(.......................................)
NIP.........................................

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****

(........................................NIP.......................................
CATATAN

* Coret yang tidakperlu

** Pilihsalahsatudenganmemberitandacentang (  )
*** Di isiolehpejabat yang menanganibidangkepegawaiansebelum PNS mengajukancuti
**** Diberitandacentang (  ) danalasanya
N Cutitahunberjalan

SURAT PERNYATAAN

Nama : Zurhayati
NIP : 196607211989032004
Tempat Tanggal Lahir : Baturaja,21-07-1966
Agama : Islam
Instansi : UPTD Puskesmas Sekar Jaya
Alamat : Perumahan Baturaja Permai Blok p Jl. pemuda 1 no 45
.

Dengan ini menyatakan bahwa dalam pengurusan berkas di Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten
Ogan Komering Ulu. TIDAK DIPUNGUT BIAYA OLEH PIHAK DINAS KESEHATAN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Baturaja, 11 Mei 2023

Yang menyatakan

(ZURHAYATI)
NIP. 196607211989032004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKAR JAYA
Jl. KorpriPerumahan RSS SriwijayaKelurahanSekar Jaya KecamatanBaturajaTimur
KabupatenOganKomeringUlu Hp. 081368959637 Kode Pos: 32111
E-Mail: puskesmassekarjaya4621@gmail.com

Baturaja, 11 Mei 2023

Nomor : 445 / /XVI/1011576/2023 Kepada
Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
Perihal : Permohonan Cuti tahunan Di –
An. Zurhayati Baturaja
NIP. 196607211989032004

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ajukan permohonan Cuti tahunan atas nama :
Nama : Zurhayati
NIP : 196607211989032004
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Pengadministrasi Umum UPTD Puskesmas Sekar Jaya
Cuti tahunan selama 12 ( dua belas ) hari terhitung mulai tanggal 1 Juni 2023 s/d 14 Juni 2023
Demikian permohonan cuti tahunan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sekar Jaya

ANSORI, SKM, M.K.M

NIP.197805202005011014
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKAR JAYA
Jl. KorpriPerumahan RSS SriwijayaKelurahanSekar Jaya KecamatanBaturajaTimur
KabupatenOganKomeringUlu Hp. 081368959637 Kode Pos: 32111
E-Mail: puskesmassekarjaya4621@gmail.com

Baturaja, 11 Mei 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab OKU
CQ/ Kepala UPTD Puskesmas Sekar Jaya
Kecamatan Baturaja Timur
Di-
Baturaja

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zurhayati
NIP : 196607211989032004
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Pengadminastrasi umum UPTD Puskesmas Sekar Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti tahunan selama 12 (dua balas) hari terhitung mulai tanggal
1 Juni 2023 s/d 14 Juni 2023. Selama menjalankan cuti, saya beralamat di Perumahan Baturaja Permai Blok p
Jl. pemuda 1 no 45 no Hp 081278457385.
Demikianlah permohonan Cuti tahunan ini saya buat dengan sebenarnya, dan kiranya berkenan untuk
mengabulkannya.
Hormat saya

(ZURHAYATI)
NIP. 196607211989032004
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sekar Jaya

ANSORI, SKM, M.K.M

NIP.197805202005011014
Cuti yang diambil dalam tahun Ybs : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
1. Cuti Tahunan BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

2. Cuti Sakit
3. Cuti Besar
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
 6. Cuti Alasan Lain

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKAR JAYA
Jl. KorpriPerumahan RSS SriwijayaKelurahanSekar Jaya KecamatanBaturajaTimur
KabupatenOganKomeringUlu Hp. 081368959637 Kode Pos: 32111
E-Mail: puskesmassekarjaya4621@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 445/ /XVI/1011576/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Zurhayati
NIP : 196607211989032004
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Pengadministrasi umum UPTD Puskesmas Sekar Jaya

Sehubungan dengan Cuti Tahunan dari tanggal 1 Juni 2023 s/d 14 Juni 2023, dengan ini melimpahkan tugas dan
wewenang kepada :

Nama : Candra Minarti, AM.Kep

NIP : 196701081988122002
Pangkat/Golongan : Penata TK I / III.d
Jabatan : Perawat Penyelia UPTD Puskesmas Sekar Jaya

Demikian surat pelimpahan tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baturaja, 11 Mei 2023

Yang Melimpahkan Tugas Yang Menerima Tugas

(ZURHAYATI) Candra Minarti, AM.Kep

NIP. 196607211989032004 NIP. 196701081988122002

Mengetahui
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sekar Jaya

ANSORI, SKM, M.K.M

NIP.197805202005011014