PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Sekda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NUR TAUFIK PURBINTORO NIP 19841229 201001 1 007
Jabatan JFU pada Bagian Organisasi dan Tatalaksana Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga Menghadiri pernikahan adik

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 27 April 2018 s/d 27 April 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 11 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Karangtengah RT 03/ 02 Kemangkon Purbalingga Hormat saya,

( NUR TAUFIK PURBINTORO )

NIP. 19841229 201001 1 007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KASUBBAG KETATALAKSANAAN

( JUSIASIH UTAMI.S.Sos )
NIP. 19711123 199803 2 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA

Drs.BAMBANG WIDJONARKO.M.Si
Pembina TK I
NIP. 19640310 198903 1 010

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Bagian Layanan Pengadaan
Sekda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama EVARISTA SUKMAWATI,SE.MM NIP 19811018 201001 2017
Jabatan JFU pada Bagian Layanan Pengadaan Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Layanan Pengadaan Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 10 September 2018 s/d 10 September 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 10 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Karangtengah RT 03/ 02 Kemangkon Purbalingga Hormat saya,

( EVARISTA SUKMAWATI,SE.MM )
NIP. 19811018 201001 2 017

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KASUBBAG KETATALAKSANAAN

( M. NURDIN LUTHOFA,ST.M.Si)
NIP. 19740406 199903 1 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

Plt. KEPALA BAGIAN LAYANAN

PENGADAAN

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Bagian Layanan Pengadaan
Sekda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ABDUL HALIM, SH NIP 19801212 201001 1 023
Jabatan JFU pada Bagian Layanan Pengadaan Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Layanan Pengadaan Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga /Mendampingi anak outing

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 7 September 2018 s/d 7 September 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 10 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Purbalingga Hormat saya,

( ABDUL HALIM, SH )
NIP. 19801212 201001 1 023

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KASUBBAG PEMBINAAAN PENGADAAN

BARANG / JASA

(M. NURDIN LUTHOFA,ST.M.Si)

NIP. 19711123 199803 2 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

Plt. KEPALA BAGIAN LAYANAN

PENGADAAN

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Bagian Hukum
Setda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama TATI HASTRARATI MADYANA NIP 19770131 200901 2 003
Jabatan Pelaksana pada Bagian Hukum Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Hukum Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (hari)* Mulai tanggal 10 September 2018 s/d 14 September 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 7 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Purwokerto Hormat saya,

( TATI HASTARATI MADYANA )

NIP. 197701312009012003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KASUBBAG BANTUAN HUKUM DAN

HAM

( JUPRI SANTOSO,SH )
NIP. 198402032009031002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KEPALA BAGIAN HUKUM

( RIYADI SUGENG SUBROTO,SH )

NIP. 19640217 199109 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Hukum
Setda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SOESANTI,A.Md NIP 19750706 201001 2 005
Jabatan Pelaksana pada Bagian Hukum Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Hukum Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Menyelesaikan Administrasi perkuliahan di UNWIKU Purwokerto

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 11 April 2018 s/d 11 April 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 11 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Purwokerto Hormat saya,

( SOESANTI,A.Md )
NIP. 19750706 201001 2 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KASUBBAG J D I H

( BAMBANG HIDAYANTO,SH )
NIP. 19640218 198602 1 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KEPALA BAGIAN HUKUM

( RIYADI SUGENG SUBROTO,SH )

NIP. 19640217 199109 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
 N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Bagian Hukum
Setda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama KURNIATI ROKHMAH,SH NIP 19751106 201101 2 008
Jabatan Pelaksana pada Bagian Hukum Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Hukum Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 21 April 2018 s/d 21 April 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 11 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Purwokerto Hormat saya,

( KURNIATI ROKHMAH,SH)
NIP. 19751106 201101 2 008

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KASUBBAG BANTUAN HUKUM

DAN HAM

( JUPRI SANTOSA,SH )
NIP. 19840203 200903 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KEPALA BAGIAN HUKUM

( RIYADI SUGENG SUBROTO,SH )

NIP. 19640217 199109 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
 N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Hukum
Setda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NANI YUNIATI,SmHk NIP 19600531 199111 2 001
Jabatan Pelaksana pada Bagian Hukum Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Hukum Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 6 April 2018 s/d 7 April 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 10 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Di Surabaya Hormat saya,

( NANI YUNIATI, SmHk )

NIP. 19600531 199111 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KASUBBAG PERUNDANG UNDANGAN

( RIANAN ASTUTI,SH )
NIP. 19780220 200212 2 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KEPALA BAGIAN HUKUM

( RIYADI SUGENG SUBROTO,SH )

NIP. 19640217 199109 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
 N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Bagian Hukum
Setda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ERI SINGGIH ASTUTI,SH NIP 19750823 201001 2 011
Jabatan Perancang pada Bagian Hukum Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Hukum Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 7 Mei 2018 s/d 7 Mei 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 11 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Jl.Mangun Jaya No.55 Purwokerto Hormat saya,

( ERI SINGGIH ASTUTI,SH )

NIP. 19750823 201001 2 011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KASUBBAG PERUNDANG UNDANGAN

( RIANAN ASTUTI,SH )
NIP. 19780220 200212 2 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KEPALA BAGIAN HUKUM

( RIYADI SUGENG SUBROTO,SH )

NIP. 19640217 199109 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
 N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Bagian Pemerintahan
Setda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama PARWATI NIP 19680512 199203 2 007
Jabatan JFU pada Bagian Pemerintahan Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Pemerintahan Setda kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 9 Mei 2018 s/d 12 Mei 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 9 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081285520443
Kalimanah wetan Gg.Menur RT.03/07 Hormat saya,

( PARWATI )
NIP. 19680512 199203 2 007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KASUBBAG OTONOMI DAERAH

DAN KERJASAMA

( RATNAWATI DEWI,S.E,MSE )
NIP. 19780801 200604 2 011

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KEPALA BAGIAN PEMERINTAHAN

SETDA PURBALINGGA

RADITYA WIDAYAKA.AP
Pembina TK I
NIP. 19750619 199501 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Sekda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SETIATI CONDROSARI, SH NIP 19661223 1989102 001
Jabatan JFU pada Bagian Organisasi dan Tatalaksana Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga Menghadiri pernikahan adik

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 5 Agustus 2018 s/d 1 Agustus 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 8 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Mutiara Nature Sentul Blok IB No. 8 Bogor Hormat saya,

( SETIATI CONDROSARI,SH )
NIP. 19661223 198910 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KASUBBAG KINERJA DAN RB

( TRIWAHYU DINI SUSANTI,S.STP)

NIP. 19820322 200012 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA

Dra. IDAYANTI
Pembina TK I
NIP. 19670824 199203 2 12

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Bagian Perekonomian
Sekda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama HANIFAH NURLAHATI .SS. NIP 19830427 201001 2 016
Jabatan JFU pada Bagian Perekonomian Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Perekonomian Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 20 April 2018 s/d 21 April 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 4 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Desa Penaruban RT 03 RW 05 Kecamatan Kaligondang Hormat saya,

( HANIFAH NURLAHATI.SS )
NIP. 19830427 201001 2 016

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KASUBBAG JASA EKONOMI

( GUNANTO EKO SAPUTRO.S.Hut.M.Si )

NIP. 19830813 201001 1 016

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KEPALA BAGIAN PEREKONOMIAN

SETDA PURBALINGGA

EDY SURYONO,S.Sos.MM
Pembina TK I
NIP. 19680829 199001 1 002

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth.BUPATI PURBALINGGA
di
PURBALINGGA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama WAHYU KONTARDI,SH NIP 19610719 198702 1 003
Jabatan Sekretaris Daerah Masa Kerja
Unit Kerja Sekretariat Daerah

II. DATA PEGAWAI

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga Menikahkan anak

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 12 April 2018 s/d 16 April 2018
3 (Tiga ) hari
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Di Jl.Sekar Bougenvil Raya No.1 Perum Griya Abdi Kencana, Hormat saya,
Purbalingga Wetan

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama Madya
NIP. 19610719 198702 1 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

BUPATI PURBALINGGA

H.TASDI,SH.MM

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

BUPATI PURBALINGGA
H.TASDI,SH.MM
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth.BUPATI PURBALINGGA
di
PURBALINGGA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

V. DATA PEGAWAI
Nama Drs.IMAM HADI.M.Si NIP 19650104 198607 1 001
Jabatan Staf Ahli Bidang Ekonomi dan Pembangunan Masa Kerja
Unit Kerja Sekretariat Daerah

VI. DATA PEGAWAI

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

VII. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga Menunggu anak sakit

VIII. LAMANYA CUTI

Selama 5 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 4 Mei 2018 s/d 9 Mei 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Di Palembang Hormat saya,

Drs.IMAM HADI .M.Si

NIP. 19650104 198607 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

a.n. BUPATI PURBALINGGA

SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama Madya
NIP. 19610719 198702 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANGF MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

BUPATI PURBALINGGA

H.TASDI,SH.MM
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth.BUPATI PURBALINGGA
di
PURBALINGGA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI

Nama Drs.DJAROT SOPAN RIJADI NIP 19590407 198603 1 011
Jabatan Staf Ahli Bidang Keuangan dan Tatatalaksana Masa Kerja
Unit Kerja Sekretariat Daerah

X. DATA PEGAWAI
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

XI. ALASAN CUTI

Menikahkan anak

XII. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 08 Pebruari 2018 s/d 12 Pebruari 2018
4 (empat) hari
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Bojong Purbalingga RT.01 RW.04 Hormat saya,

(Drs.DJAROT SOPAN RIJADI)

NIP. 19590407 198603 1 011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

a.n. BUPATI PURBALINGGA

SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama madya
NIP. 19610719 198702 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANGF MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

BUPATI PURBALINGGA
 H.TASDI,SH.MM

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Bagian Umum
Setda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama EPISCIA PUSPITA LAUTT,S.IP NIP 19940704 201609 2 001
Jabatan JFU Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga

II. DATA PEGAWAI

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Karantina Pemilihan Puteri Indonesia Kalimantan Tengah 2018 Region Kalimantan di Pontianak

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 29 Pebruari 2018 s/d 03 Pebruari 2018
7 ( Tujuh) hari
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Region Kalimantan di Pontianak Hormat saya,

( EPISCIA PUSPITA LAUTT,S.IP )

NIP. 19940704 201609 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KASUBBAG RUGA DAN PROTOKOL

SETDA PURBALINGGA

DWY SETYADI,S.IP
Penata
NIP. 19870923 200701 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANGF MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
 KEPALA BAGIAN UMUM
SETDA PURBALINGGA

SUWARDI,A.KS
Pembina
NIP.19640609 198610 1 007

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Asisten Administrasi Umum
Sekda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SITI NURKHASANAH NIP 19660911 199003 2 006
Jabatan JFU Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Menunggu anak sakit di Kebumen

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 28 Maret 2018 s/d 31 Maret 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 9 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081 391 311 345
Di Kebumen Hormat saya,

( SITI NUR KHASANAH )

NIP. 19660911 199003 2 006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KASUBBAG KETATALAKSANAAN
SETDA PURBALINGGA

Drs.HENDRO PRASETYO.ME
Pembina
NIP. 19690201 199009 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

TRI GUNAWAN SETYADI,SH.MH

Pembina Utama Muda
NIP. 19690222 199603 1 004

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
 *** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Bagian Perekonomian
Sekda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama LAELA AFNI HIDAYAH,SP NIP 19811112 200501 2 012
Jabatan Kasubbag Produksi dan SDA Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Perekonomian Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Menunggu anak sakit di Kebumen

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 12 April 2018 s/d 16 April 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081 391 311 345
Purbalingga Wetan Kec.Purbalingga Kab.Purbalingga Hormat saya,

( LAELA AFNI HIDAYAH,SP )

NIP. 19811112 200501 2 012

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KEPALA BAGIAN PEREKONOMIAN

SETDA PURBALINGGA

EDY SURYONO,S.Sos.MM
Pembina TK I
NIP. 19680829 199001 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

+ ASISTEN EKONOMI DAN PEMBANGUNAN

Drs. WIDIYONO,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
 *** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Setda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama HENRY WIJAYA NIP 19760106 201001 1 009
Jabatan JFU pada Bagian Organisasi dan Tatalaksana Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Organisasi dan Tatalaksana

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga ( Nenek Meninggal )

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 21 April 2018 s/d 21 April 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Wonogiri Hormat saya,

( HENRY WIJAYA )
NIP. 19760106 201001 1 009

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KASUBBAG KINERJA REFORMASI

DAN BIROKRASI

TRI WAHYU DINI SUSANTI,S.STP

Penata TK I
NIP. 19820322 200012 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSASA

Drs.BAMBANG WIDJONARKO,M.Si
Pembina TK I
NIP. 19690108 198803 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
 ** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Setda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama HENRY WIJAYA NIP 19760106 201001 1 009
Jabatan JFU pada Bagian Organisasi dan Tatalaksana Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Organisasi dan Tatalaksana

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga ( Mengurus anak sekolah )

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 9 Mei 2018 s/d 9 Mei 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Semarang Hormat saya,

( HENRY WIJAYA )
NIP. 19760106 201001 1 009

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KASUBBAG KINERJA REFORMASI

DAN BIROKRASI

TRI WAHYU DINI SUSANTI,S.STP

Penata TK I
NIP. 19820322 200012 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSASA

Drs.BAMBANG WIDJONARKO,M.Si
Pembina TK I
NIP. 19690108 198803 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
 *** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Bagian Pemerintahan
Sekda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama YUDHI KRISMANTO NIP 19820322 200501 1 005
Jabatan JFU pada Bagian Pemerintahan Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Pemerintahan Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 7,9 April 2018 s/d 10 April 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082225614729
Di Depok Jawa Barat Hormat saya,

( YUDHI KRISMANTO )
NIP. 19820322 200501 1 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KEPALA BAGIAN PEMERINTAHAN

SETDA PURBALINGGA

RADITYA WIDAYAKA.AP
Pembina TK I
NIP. 19750619 199501 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA

Drs. AGUS WINARNO,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19630912 198503 1 015

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
 ** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Sekretaris Daerah
Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama RIYADI SUGENG SUBROTO,SH NIP 19640217 199109 1 001
Jabatan Kepala Bagian Hukum Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Hukum Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Menjalankan Ibadah Umroh

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 19 April 2018 s/d 30 April 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Di Tanah suci Mekah Hormat saya,

( RIYADI SUGENG SUBROTO,SH )

NIP. 19640217 199109 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA

Drs. AGUS WINARNO,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19630912 198503 1 015

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

a.n. BUPATI PURBALINGGA

SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama madya
NIP. 19610719 198702 1 003

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Sekretaris Daerah
Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama RIYADI SUGENG SUBROTO,SH NIP 19640217 199109 1 001
Jabatan Kepala Bagian Hukum Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Hukum Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Menjalankan Ibadah Umroh

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 19 April 2018 s/d 30 April 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Di Tanah suci Mekah Hormat saya,

( RIYADI SUGENG SUBROTO,SH )

NIP. 19640217 199109 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA

Drs. AGUS WINARNO,M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19630912 198503 1 015

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

a.n. BUPATI PURBALINGGA

SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama madya
NIP. 19610719 198702 1 003

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Sekretaris Daerah
Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama EDHY SURYONO,S.Sos.MM NIP 19680829 199001 1 002
Jabatan Kepala Bagian Perekonomian Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Perekonomian Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 13 April 2018 s/d 13 April 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Desa Bojongsari RT.01/03 Kecamatan Bojongsari Hormat saya,

( EDHY SURYONO,S.Sos.MM )
NIP. 19680829 199001 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

ASISTEN EKONOMI DAN PEMBANGUNAN

Drs. WIDIYONO,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

a.n. BUPATI PURBALINGGA

SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama madya
NIP. 19610719 198702 1 003
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Sekretaris Daerah
Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SUWARDI,A.KS NIP 19640609 198610 1 007
Jabatan Kepala Bagian Umum Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Berobat di Pandeglang Banten

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 16 April 2018 s/d 21 April 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,

( EDHY SURYONO,S.Sos.MM )
NIP. 19680829 199001 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

ASISTEN EKONOMI DAN PEMBANGUNAN

Drs. WIDIYONO,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

a.n. BUPATI PURBALINGGA

SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama madya
NIP. 19610719 198702 1 003
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Bagian Pemerintaan
Setda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama DESI STYANI NIP 19771218 201001 2 002
Jabatan JFU Bagian Pemerintahan Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Pemerintahan Setda Kab.Purbalingga

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 30 April 2018 s/d 30 April 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 11 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Desa Klanaran Kecamatan Ngombol Kab Purworejo Hormat saya,

( DESI STYANI )
NIP. 19771218 201001 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KASUBBAG PEMERINTAHAN UMUM

WAHYUDI PAMUNGKAS.S.STP
Penata TK I
NIP. 19790108 199711 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

KEPALA BAGIAN PEMERINTAHAN

SETDA PURBALINGGA

RADITYA WIDAYAKA.AP
Pembina TK I
NIP. 19750619 199501 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumn

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Setda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SETIATI CONDROSARI, SH NIP 19661223 198910 2 001
Jabatan JFU Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab.Purbalingga

II. DATA PEGAWAI

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Pernikahan Kerabat

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 12 Pebruari 2018 s/d 12 Pebruari 2018
1 ( Satu) hari
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 11 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081327072301
Tasikmalaya Hormat saya,

( SETIATI CONDROSARI, SH )
NIP. 19661223 198910 2001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KASUBBAG KINERJA DAN RB

SETDA PURBALINGGA

Drs. HENDRO PRASETYO,ME

Pembina
NIP. 19690201 199009 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANGF MEMBERIKAN CUTI

 DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Plt. KEPALA BAGIAN ORTALA

KEPALA BAGIAN OTONOMI DAERAH
SETDA PURBALINGGA

Drs. BUDI SUSETYONO,MPA

Pembina TK.I
NIP.19640310 198910 1 010

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Setda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama FAKHITATUN NIP 19850428 200501 2 003
Jabatan JFU Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab.Purbalingga

II. DATA PEGAWAI

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Menengok Orang tua di Kabupaten Halmahera Barat (Jailolo)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 7 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 12 Juni 2018 s/d 26 Juni 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 2 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082135660165
Kabupaten Halmahera Barat (Jailolo) Prov Maluku Utara Hormat saya,

( FAKHITATUN )
NIP. 19850428 200501 2003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KASUBBAG KETATALAKSANAAN
SETDA PURBALINGGA

JUSIAH UTAMI ,S.Sos

Penata TK I
NIP. 19711123 199803 2 004
 VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANGF MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSASA

Drs.BAMBANG WIDJONARKO,M.Si
Pembina TK I
NIP. 19690108 198803 1 001

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Asisten Administrasi Umum
Sekda Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama FAKHITATUN NIP 19850428 200501 2 003
Jabatan JFU Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab.Purbalingga

II. DATA PEGAWAI

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Menunggu adik sakit di Semarang

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 21 Maret 2018 s/d 22 Maret 2018
2 ( dua ) hari
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 9 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082135660165
Di Semarang Hormat saya,

( FAKHITATUN )
NIP. 19850428 200501 2003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KASUBBAG KETATALAKSANAAN
SETDA PURBALINGGA

JUSIAH UTAMI ,S.Sos

Penata TK I
NIP. 19711123 199803 2 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANGF MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

TRI GUNAWAN SETYADI,SH.MH

Pembina Utama Muda
NIP. 19690222 199603 1 004
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Sekretaris Daerah
Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama TRI WAHYU DINI SUSANTI,S.STP NIP 19820322 200012 2 002
Jabatan Kasubbag Kelembagaan Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab.Purbalingga

II. DATA PEGAWAI

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 24 Maret 2018 s/d 26 Maret 2018
2 ( dua) hari
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081327463962
Ke Jogjakarta Hormat saya,

( TRI WAHYU DINI SUSANTI,S.STP )

NIP. 19820322 200012 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

a.n. SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

TRI GUNAWAN SETYADI,SH.MH

Pembina Utama Muda
NIP. 19690222 199603 1 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANGF MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
 a.n. BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama madya
NIP. 19610719 198702 1 003

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Bupati Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

V. DATA PEGAWAI
Nama Drs.IMAM HADI.M.Si NIP 19650104 198607 1 001
Jabatan Staf Ahli Bidang Ekonomi dan Pembangunan Masa Kerja
Unit Kerja Sekretariat Daerah

VI. DATA PEGAWAI

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

VII. ALASAN CU

Ngunduh Mantu Ke Kab.Pemalang

VIII. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 15 Januari 2018 s/d 20 Januari 2018
6 (enam) hari
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 6 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Di Pemalang Hormat saya,

( ADE DWI FARACHIDILA,S.STP )

NIP. 19920916 201606 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Plt. KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA

Drs. BUDI SUSETYONO.MPA

Pembina TK I
NIP. 19640310 198903 1 010

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANGF MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

a.n. SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

TRI GUNAWAN SETYADI,SH.MH

Pembina Utama Muda
NIP.19690222 1996031 004

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.c

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851/ /2018
1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti Tahunan kepada
kepada Pegawai Negeri Sipil:
Nama : Drs.IMAM HADI.M.Si
NIP : 19650104 198607 1 001
Pangkat / golongan ruang : Pembina Utama Muda
Jabatan : Staf Ahli Bupati Bidang Ekonomi dan Pembangunan
Unit Kerja : Sekretariat Daerah

Selama 5 (lima ) hari, terhitung mulai tanggal mulai tanggal 4 Mei 2018 sampai dengan
tanggal 9 Mei 2018, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti Tahunan, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti Tahunan, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagai mana mestinya.

SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama Madya
NIP. 1969 0222 199603 1 004

TEMBUSAN: disampaikan kepada Tth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
3. Kepala Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga
4. Sdr. Drs.IMAM HADI,M.Si
5. Pertinggal
 ANAK LAMPIRAN 1.c
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR : 851/ /2018
1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti karena alasan penting kepada
kepada Pegawai Negeri Sipil:
Nama : ADE DWI FARACHIDILA,S.STP
NIP : 19920916 201606 2 001
Pangkat / golongan ruang : Penata Muda III/a
Jabatan : JFU pada Bagian Umum Setda Purbalingga
Unit Kerja : Bagian Umum setda Kab.Purbalingga

Selama 6 (enam ) hari, terhitung mulai tanggal mulai tanggal 15 Januari 2018 sampai dengan
tanggal 20 Januari 2018, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagai mana mestinya.

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

TRI GUNAWAN SETYADI,SH.MH

Pembina Utama Muda
NIP. 1969 0222 199603 1 004

TEMBUSAN: disampaikan kepada Tth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
3. Kepala Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga
4. Sdr. ADE DWI FARACHIDILA,A.STP
5. Pertinggal

ANAK LAMPIRAN 1.c

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR : 851/ /2018
1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti karena alasan penting kepada
kepada Pegawai Negeri Sipil:
Nama : HANIFAH NURLAHATI,SS
NIP : 19830427 201001 2 016
Pangkat / golongan ruang : Penata Muda TK I - (III/b
Jabatan : JFU pada Bagian Perekonomian
Unit Kerja : Bagian Perekonomian setda Kab. Purbalingga

Selama 5 (lima ) hari, terhitung mulai tanggal mulai tanggal 12 Maret 2018 sampai dengan
tanggal 16 Maret 2018, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagai mana mestinya.

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

TRI GUNAWAN SETYADI,SH.MH

Pembina Utama Muda
NIP. 1969 0222 199603 1 004

TEMBUSAN: disampaikan kepada Tth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
3. Kepala Bagian Perekonomian Setda Kab.Purbalingga
4. Sdr. HANIFAH NURLAHATI,SS
5. Pertinggal

ANAK LAMPIRAN 1.c

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR : 851/ /2018
1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti karena alasan penting ( Ibu sakit keras
dan meninggal dunia ) kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : ABDUL HALIM YAHYA,SH
NIP : 19840720 201406 1 002
Pangkat / golongan ruang : Penata Muda TK I - (III/b
Jabatan : JFU pada Bagian Layanan Pengadaan
Unit Kerja : Bagian Layanan Pengadaan Setda Kab.Purbalingga

Selama 2 (dua ) hari, terhitung mulai tanggal mulai tanggal 21 dan 26 Maret 2018 dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagai mana mestinya.

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

TRI GUNAWAN SETYADI,SH.MH

Pembina Utama Muda
NIP. 1969 0222 199603 1 004

TEMBUSAN: disampaikan kepada Tth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
3. Kepala Bagian Layanan Pengadaan Setda Kab.Purbalingga
4. Sdr. ABDUL HALIM YAHYA,SH
5. Pertinggal

ANAK LAMPIRAN 1.c

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR : 851/ /2018
1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti karena alasan penting ( Menuggu anak sakit )
kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Drs.IMAM HADI,M.Si
NIP : 19650104 198607 1 001
Pangkat / golongan ruang : Pembina Utama Muda
Jabatan : Staf Ahli Bupati Bidang Ekonomi dan Pembangunan
Unit Kerja : Sekretariat Daerah

Selama 3 (tiga ) hari, terhitung mulai tanggal mulai tanggal 14,15,19 Mei 2018 dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagai mana mestinya.

SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama Madya
NIP. 1969 0222 199603 1 004
TEMBUSAN: disampaikan kepada Tth :
1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
3. Kepala Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga
4. Sdr. Drs.IMAM HADI.M.Si
5. Pertinggal
 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI ALASAN PENTING

NOMOR : 851/ /2018
1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti Alasan Penting ( Menunggu anak sakit di Bandung )
Kepada Pegawai Negeri Sipil:
Nama : Drs.IMAM HADI.M.Si
NIP : 19650104 198607 1 001
Pangkat / golongan ruang : Pembina Utama Muda
Jabatan : Staf Ahli Bupati Bidang Ekonomi dan Pembangunan
Unit Kerja : Sekretariat Daerah

Selama 2 ( dua ) hari, terhitung mulai tanggal mulai tanggal 25,26 Mei 2018 sampai dengan
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti Alasan Penting, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti Alasan Penting, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagai mana mestinya.

SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama Madya
NIP. 1969 0222 199603 1 004

TEMBUSAN: disampaikan kepada Tth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
3. Kepala Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga
4. Sdr. Drs.IMAM HADI,M.Si
5. Pertinggal
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Bupati Purbalingga
Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI ALASAN PENTING

I. DATA PEGAWAI
Nama Drs.IMAM HADI ,M.Si NIP 19650104 198607 1 001
Jabatan Staf Ahli Bidang Ekonomi dan pembangunan Masa Kerja
Unit Kerja Sekretariat Daerah

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Menunggu anak sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 14,15 Mei 2018 s/d 19 Mei 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 7 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Perumahan Bojanegara Kec.Padamara Hormat saya,

(Drs.IMAM HADI ,M.Si)

NIP. 19650104 198607 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

a.n. BUPATI PURBALINGGA

SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama madya
NIP. 19610719 198702 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

BUPATI PURBALINGGA
 H.TASDI,SH.MM

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Bupati Purbalingga
Kabupaten Purbalingga
di
Purbalingga

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI ALASAN PENTING

I. DATA PEGAWAI
Nama Drs.IMAM HADI ,M.Si NIP 19650104 198607 1 001
Jabatan Staf Ahli Bidang Ekonomi dan pembangunan Masa Kerja
Unit Kerja Sekretariat Daerah

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Menunggu anak sakit ( Di Bandung )

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 25 Mei 2018 s/d 26 Mei 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 7 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Di Bandung Hormat saya,

(Drs.IMAM HADI ,M.Si)

NIP. 19650104 198607 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

a.n. BUPATI PURBALINGGA

SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama madya
NIP. 19610719 198702 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN ***** DITANGGUHKAN ***** TIDAK DISETUJUI *****

BUPATI PURBALINGGA
 H.TASDI,SH.MM

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.c
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR : 851/ /2018
1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti karena alasan penting ( Menjalankan Ibadah Umroh )
kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : RIYADI SUGENG SUBROTO,SH
NIP : 19640217 199109 1 001
Pangkat / golongan ruang : Pembina TK I - (IV/b
Jabatan : Kepala Bagian Hukum
Unit Kerja : Bagian Hukum Setda Kab.Purbalingga

Selama 12 (dua belas ) hari, terhitung mulai tanggal mulai tanggal 19 s/d 30 April 2018 dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagai mana mestinya.

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESEJAHTERAAN RAKYAT

Drs.AGUS WINARNO,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19630912 198503 1 015

TEMBUSAN: disampaikan kepada Tth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
3. Kepala Bagian Hukum Setda Kab.Purbalingga
4. Sdr. RIYADI SUGENG SUBROTO,SH
5. Pertinggal
ANAK LAMPIRAN 1.c
 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR : 851/ /2018
1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti karena alasan penting kepada
kepada Pegawai Negeri Sipil:
Nama : BRIANDA ASTRO DIAZ, S.STP, M.Si
NIP : 19871023 200602 2 001
Pangkat / golongan ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kasubbag Pemerintahan Umum pada Bagian Pemerintahan
Unit Kerja : Bagian Pemerintahan setda Kab. Purbalingga

Selama 3 (tiga ) hari, terhitung mulai tanggal mulai tanggal 8 Januari 2018 sampai dengan
tanggal 10 Januari 2018, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagai mana mestinya.

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

TRI GUNAWAN SETYADI,SH.MH

Pembina Utama Muda
NIP. 1969 0222 199603 1 004

TEMBUSAN: disampaikan kepada Tth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
3. Kepala Bagian Pemerintahan Setda Kab.Purbalingga
4. Sdr. BRIANDA ASTRO DIAZ, S.STP
5. Pertinggal
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

.........................................., ....................................

Kepada
Yth. ..............................
di
.............................

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama BRIANDA ASTRO DIAZ, S.STP,M.Si NIP 1987023 200602 2 001
Jabatan Kasubbag Pemerintahan Umum Masa Kerja
Unit Kerja Bagian Pemerintahan Setda Kab.Purbalingga

II. DATA PEGAWAI

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 8 Januari 2018 s/d 10 Januari 2018
3 (tiga) hari
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 9 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Mergangsang MG III 1003 Yogyakarta Hormat saya,

( BRIANDA ASTRO DIAZ, S.STP,M.Si )

NIP. 19871023 200602 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Plt. KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA

Drs. BUDI SUSETYONO.MPA

Pembina TK I
NIP. 19640310 198903 1 010
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANGF MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

a.n. SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

TRI GUNAWAN SETYADI,SH.MH

Pembina Utama Muda
NIP.19690222 1996031 004
 Catatan:
* Tulis nama jabatan dari pejabat yang berwenang memberikan izin sementara.

ANAK LAMPIRAN 1. d
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

CONTOH PERMINTAAN PERSETUJUAN

CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

PERSETUJUAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
PEMBERIAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA*

MATERI / PIMPINAN LEMBAGA / GUBERNUR / BUPATI / WALIKOTA ........................**

NAMA
NIP
PANGKAT / GOLONGAN RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
MASA KERJA GOLONGAN PADA TANGGAL
............. ................ TAHUN ................ BULAN
GAJI POKOK
TELAH BEKERJA SECARA TERUS
MENERUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI TANGGAL ........ BULAN..........TAHUN ..............
SIPIL SEJAK
ALASAN PERMINTAAN CUTI
LAMANYA CUTI
NOMOR PERSETUJUAN KEPALA BKN
WILAYAH PEMBAYARAN

DITETAPKAN TANGGAL ................. ............. TANGGAL ................

A.n KEPALA MENTERI / PIMPINAN LEMBAGA /

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA GUBERNUR / BUPATI / WALIKOTA
............................................................. ..................................................**
(.....................................................) (...................................................)
NIP. .......................................

Catatan:
* Dibuat ASLI rangkap 3 (tiga)
** Coret yang tidak perlu

ANAK LAMPIRAN 1.e

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

CONTOH KEPUTUSAN
CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

KEPUTUSAN..........................................................................
NOMOR.........................................................................

MENTERI / PIMPINAN LEMBAGA / GUBERNUR / BUPATI / WALIKOTA .....................*

Menimbang : a. bahwa berdasarkan permintaan / permohonan cuti di luar

tanggungan negara Sdr. ...................... NIP ......................... tanggal
.................................... dan persetujuan Kepala Badan Kepegawian
Negara / Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara
nomor .... tanggal ...... yang bersangkutan telah memenuhi
persyaratan yang ditentukan dalam peraturan perundang-undangan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, perlu menetapkan keputusan cuti di luar
tanggungan negara;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 6, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Negara
Republik Indonesia Nomor 5494);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang

Manajemen Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6037);

3. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor .................. Tahun

............... tentang Tata Cara Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor .......);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Memberikan cuti di luar tanggungan negara kepada Pegawai Negeri
Sipil:

Nama :
 NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Masa Kerja Golongan
pada tanggal ...................... : ............... tahun ............ bulan.
Masa Kerja Golongan
Untuk Kenaikan Gaji
Berkala Berikutnya : ............... tahun ............ bulan.
Selama .................... terhitung mulai tanggal ............................ sampai
dengan tanggal .................................

KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan negara, yang

bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan PNS dan tidak
diperhitungkan sebagai masa kerja PNS.

KETIGA : Setelah jangka waktu cuti di luar tanggungan negara berakhir PNS
yang bersangkutan wajib melaporkan diri secara tertulis kepada
pimpinan instansi paling lambat 1 (sau) bulan.

KEEMPAT : Apabila tidak melaporkan diri tepat pada waktunya PNS yang
bersangkutan diberhentikan dengan hormat segabai PNS.

ASLI Keputusan ini diberikan kepada PNS yang bersangkutan

untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
pada tanggal

MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*
.........................................................

(........................................................)

Catatan:
* Coret yang tidak perlu.

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada:

1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan.
2. Direktur Jendral Anggaran Kementrian Keuangan.
3. Direktur Jendral Perbendaharaan Negara Kementrian Keuangan
4. Deputi Bidang Mutasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara
5. Deputi Bidang Sistem Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara
6. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/Kepala Badan/Dinas Pengelolaan
Keuangan dan Aset Daerah di .....................
 ANAK LAMPIRAN 1.f
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

CONTOH PERMINTAAN / PERMOHONAN PERPANJANGAN

CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

...................................., ..............................

Kepada

Yth. ..............................

di
.....................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Memberitahukan dengan hormat, bahwa cuti di luar tanggungan negara yang sedang
saya jalankan berdasarkan Keputusan ............. Nomor ........... tanggal ............... akan
berakhir tanggal..............
Sehubungan dengan......................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
maka saya mengajukan permintaan / permohonan perpanjangan cuti di luar
tanggungan negara tersebut selama ..................... terhitung mulai tanggal
.......................................................... s/d tanggal .........................................................
Selama menjalankan cuti di luar tanggungan negara alamat saya adalah di ..................
.....................................................................................................................................
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,

(................................................)
NIP. ..........................................
 ANAK LAMPIRAN 1.g
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

CONTOH PERMINTAAN/PERMOHONAN PERSETUJUN PERPANJANGAN

CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

PERSETUJUAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA*

MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .................................**

NAMA
NIP
KEPUTUSAN PEMBERIAN CUTI DI LUAR
TANGGUNGAN NEGARA
a. NOMOR
b. TANGGAL
c. LAMANYA CUTI YANG TELAH
DIBERIKAN
d. BERDASARKAN PERSETUJUAN NOMOR
KEPALA BKN TANGGAL
LAMANYA PERPANJANGAN CUTI YANG
DIMINTA
ALASAN PERMINTAAN PERPANJANGAN
CUTI
NOMOR PERSETUJUAN KEPALA BKN
WILAYAH PEMBAYARAN

DITETAPKAN TANGGAL ................... ................ TANGGAL ................

A.n KEPALA BADAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA
.......................................... ..................................................*

(.......................................................) (....................................................)
NIP. ....................................................

Catatan:
* dibuat ASLI rangkap 3 (tiga)
** coret yang tidak perlu.
 ANAK LAMPIRAN 1.h
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

CONTOH KEPUTUSAN PERPANJANGAN

CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

KEPUTUSAN........................................................................
NOMOR...................................................................

MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..................*

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan permintaan / permohonan perpanjangan

cuti di luar tanggungan negara Sdr. ................... NIP..................
tanggal ............................... dan persetujuan Kepala Badan
Kepegawaian Negara / Kepala Kantor Regional Badan
Kepegawaian Negara Nomor .......... tanggal .................. yang
bersangkutan telah memenuhi persyaratan yang ditentukan
dalam peraturan perundang-undangan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, perlu menetapkan keputusan perpanjangan
cuti di luar tanggungan negara;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2014
Nomor 6, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Negara
Republik Indonesia Nomor 5494);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 Tentang

Manajemen Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6037);

3. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor ...............Tahun

.......... tentang Tata Cara Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor .........);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Cuti di luar tanggungan Negara yang diberikan berdasarkan
Keputusan ..................... Nomor .....................tanggal..................
Kepada Pegawai Negeri Sipil:

Nama :
NIP :
Pngkat/Golongan
ruang :
Jabatan Terakhir :
Unit Kerja :
Masa Kerja Golongan :
Pada tanggal ........................ ......................tahun........... bulan.

Masa Kerja Golongan :

Untuk Kenaikan Gaji ............................tahun.......... bulan.
Berkala Berikutnya
Diperpanjang selama .................. terhitung mulai tanggal ..........
 sampai dengan tanggal ................................

KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan negara, yang

Bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan PNs dan tidak
diperhitungkan sebagai masa kerja PNS.

KETIGA : Setelah jangka waktu cuti di luar tanggungan negara berakhir PNS
yang bersangkutan wajib melaporkan diri secara tertulis kepada
pimpinan instansi paling lambat 1 (satu) bulan.

KEEMPAT : Apabila tidak melaporkan diri tepat pada waktunya PNS yang
bersangkutan diberhentikan dengan hormat sebagai PNS.

ASLI Keputusan inidiberikan kepada PNS yang bersangkutan

Untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
Pada tanggal

MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA
.......................................................*

(..........................................................)

Catatan:
* coret yang tidak perlu.

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada:

1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan.
2. Direktur Jenderal Anggaran Kementrian Keuangan
3. Direktur Jenderal Perbendaharaan Negara Kementrian Keuangan
4. Deputi Bidang Mutasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara
5. Deputi Bidang Sistem Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara
6. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/Kepala Badan/Dinas
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah di....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
 NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2018 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : LAELA AFNI HIDAYAH,SP

NIP : 19811124 200501 2 012
Pangkat / Golongan Ruang : Penata /III.c
Jabatan : Kasubbag Produksi dan SDA pada Bagian Perekonomian
Satuan Organisasi : Bagian Perekonomian Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 3 s/d 5 Januari 2018 dengan ketentuan
sebagai berikut :
 a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Perekonomian Setda Kab. Purbalingga
4. Sdr. LAELA AFNI HIDAYAH,SP
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 / 10924

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : BAMBANG HIDAYANTO,SH

NIP : 19940218 198602 1 004
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tingkat I /III.d
Jabatan : Kasubbag Jaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum
Satuan Organisasi : Bagian Hukum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 4 ( empat ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 27,28,29,30 Desember 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

 langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

6. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
8. Kepala Bagian Hukum Setda Kab. Purbalingga
9. Sdr. BAMBANG HIDAYANTO,SH
10. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 / 10925

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2018 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : BAMBANG HIDAYANTO,SH

NIP : 19940218 198602 1 004
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tingkat I /III.d
Jabatan : Kasubbag Jaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum
Satuan Organisasi : Bagian Hukum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 2 ( dua ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 2 , 3 Januari 2018 dengan ketentuan sebagai
berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .
2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Hukum Setda Kab. Purbalingga
4. Sdr. BAMBANG HIDAYANTO,SH
5. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : INDAH PERMATASARI,S.STP

NIP : 19940124 201609 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda /III.a
Jabatan : JFU Bagian Pemerintahan Setda Kabupaten Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Pemerintahan Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 6 ( enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 22 Desember 2017 s/d 30 Desember 2017
dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

6. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
8. Kepala Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga
9. Sdr. INDAH PERMATASARI,S.STP
10. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RINI,S.STP
NIP : 19921206 201507 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda /III.a
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 21 Desember 2017 s/d 23 Desember 2017
dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga
4. Sdr. RINI,S.STP
5. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI ALASAN PENTING

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Alasan Penting untuk melaksanakan pernikahan kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ADE DWI FARACHDILA,S.STP

NIP : 19920916 201606 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda /III.a
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 6 ( enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 27 Desember 2017 s/d 3 Januari 2018
dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Alasan Penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Alasan Penting wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga
4. Sdr. ADE DWI RARACHDILA.S.STP
5. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : EPISCIA PUSPITA LAUTT,S.IP

NIP : 19940704 201609 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda /III.a
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 6 ( enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 22 Desember s/d 30 Desember 2017
dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga
4. Sdr. EPISCIA PUSPITA LAUTT,S.IP
5. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : DJOKO SULAKSONO

NIP : 19710711 200801 1 009
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda TK I /II.b
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 4 ( empat ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 27 Desember s/d 30 Desember 2017
dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga
4. Sdr. DJOKO SULAKSONO
5. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUPANDI
NIP : 19720330 200801 1 005
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur /II.c
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 6 ( enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 21 Desember s/d 29 Desember 2017
dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga
4. Sdr. SUPANDI
5. Pertinggal
.
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SOESANTI,A.Md
NIP : 19750706 201001 2 005
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tingkat I/II/d
Jabatan : JFU Bagian Hukum Setda Kabupaten Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Hukum Setda Kab. Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 27 s/d 29 Desember 2017 dengan ketentuan
sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Hukum Setda Kab. Purbalingga
4. Sdr. SOESANTI,A.Md
5. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : FELLI ARIE OKTAVIANA,SE

NIP : 19820121 201001 2 013
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I /III.b
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 11 s/d 13 Desember 2017 dengan ketentuan
sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

6. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
8. Kepala Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga
9. Sdr. FELLI ARIE OKTAVIANA,SE
10. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : UNTUNG TRI PAMBUDI,S.TR

NIP : 19830323 200903 1 005
Pangkat / Golongan Ruang : Penata /III.c
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 4 ( empat ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 20 s/d 23 Desember 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga
4. Sdr. UNTNG TRI PAMBUDI,S.TR
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ANGELINA WIJAYANTI,SE

NIP : 19851223 201001 2 012
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur TK I /II.d
Jabatan : JFU Bagian Administrasi Pembangunan
Satuan Organisasi : Bagian Administrasi Pembangunan Kab. Purbalingga
Selama 5 ( lima ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 19 s/d 23 Desember 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Setda Kab. Purbalingga
4. Sdr. ANGELINA WIJAYANTI,SE
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : PARWATI
NIP : 19680512 199203 2 007
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK I /III.b
Jabatan : JFU Bagian Otonomi Daerah Setda Kab.Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Otonomi Daerah Setda Kab. Purbalingga
Selama 3 ( Tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 14 s/d 16 Desember 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Otonomi Daerah Setda Kab. Purbalingga
4. Sdr. PARWATI
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NUR TAUFIK PURBINTORO

NIP : 19841229 201001 1 007
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk I /II.d
Jabatan : JFU Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab. Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab. Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 21 Desember s/d 23 Desember 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab. Purbalingga
4. Sdr. NUR TAUFIK PURBINTORO
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Drs.HENDRO PRASETYO.ME

NIP : 19690201 199009 1 002
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kasubag Kinerja dan Reformasi Birokrasi
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab. Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 28 Desember s/d 30 Desember 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab. Purbalingga
4. Sdr. Drs.HENDRO PRASETYO.ME
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /
1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RISWANTO,SE,M.Ec.Dev
NIP : 19750125 200604 1 007
Pangkat / Golongan Ruang : Penata – III/c
Jabatan : Kasubag BUMD dan Lembaga Keuangan
Satuan Organisasi : Bagian Perekonomian Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 14 s/d 16 Desember 2017 dengan ketentuan
sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Perekonomian Setda Kabupaten Purbalingga
4. Sdr. RISWANTO,SE,M.EC.Dev
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :
 Nama : ARI BUDIANTI,SE
NIP : 19770201 200604 2 010
Pangkat / Golongan Ruang : Penata – III/c
Jabatan : JFU Bagian Perekonomian Setda Kab.Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Perekonomian Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 27 s/d 29 Desember 2017 dengan ketentuan
sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Perekonomian Setda Kabupaten Purbalingga
4. Sdr. ARI BUDIANTI,SE
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ARI KURNI WAHDANI,SE

NIP : 19790124 201001 2 012
 Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda – III/a
Jabatan : JFU Bagian Otonomi Daerah Setda Kab.Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Otonomi Daerah Kabupaten Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 21,22 dan 23 Desember 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Perekonomian Setda Kabupaten Purbalingga
4. Sdr. ARI KURNI WAHDANI,SE
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MARKUAT,SH
NIP : 19671009 200604 1 004
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda – III/a
Jabatan : JFU Bagian Umum
 Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 28 Nopember s/d 30 Nopember 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

6. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
8. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
9. Sdr. MARKUAT,SH
10. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SRI WINDIARTI,SE

NIP : 19661128 199703 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I – III/d
Jabatan : JFU Bagian Umum
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
 Selama 6 ( enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 25 Nopember s/d 2 Desember 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
4. Sdr. SRI WINDIARTI,SE
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : PROBO SUDARMO

NIP : 19610828 200701 1 008
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda TK I – II/b
Jabatan : JFU Bagian Umum
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 6 ( enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 21 s/d 27 Nopember 2017 dengan ketentuan
sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

6. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
8. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
9. Sdr. PROBO SUDARMO
10. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : WIDIYA WAHYUDI,S.ST

NIP : 19880228 201001 1 004
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda –III/a
Jabatan : JFU Bagian Umum
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 4 ( empat ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 13 s/d 16 Nopember 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
4. Sdr. WIDIYA WAHYUDI,S.sos

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ALI FAKHRUDIN

NIP : 19751001 201001 1 002
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda TK I – II/b
Jabatan : JFU Bagian Otonomi Daerah
Satuan Organisasi : Bagian Otonomi Daerah Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 28,30,31 Oktober 2017 dengan ketentuan
sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

5. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
6. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
7. Kepala Bagian Otonomi Daerah Setda Kabupaten Purbalingga
8. Sdr. ALI FAKHRUDIN
9. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : TAUFIK HIDAYAT,SH

NIP : 19690512 199103 1 012
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK I – III/b
Jabatan : JFU Bagian Otonomi Daerah
Satuan Organisasi : Bagian Otonomi Daerah Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 23 sampai dengan 25 Oktober 2017
dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsung
nya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Otonomi Daerah Setda Kabupaten Purbalingga
4. Sdr. TAUFIK HIDAYAT,SH
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ANDRIANI MEIKE RACHMAWATI,S.Md

NIP : 19880527 201001 2 009
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur TK I – II/d
Jabatan : JFU Bagian Perekonomian
Satuan Organisasi : Bagian Perekonomian Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 6 ( Enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 2 sampai dengan 8 Desember 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langung
nya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Perekonomian Daerah Setda Kabupaten Purbalingga
4. Sdr. ANDRIANI MEIKE RACHMAWATI,A.Md
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /
1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : KUSTINAH,S.STP.M.Si
NIP : 19820924 200012 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I – III/d
Jabatan : Kasubbag Evaluasi dan Pelaporan Penyelenggaraan
Pemerintah Daerah
Satuan Organisasi : Bagian Otonomi Daerah Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 13 sampai dengan 16 Oktober 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

6. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
8. Kepala Bagian Otonomi Daerah Setda Kabupaten Purbalingga
9. Sdr. KUSTINAH.S.STP.M.Si
10. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI ALASAN PENTING

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Alasan Penting untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :
 Nama : METHA PRAMANTHA,SE
NIP : 19860515 201001 1 008
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK I - III/b
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 5 ( lima ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 18 sampai dengan 23 September 2017
dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Alasan Penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Alasan Penting wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Alasan Penting dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
4. Sdr. METHA PRAMANTHA,SE
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : TEGUH PRIYONO,SE

 NIP : 19810923 201001 1 008
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda III/a
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 7 ( tujuh ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 5 sampai dengan 12 September 2017
dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama Madya
NIP. 19610719 198723 1 003

Tembusan disampaikan kepada Yth :

6. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
8. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
9. Sdr. TEGUH SUPRIYONO,SE
10. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
PURBALINGGA 53311
NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SOESANTI,A.Md
NIP : 19750706 201001 2 005
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur TK I II/d
Jabatan : JFU Bagian Hukum Setda Kabupaten Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Hukum Setda Kabupaten Purbalingga
 Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 10 sampai dengan 12 Agustus 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama Madya
NIP. 19610719 198723 1 003

Tembusan disampaikan kepada Yth :

11. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
12. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
13. Kepala Bagian Hukum Setda Kabupaten Purbalingga
14. Sdr. SOESANTI,A.Md
15. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : DARSIMAN
NIP : 19731121 200901 1 004
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda II/a
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
 Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 7 sampai dengan 9 September 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama Madya
NIP. 19610719 198723 1 003

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
4. Sdr. DARSIMAN
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : WINARTI,A.Md
NIP : 19810828 201001 2 021
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur TK I II/d
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
 Selama 6 ( enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 21 sampai dengan 26 Agustus 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama Madya
NIP. 19610719 198723 1 003

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
4. Sdr. WINARTI,A.Md
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 / /2017

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HENRY WIJAYA

NIP : 19760106 201001 1 009
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur TK I II/d
Jabatan : JFU Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 22, 23 dan 25 September 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

 langsung.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
4. Sdr. HENRY WIJAYA
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 / /2017

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : DESI STYANI.S.Sos

NIP : 19771218 201001 2 002
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda III/a
Jabatan : JFU Bagian Otonomi Daerah Setda Kab.Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Otonomi Daerah Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 25 s/d 27 September 2017 dengan ketentuan
sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsung.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
 langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Otonomi Daerah Setda Kabupaten Purbalingga
4. Sdr. DESI STYANI,S.Sos
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : AGUNG SETIYADI,S.Sos

NIP : 19851101 200604 1 004
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda - III/a
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 4 ( empat ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 11 sampai dengan 14 Juli 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
 a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

6. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
8. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
9. Sdr. AGUNG SETIYADI,S.Sos
10. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI ALASAN PENTING

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Alasan Penting untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : OKTA HERMAWAN SAPUTRO,S.STP

NIP : 19911031 201507 1 003
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda - III/a
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 7 ( tujuh ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 6 sampai dengan 13 Juli 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Alasan Penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Alasan Penting wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Alasan Penting dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
 a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
4. Sdr. OKTA HERMAWAN SAPUTRO,S.STP
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUSANTI,S.Sos
NIP : 19780520 200604 2 020
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda - III/a
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 4 ( empat ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 5 sampai dengan 8 Juli 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
 ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
4. Sdr.SUSANTI,S.Sos
5. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : PRASETYOWATI
NIP : 19620323 1995032001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK I - III/b
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 7 sampai dengan 10 Juli 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM
 Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina TK I
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

6. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
8. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga
9. Sdr. PRASETYOWATI
10. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ALI,S.Pd
NIP : 19590715 197911 1 002
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 2, 3, dan 5 Juni 2017 dengan ketentuan
sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM
 Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina TK I
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

11. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
12. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
13. Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Purbalingga
14. Sdr. ALI,S.Pd
15. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUWARDI,A.KS
NIP : 19640609 198610 1 007
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Bagian Umum
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 30 Maret 2017 s/d 1 April 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina TK I
 NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

16. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
17. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
18. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga
19. Sdr. SUWARDI,A.KS
20. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUGENG RIYADI,SH

NIP : 19670811 199303 1 008
Pangkat / Golongan Ruang : Penata III/c
Jabatan : Kasubbag Bantuan Hukum dan HAM
Satuan Organisasi : Bagian Hukum Setda Kab. Purbalingga

Selama 4 ( Empat ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 4 ,5,6 dan 8 Mei 2017 dengan ketentuan
sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina TK I
NIP. 19610213 199503 1 001
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Hukum Setda Purbalingga
4. Sdr. SUGENG RIYADI,SH
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MOKHAMAD ADITIA P,SE

NIP : 19840928 201001 1 011
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK I III/b
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( Tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 12 ,13,15 Mei 2017 dengan ketentuan
sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina TK I
NIP. 19610213 199503 1 001
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga
4. Sdr. MOKHAMAD ADITIA P,SE
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MOKHAMAD ADITIA P,SE

NIP : 19840928 201001 1 011
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK I III/b
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( Tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 6 s/d 9 Oktober 2017 dengan ketentuan
sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga
4. Sdr. MOKHAMAD ADITIA P,SE
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Karena Alasan Penting untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : INRIANI,SP
NIP : 19780612 201001 2 006
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK I III/b
Jabatan : JFU Bagian Perekonomian Setda Kab.Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Perekonomian Setda Kab.Purbalingga
Keterangan : Kakak Kandung Meninggal Dunia
Alamat selama cuti : Di Desa Bulagidun Kecamatan Gadung
Kab.Buol Sulawesi Tengah

Selama 6 ( enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 24 Juli 2017 s/d 29 Juli 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Karena Alasan Penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Karena Alasan Penting wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin Cuti Karena Alasan Penting dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
2. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
3. Kepala Bagian Perekonomian Setda Purbalingga
4. Sdr. INRIANI,SP
5. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : INRIANI,SP
NIP : 19780612 201001 2 006
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK I III/b
Jabatan : JFU Bagian Perekonomian Setda Kab.Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Perekonomian Setda Kab.Purbalingga

Selama 12 ( Dua belas ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 12 Juni 2017 s/d 24 Juni 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina TK I
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

6. Sdr. INRIANI,SP
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
8. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
9. Kepala Bagian Perekonomian Setda Purbalingga
10. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HARI SUSENO,S.Sos

NIP : 19651019 198803 1 005
Pangkat / Golongan Ruang : Penata III/c
Jabatan : Kasubbag Sumber Daya
Satuan Organisasi : Bagian Administrasi Pembangunan Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 10 Pebruari 2017 s/d 13 Pebruari 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina TK I
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

11. Sdr. HARI SUSENO,S.Sos
12. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
13. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
14. Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Setda Purbalingga
15. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : KARYONO,ST
NIP : 19620518 198603 1 011
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I III/d
Jabatan : Kasubbag Infrastruktur
Satuan Organisasi : Bagian Administrasi Pembangunan Setda Kab. Purbalingga

Selama 4 ( empat ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 25 April s/d 28 April 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina TK I
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. KARYONO,ST
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
4. Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Setda Purbalingga
5. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SITI NURKHASANAH

NIP : 19660911 199003 2 006
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK I III/b
Jabatan : JFU Pada Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Setda kab.Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab. Purbalingga

Selama 4 ( empat ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 27 s/d 30 Desember 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
2. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
3. Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda kabupaten Purbalingga
4. Sdr.SITI NURKHASANAH
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : WARKINO
NIP : 19710323 200701 1 011
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda TK.I /II-b
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga

Selama 4 ( Empat ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 9 Januari 2017 s/d 12 Januari 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina TK I
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

6. Sdr. WARKINO
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
8. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
9. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga
10. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ADI PRASETYO,SE

NIP : 19760216 201001 1 010
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK.I /III-b
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Perekonomian Setda Kab. Purbalingga

Selama 4 ( empat ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 22,23,27dan 28 Desember 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
2. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
3. Kepala Bagian Perekonomian Setda Purbalingga
4. Sdr. ADI PRASETYO,SE
5. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi Umum

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 854/ / Ortala/ 2017
Tanggal : Maret 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Bersalin Tahun 2017

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Bersalin Tahun 2017 atas nama :

Nama : HANIFAH NURLAHATI,SS

NIP : 19830427 201001 2 016

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK I III/b

Jabatan : JFU

Satuan Organisasi : Bagian Perekonomian Setda Kab. Purbalingga

Selama 90 ( sembilan puluh ) hari kerja mulai tanggal 20 Maret 2017 sampai dengan

20 Juni 2017 .

Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA

ALI,S.Pd
Pembina
NIP. 19590715 197911 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 Purbalingga, Maret 2017

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor : 854/ / 2017

Diberitahukan cuti bersalin Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HANIFAH NURLAHATI,SS

NIP : 19830427 201001 2 016
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda TK I III/b
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Perekonomian Setda Kabupaten Purbalingga .

Cuti persalinan Tahun 2017 sejak 20 Maret 2017 sampai dengan 2 ( dua ) bulan setelah persalinan
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti bersalin,wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung
atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan
kepada pejabat yang berwenang membuat cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin , wajib melaporkan diri kepada atasan langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikinan surat izin cuti bersalin dan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

disampaikan Tembusan kepada :

1. Sdri. HANIFAH NURLAHATI,SS
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
3. Kepala Badan Kepegawaian,Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
4. Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
5. Kepala Bagian Perekonomian
6. Pertinggal

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 NOTA DINAS

Kepada Yth : Sekretaris Daerah

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 851/ / Ortala/ 2017
Tanggal : 30 Agustus 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Melahirkan Tahun 2017 berdasarkan PP Nomor 11
Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil pasal 325.

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Melahirkan Tahun 2017 atas nama :

Nama : EVI CAHYANI,S.STP

NIP : 19881008 201010 2 001

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK I III/b

Jabatan : JFU Bagian Kesejahteraan Rakyat Setda Kab.Purbalingga

Satuan Organisasi : Bagian Kesejahteraan Rakyat Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) bulan mulai tanggal 4 September 2017 sampai dengan 30 Nopember

2017 .

Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

a.n. KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA
KASUBBAG KINERJA DAN REVORMASI BIROKRASI

Drs.HENDRO PRASETYO.ME
Pembina
NIP. 19690201 199009 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 NOTA DINAS

Kepada Yth : Sekretaris Daerah

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 851/ / Ortala/ 2017
Tanggal : 30 Agustus 2017
Perihal : Pengajuan Surat Izin Cuti Tahunan Tahun 2017

Dengan hormat kami ajukan Surat Izin Cuti Tahunan Tahun 2017 atas nama :

Nama : TEGUH PRIYONO,SE

NIP : 19810923 201001 1 008

Pangkat/ Gol : Penata Muda III/a

Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga

Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga

Selama 7 ( tujuh ) hari kerja terhitung mulai tanggal, 5 sampai dengan 12 September 2017.

Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

a.n. KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA
KASUBBAG KINERJA DAN REVORMASI BIROKRASI

Drs.HENDRO PRASETYO.ME
Pembina
NIP. 19690201 199009 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

Purbalingga, 30 Agustus 2017

SURAT IZIN CUTI MELAHIRKAN

 Nomor : 854/ / 2017

Diberitahukan cuti melahirkan Pegawai Negeri Sipil :

Nama : EVI CAHYANI,S.STP

NIP : 19881008 201010 2 011
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda TK I III/b
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Kesejahteraan Rakyat Setda Kabupaten Purbalingga .

Cuti melahirkan anak ke 2 (dua) Tahun 2017 selama 3 (tiga) bulan mulai 4 September 2017 sampai
dengan 30 Nopember 2017 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti melahirkan,wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung
atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti melahirkan , wajib melaporkan diri kepada atasan langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikinan Surat Izin Cuti Melahirkan dibuat sesuai ketentuan Peraturan Pemerintah RI Nomor
11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil pasal 325 untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

a.n. BUPATI PURBALINGGA

SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama Madya
NIP. 19610719 198723 1 003

disampaikan Tembusan kepada :

1. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
2. Kepala Badan Kepegawaian,Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
3. Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
4. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
5. Sdri. EVI CAHYANI,S.STP
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi Umum

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 851/ / Ortala/ 2017
Tanggal : Mei 2017
 Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2017

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2017 atas nama :

Nama : MOKHAMAD ADITIA P.SE

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK I

Jabatan : JFU Bagian Umum

Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja mulai tanggal 12 ,13,15 Mei 2017.

Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA

ALI,S.Pd
Pembina
NIP. 19590715 197911 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

` NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi Umum

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 854/ / Ortala/ 2017
Tanggal : Mei 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan dan Cuti Besar Tahun 2017
 Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2017 atas nama :

Nama : ALI,S.Pd

Pangkat/ Gol : Pembina IV/a

Jabatan : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana

Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja mulai tanggal 2, 3 dan 5 Juni 2017

Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA

ALI,S.Pd
Pembina
NIP. 19590715 197911 1 002

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi Umum

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 854/ / Ortala/ 2017
Tanggal : Maret 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan dan Cuti Besar Tahun 2017

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2017 atas nama :

Nama : SUWARDI,A.KS

Pangkat/ Gol : Pembina IV/a

 Jabatan : Kepala Bagian Umum

Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja mulai tanggal 30 Maret 2017 sampai dengan

1 April 2017

Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA

ALI,S.Pd
Pembina
NIP. 19590715 197911 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi Umum

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 854/ / Ortala/ 2017
Tanggal : Januari 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Bersalin Tahun 2017

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Bersalin Tahun 2017 atas nama :
 Nama : WARIH KUSUMASETIA LESTARI,S.IP

Pangkat/ Gol : Penata Muda III/a

Jabatan : JFU

Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja mulai tanggal 22 Desember 2016 sampai dengan

24 Desember 2016 .

Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

Purbalingga, Januari 2017

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor : 854/ / 2017

Diberitahukan cuti bersalin Pegawai Negeri Sipil :

Nama : WARIH KUSUMASETIA LESTARI,S.IP

NIP : 19891228 201206 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda – III/a
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga .

Cuti persalinan Tahun 2017 sejak 03 Januari 2017 sampai dengan 2 ( dua ) bulan setelah persalinan
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti bersalin,wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung
atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan
kepada pejabat yang berwenang membuat cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin , wajib melaporkan diri kepada atasan langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikinan surat izin cuti bersalin dan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

disampaikan Tembusan kepada :

6. Sdri. WARIH KUSUMASETIA LESTARI,S.IP
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
8. Kepala Badan Kepegawaian,Pendidikan dan Pelatihan Kab. Purbalingga
9. Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
10. Kepala Bagian Umum
11. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 854 / / Ortala / 2017
Tanggal : Januari 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Bersalin Tahun 2017 a.n WARIH KUSUMASETIA
LESTARI,S.IP

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Bersalin Tahun 2016 atas nama :

Nama : WARIH KUSUMASETIA LESTARI,S.SIP

NIP : 19891228 201206 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda III/a
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga

Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.
 KEPALA BAGIAN ORGANISASI
DAN TATALAKSANA

ALI S.Pd
Pembina
NIP. 19590715 197911 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

Purbalingga, Dessember 2016

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor : 854/

Diberitahukan cuti bersalin Pegawai Negeri Sipi :

Nama : TRI WAHYU DINI SUSANTI,S.STP

NIP : 19820322 200012 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK.I – III/d
Jabatan : Kasubbag Kelembagaan
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Kepegawaian Setda Kabupaten Purbalingga .

Cuti persalinan Tahun 2016 sejak 30 Desember 2016 sampai dengan 2 ( dua ) bulan setelah
persalinan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti bersalin,wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung
atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan
kepada pejabat yang berwenang membuat cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin , wajib melaporkan diri kepada atasan langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikinan surat izin cuti bersalin dan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
 NIP. 19590922 198803 1 004

disampaikan Tembusan kepada :

12. Sdri. TRI WAHYU DINI SUSANTI,S.STP
13. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
14. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga
15. Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian
16. Kepala Bagian Umum
17. Pertinggal

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi Umum

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 851 / / Ortala / 2017
Tanggal : April 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2017 a.n KARYONO,ST

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2017 atas nama :

Nama : KARYONO,ST
NIP : 19620518 198603 1 011
Pangkat/ Gol : Penata TK.I /III-d
Jabatan : Kasubbag Infrastruktur
Satuan Organisasi : Bagian Administrasi Pembangunan Setda Kabupaten
Purbalingga

Demikian untuk menjadikan periksa, dan apabila Bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA
 ALI,S.Pd
Pembina
NIP. 19590715 197911 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi Umum

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 851 / / Ortala / 2017
Tanggal : Desember 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2017 a.n . Drs.HENDRO
PRASETYO.ME

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2017 atas nama :

Nama : Drs.HENDRO PRASETYO,ME

NIP : 19690201 199009 1 002
Pangkat/ Gol : Pembina -IV/a
Jabatan : Kasubag Kinerja dan Reformasi Birokrasi
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kabupaten
Purbalingga

Demikian untuk menjadikan periksa, dan apabila Bapak berkenan mohon tanda
tangan.

Plt.KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA
KEPALA BAGIAN OTONOMI DAERAH
 Drs.BUDI SUSETYONO.MPA
Pembina TK I
NIP. 19640310 198903 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi Umum

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 851 / / Ortala / 2017
Tanggal : Desember 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2017 a.n . ARI BUDIANTI,SE

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2017 atas nama :

Nama : ARI BUDIANTI,SE

NIP : 19770201 200604 2 010
Pangkat/ Gol : Penata – III/c
Jabatan : JFU Bagian Perekonomian Setda Kab.Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Perekonomian Setda Kabupaten Purbalingga

Demikian untuk menjadikan periksa, dan apabila Bapak berkenan mohon tanda
tangan.

Plt.KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA
KEPALA BAGIAN OTONOMI DAERAH

Drs.BUDI SUSETYONO.MPA
Pembina TK I
NIP. 19640310 198903 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi Umum

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 851 / / Ortala / 2017
Tanggal : Desember 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2017 a.n . ARI KURNI
WAHDANI,SE

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2017 atas nama :

Nama : ARI KURNI WAHDANI,SE

NIP : 19790124 201001 2 012
Pangkat/ Gol : Penata Muda – III/a
Jabatan : JFU Bagian Otonomi Daerah Setda Kab.Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Otonomi Daerah Setda Kabupaten Purbalingga

Demikian untuk menjadikan periksa, dan apabila Bapak berkenan mohon tanda
tangan.

Plt.KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA
KEPALA BAGIAN OTONOMI DAERAH

Drs.BUDI SUSETYONO.MPA
Pembina TK I
NIP. 19640310 198903 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi Umum

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 851 / / Ortala / 2017
Tanggal : Juli 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2017 a.n . SUSANTI,S.Sos

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2017 atas nama :

Nama : SUSANTI,S.Sos
NIP : 19780520 200604 2 020
Pangkat/ Gol : Penata Muda /III-a
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga

Demikian untuk menjadikan periksa, dan apabila Bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA

ALI,S.Pd
Pembina TK I
NIP. 19590715 197911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi Umum

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 851 / / Ortala / 2017
Tanggal : Juli 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Alasan Penting Tahun 2017 a.n . OKTA HERMAWAN
SAPUTRO,S.STP

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Alasan Penting Tahun 2017 atas nama :

Nama : OKTA HERMAWAN SAPUTRO,S.STP

NIP : 19911031 201507 1 003
Pangkat/ Gol : Penata Muda /III-a
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga

Demikian untuk menjadikan periksa, dan apabila Bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA

ALI,S.Pd
Pembina TK I
NIP. 19590715 197911 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi Umum

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 851 / / Ortala / 2017
Tanggal : Juli 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2017 a.n .PRASETYOWATI

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2017 atas nama :

Nama : PRASETYOWATI
NIP : 19620323 1995032001
Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I /III-b
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga

Demikian untuk menjadikan periksa, dan apabila Bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA

ALI,S.Pd
Pembina TK I
NIP. 19590715 197911 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi Umum

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 851 / / Ortala / 2017
Tanggal : April 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2017 a.n .INRIANI,SP

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2017 atas nama :

Nama : INRIANI,SP
NIP : 19780612 201001 2 006
Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I /III-b
Jabatan : JFU Bagian Perekonomian Setda Kab.Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Bagian Perekonomian Setda Kab.Purbalingga

Demikian untuk menjadikan periksa, dan apabila Bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA

ALI,S.Pd
Pembina
NIP. 19590715 197911 1 002

kk
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Desember 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Bersalin Tahun 2016 a.n TRI WAHYU DINI
SUSANTI,S.STP

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Bersalin Tahun 2016 atas nama :

Nama : TRI WAHYU DINI SUSANTI,S.STP

NIP : 19820322 200012 2 002
Pangkat/ Gol : Penata TK.I /III-d
Jabatan : Kasubbag Kelembagaan
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Kepegawaian Sekretariat Daerah
Kabupaten Purbalingga
Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________
 Purbalingga , Juli 2017

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.WIDIYONO.M.Si
Nomor Induk Pegawai : 19610213 199503 1 001
Pangkat : Pembina TK I - IV/b
Jabatan : Asisten Administrasi Umum
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Dengan ini mengajukan Cuti Besar Tahun 2017 selama 50 ( lima puluh ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 21 juli sampai dengan 13 September 2017.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Besar dimaksud , berada di Selabaya RT 01
RW 01 Kecamatan Kalimanah Kabupaten Purbalingga
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

Drs.WIDIYONO.M.Si
NIP. 19610213 199503 1 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
a.n.BUPATI PURBALINGGA
1. Cuti Tahunan 2017 SEKRETARIS DAERAH
2. Cuti Besar 2017
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit WAHYU KONTARDI,SH
5. Cuti karena alasan penting Pembina Utama Madya
NIP.19610719 198702 1 003

NIP. 19590715 197911 1 002

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________
 Purbalingga , Juli 2017

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.SRIDADI,MM
Nomor Induk Pegawai : 19620515 198601 1 002
Pangkat : Pembina Utama Muda - IV/c
Jabatan : Staf Ahli Bupati Bidang Ketatalaksanaan dan Keuangan
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga
Dengan ini mengajukan Cuti Besar Tahun 2017 selama 50 ( lima puluh ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 21 juli sampai dengan 13 September 2017.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Besar dimaksud , berada di Bancar RT 02
RW 02 Kecamatan Purbalingga Kabupaten Purbalingga
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

Drs.SRIDADI.MM
NIP. 19610213 199503 1 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
a.n.BUPATI PURBALINGGA
1. Cuti Tahunan 2017 SEKRETARIS DAERAH
2. Cuti Besar 2017
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit WAHYU KONTARDI,SH
5. Cuti karena alasan penting Pembina Utama Madya
NIP.19610719 198702 1 003

NIP. 19590715 197911 1 002

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Desember 2017

 Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. HENDRO PRASETYO.ME

Nomor Induk Pegawai : 19690201 199009 1 002
Pangkat : Pembina – IV/a
Jabatan : Kasubbag Kinerja dan Reformasi Birokrasi
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab.Purbalingga

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan Tahun 2017 selama 3 ( tiga ) hari kerja terhitung
mulai tanggal 28 s/d 30 Desember 2017.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Tahunan dimaksud , berada di Kutasari
RT.17 RW.08 Kecamatan Kutasari Kab.Purbalingga .
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

Drs.HENDRO PRASETYO,ME
NIP. 19690201 199009 1 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
Plt.KEPALA BAGIAN ORGANISASI
1. Cuti Tahunan 2017 DAN TATALAKSANA
2. Cuti Besar KEPALA BAGIAN OTONOMI DAERAH
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit
5. Cuti karena alasan penting
Drs.BUDI SUSETYONO.MPA
Pembina TK I
NIP.19640310 198903 1 010

NIP. 19590715 197911 1 002

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Mei 2017

 Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALI,S.Pd
Nomor Induk Pegawai : 19590715 197911 1 002
Pangkat : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Satuan Organisasi : Bagian Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab.Purbalingga

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan Tahun 2017 selama 3 ( tiga ) hari kerja terhitung
mulai tanggal 2 , 3 dan 5 Juni 2017.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Tahunan dimaksud , berada di Bobotsari
Kabupaten Purbalingga
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

ALI,S.Pd
NIP. 19590715 197911 1 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
a.n.SEKRETARIS DAERAH
6. Cuti Tahunan 2017 ASISTEN ADMINISTRASI UMUM
7. Cuti Besar
8. Cuti Bersalin
9. Cuti Sakit Drs.WIDIYONO,M.Si
10. Cuti karena alasan penting Pembina TK I
NIP.19610213 199503 1 001

NIP. 19590715 197911 1 002

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Desember 2016

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga
 Melalui :

Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUJIROH
Nomor Induk Pegawai : 19630115 198510 2 001
Pangkat : Penata Muda TK.I/III/b
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Bagian Kesejahteraan Rakyat Setda Kab.Purbalingga

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan Tahun 2017 selama 4 ( Empat ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 10 Pebruari sampai dengan 14 Pebruari 2017.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Tahunan dimaksud , berada di Purbalingga
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

MUJIROH
NIP. 19630115 198510 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Desember 2016

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :
 Kepala Bagian Organisasi & Kepegawaian
Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRI WAHYU DINI SUSANTI,S.STP

Nomor Induk Pegawai : 19820322 200012 2 002
Pangkat : Penata TK.I/III-d
Jabatan : Kasubbag Kelembagaan
Satuan Organisasi : Bagian Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Setda Kab. Purbalingga .
Dengan ini mengajukan Cuti Bersalin Tahun 2016 selama 3 ( tiga ) bulan kerja
terhitung mulai tanggal 30 Desember 2016 sampai dengan 2 ( dua ) bulan setelah melahirkan.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Bersalin dimaksud , berada di Purbalingga
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

TRI WAHYU DINI SUSANTI,S.STP

NIP.19820322 200012 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
KEPALA BAGIAN ORGANISASI
11. Cuti Tahunan 2016 DAN KEPEGAWAIAN
12. Cuti Besar
13. Cuti Bersalin
14. Cuti Sakit
15. Cuti karena alasan penting Drs WIDIYONO,M.Si
Pembina TK.I
NIP. 19610213 199503 1 001

LAMPIRAN III : SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 10/SE/1977
TANGGAL: 25 FEBRUARI 1977
Purbalingga, Desember 2016
 SURAT IZIN CUTI BERSALIN
Nomor : 854/

Diberitahukan cuti bersalin Pegawai Negeri Sipil :

Nama : TRI WAHYU DINI SUSANTI,S.STP
NIP : 19820322 200012 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK.I – III/d
Jabatan : Kasubbag Kelembagaan
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Kepegawaian Setda Kabupaten Purbalingga .

Cuti persalinan Tahun 2016 selama 2 ( dua ) bulan terhitung mulai perkiraan persalinan tanggal
16 Januari 2017 , dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti bersalin,wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung
atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan
kepada pejabat yang berwenang membuat cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin , wajib melaporkan diri kepada atasan langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikinan surat izin cuti bersalin dan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

An.SEKRETARIS DAERAH
Asisten Administrasi

Ir GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada :

1. Sdri. TRI WAHYU DINI SUSANTI,S.STP
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga
4. Kepala Bagian Umum
5. Pertingga

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

CUTI TAHUNAN SURAT IZIN

 NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ARI KURNI WAHDANI,SE

NIP : 19790124 201001 2 012
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda /III-a
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Otonomi Daerah Setda Kab. Purbalingga

Selama 11 ( sebelas ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 29 Maret 2017 s/d 10 April 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO.M.Si
Pembina TK I
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. ARI KURNI WAHDANI,SE
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Purbalingga.
4. Kepala Bagian Otonomi Daerah Setda Purbalingga
5. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

CUTI BESAR SURAT IZIN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Besar untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RATNAWATI DEWI,SE,MSE

NIP : 19780801 200604 2 011
Pangkat / Golongan Ruang : Penata /III-c
Jabatan : Kasubbag Kerjasama pada Bagian Otonomi Daerah
Satuan Organisasi : Bagian Otonomi Daerah Setda Kab. Purbalingga

Selama 10 ( Sepuluh ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 27 April 2017 s/d 9 Mei 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
 a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO.M.Si
Pembina TK I
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. Ratnawati Dewi,SE,MSE
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Purbalingga.
4. Kepala Bagian Otonomi Daerah Setda Purbalingga
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Karena Alasan Penting untuk melaksanakan Ibadah Umroh kepada
Pegawai Negeri Sipil :

Nama : BAMBANG HIDAYANTO,SH

NIP : 19640218 1986021004
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tingkat I /III-d
Jabatan : Kasubbag Jaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum
Satuan Organisasi : Bagian Hukum Setda Kab. Purbalingga

Selama 6 ( enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 27,28,29,30 Desember 2017 s/d 2,3
Januari 2018 dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan Cuti Karena Alasan Penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan Cuti Karena Alasan Penting wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin Cuti Karena Alasan Penting dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya
 a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs.WIDIYONO.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. BAMBANG HIDAYANTO,SH
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Purbalingga.
4. Kepala Bagian Hukum Setda Purbalingga
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

CUTI BESAR SURAT IZIN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Besar untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : TEGUH PRIONO,SE

NIP : 19810923 201001 1 008
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda /III-a
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga

Selama 7 ( Tujuh ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 2 April 2017 s/d 10 April 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti Besar wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti Besar wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti Besar dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM
 Drs.WIDIYONO.M.Si
Pembina TK I
NIP. 19610213 199503 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. TEGUH PRIONO,SE
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Purbalingga.
4. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga
5. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : AGUNG WIDIARTO,SE,M.Si

NIP : 19681224 199403 1 003
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK.I /III-d
Jabatan : Kepala Subbagian BUMD dan Lembaga Keuangan
Satuan Organisasi : Bagian Perekoomian Setda Kab. Purbalingga

Selama 10 ( sepuluh ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 14 Desember 2016 s/d 24 Desember
2016 dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. AGUNG WIDIARTO,SE,M.Si
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
4. Kepala Bagian Perekonomian Setda Purbalingga
10.Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Desember 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : AGUNG WIDIARTO,SE,M.Si

NIP : 19681224 199403 1 003

Pangkat/ Gol : Penata TK.I III-d

Jabatan : Kepala Subbagian BUMD dan Lembaga Keuangan

Satuan Organisasi : Bagian Perekonomian Setda Kab. Purbalingga

Selama 10 ( sepuluh ) hari kerja mulai tanggal 14 Desember 2016 sampai dengan

24 Desember 2016 .

Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
 NIP. 19610213 199503 1 001

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Desember 2017

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi & Kepegawaian

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI NURKHASANAH

Nomor Induk Pegawai : 19660911 199003 2 006
Pangkat : Penata Muda TK.I/III-b
Jabatan : JFU Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Satuan Organisasi : Bagian Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kabupaten
Purbalingga .
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 selama 4 ( empat ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 27 s/d 30 Desember 2017. Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti
Tahunan dimaksud , berada di Purbalingga RT.01/RW.06 Kec.Purbalingga Kab Purbalingga.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

SITI NURKHASANAH,
NIP.19660911 199003 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
Plt.KEPALA BAGIAN ORGANISASI
1. Cuti Tahunan 2017 DAN TATALAKSANA
2. Cuti Besar KEPALA BAGIAN OTONOMI DAERAH
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit
5. Cuti karena alasan penting

Drs BUDI SUSETYONO.MPA

Pembina TK.I
NIP. 19640310 198903 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NUR TAUFIK PURBINTORO,A.Md

NIP : 19841229 201001 1 007
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur TK.I /II-d
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Kepegawaian Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 15 Desember 2016 s/d 17 Desember 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. NUR TAUFIK PURBINTORO,A.Md
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga
4. .Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian Setda Purbalingga
5. .Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi Umum

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : 851 / / Ortala/ 2017
Tanggal : Desember 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2017

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2017 atas nama :

Nama : SITI NURKHASANAH

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK I /III.b

Jabatan : JFU

Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab. Purbalingga

Selama 4 ( empat ) hari kerja mulai tanggal 27 s/d 30 Desember 2017.

Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

Plt.KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA
KEPALA BAGIAN OTONOMI DAERAH

Drs. BUDI SUSETYONO.MPA

Pembina TK I
NIP. 19640310 198903 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NANI YUNIATI,SmHk

NIP : 19600531 199111 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata /III-c
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Hukum dan HAM Setda Kab. Purbalingga

Selama 4 ( empat ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 30 Nopember 2016 s/d 3 Desember 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

6. Sdr. NANI YUNIATI,SmHk
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
8. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
9. Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda Purbalingga
Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi Umum

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 851 / / Ortala/ 2017
Tanggal : Desember 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2017

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2017 atas nama :

Nama : ADI PRASETYO,SE

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK I /III.b

Jabatan : JFU

Satuan Organisasi : Bagian Perekonomian Setda Kab.Purbalingga

Selama 4 ( empat ) hari kerja mulai tanggal 22,23,27 dan 28 Desember 2017

Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

Plt.KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA
KEPALA BAGIAN OTONOMI DAERAH

Drs. BUDI SUSETYONO.MPA

Pembina TK I
NIP. 19640310 198903 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : AGUS SUTRIYATNO

NIP : 19710824 199203 1 005
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK.I /III-b
Jabatan : JFU Sandi Dan Telekomunikasi
Satuan Organisasi : Bagian Humas Setda Kab. Purbalingga

Selama 6 ( enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 21 Nopember 2016 s/d 26 Nopember 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. AGUS SUTRIYATNO
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
4. Kepala Bagian Humas Setda Purbalingga
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Nopember 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : AGUS SUTRIYATNO

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I / III-b

Jabatan : JFU

Satuan Organisasi : Bagian Humas Setda Kab. Purbalingga

Selama 6 ( enam ) hari kerja mulai tanggal 21 Nopember 2016 sampai dengan

26 Nopember 2016 .

Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 SURAT IZIN KARENA ALASAN PENTING
NOMOR :

Diberikan cuti karena karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HANIFAH NURLAHATI,SS

NIP : 19830427 201001 2 016
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK.I – III/b
Jabatan : JFU Bagian Perekonomian
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Selama 6 ( enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal 28 Oktober 2016 sampai dengan tanggal 2
Nopember 2016. dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya .

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr.HANIFAH NURLAHATI,SS
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga
4. Kepala Bagian Perekonomian Setda Purbalingga
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Nopember 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Alasan Penting Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Alasan Penting Tahun 2016 atas nama :

Nama : HANIFAH NURLAHATI,SS

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I / III-b
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Perekonomian Setda Kab. Purbalingga
Selama 6 ( enam ) hari kerja mulai tanggal 28 Oktober 2016 sampai dengan 2 Nopember
2016 .
Demikian untuk menjadikan periksa dan apabila Bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
 Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Oktober 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : SRI WINDARTI,SE

Pangkat/ Gol : Penata TK.I / III-d
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga
Selama 6 ( enam ) hari kerja mulai tanggal 4 Oktober 2016 sampai dengan 10 Oktober 2016
.
Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SRI WINDARTI,SE

 NIP : 19661128 199703 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK.I /III-d
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga

Selama 6 ( enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 4 Oktober 2016 s/d 10 Oktober 2016 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

6. Sdr. SRI WINDIARTI,SE
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
8. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
9. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga
10. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Oktober 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : MOKHAMAD ADITIA PRIMANANDA,SE

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I / III-b
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja mulai tanggal 30 September 2016 sampai dengan 3 Oktober
2016 .
Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Agustus 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :
 Nama : WAHYUNINGSIH SUPRAPTI,ST
Pangkat/ Gol : Penata / III-c
Jabatan : JFU Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Kepegawaian Sekretariat Daerah
Kabupaten Purbalingga
Selama 13 ( tigabelas ) hari kerja mulai tanggal 13 September 2016 sampai dengan 27
September 2016 .
Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MOKHAMAD ADITIA PRIMANANDA,SE

NIP : 19840928 201001 1 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK.I /III-b
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 30 September 2016 s/d 3 Oktober 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
 b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. MOKHAMAD ADITIA PRIMANANDA,SE
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
4. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ARI PRAPTININGSIH

NIP : 19650819 198603 2 005
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda /III-a
Jabatan : JFU Sandi dan Telekomunikasi
Satuan Organisasi : Bagian Humas Setda Kab. Purbalingga

Selama 4 ( empat ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 8 Oktober 2016 s/d 12 Oktober 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .
2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

6. Sdr. ARI PRAPTININGSIH
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
8. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
9. Kepala Bagian Humas Setda Purbalingga
10. Pertinggal .

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , September 2016

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi & Kepegawaian

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SETIATI CONDROSARI,SH

Nomor Induk Pegawai : 19661223 198910 2 001
Pangkat : Penata /III-c
Jabatan : JFU Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Satuan Organisasi : Bagian Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Setda Kab. Purbalingga .
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk Tahun 2016 selama 3 ( tiga ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 26 September 2016 sampai dengan tanggal 28 September 2016.
 Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Tahunan dimaksud , berada di Purbalingga
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

SETIATI CONDROSARI,SH
NIP.19661223 198910 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
KEPALA BAGIAN ORGANISASI
6. Cuti Tahunan 2016 DAN KEPEGAWAIAN
7. Cuti Besar
8. Cuti Bersalin
9. Cuti Sakit
10. Cuti karena alasan penting
Drs WIDIYONO,M.Si
Pembina TK.I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SETIATI CONDROSARI,SH

NIP : 19661223 198910 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata /III-c
Jabatan : JFU Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Kepegawaian Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 26 September 2016 s/d 28 September 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .
 a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SETIATI CONDROSARI,SH

NIP : 19661223 198910 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata /III-c
Jabatan : JFU Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Kepegawaian Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 26 September 2016 s/d 28 September 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :

a.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
b Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI
 Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

11. Sdr. SETIATI CONDROSARI,SH
12. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
13. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
14. Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian Setda Purbalingga
15. Pertinggal .

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Agustus 2016

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi & Kepegawaian

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYUNINGSIH SUPRAPTI,ST

Nomor Induk Pegawai : 19671118 199003 2 001
Pangkat : Penata /III-c
Jabatan : JFU Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Satuan Organisasi : Bagian Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Setda Kab. Purbalingga .
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk Tahun 2016 selama 13 ( tigabelas ) hari
kerja terhitung mulai tanggal 13 September 2016 sampai dengan tanggal 27 September 2016.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Tahunan dimaksud , berada di Purbalingga
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,
 WAHYUNINGSIH SUPRAPTI,ST
NIP.19671118 199003 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
KEPALA BAGIAN ORGANISASI
11. Cuti Tahunan 2016 DAN KEPEGAWAIAN
12. Cuti Besar
13. Cuti Bersalin
14. Cuti Sakit
15. Cuti karena alasan penting
Drs WIDIYONO,M.Si
Pembina TK.I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : WAHYUNINGSIH SUPRAPTI,ST

NIP : 19671118 199003 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata /III-c
Jabatan : JFU Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Kepegawaian Setda Kab. Purbalingga

Selama 13 ( tigabelas ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 13 September 2016 s/d 27 September
2016 dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Sdr. WAHYUNINGSIH SUPRAPTI,ST
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
4. Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian Setda Purbalingga
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Agustus 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : WAHYUNINGSIH SUPRAPTI,ST

Pangkat/ Gol : Penata / III-c
Jabatan : JFU Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Kepegawaian Sekretariat Daerah
Kabupaten Purbalingga
Selama 13 ( tigabelas ) hari kerja mulai tanggal 13 September 2016 sampai dengan 27
September 2016 .
Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN
 Drs. WIDIYONO, M.Si
Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : 800/ / Orpeg/ 2016
Tanggal : September 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : SETIATI CONDROSARI,SH

Pangkat/ Gol : Penata / III-c
Jabatan : JFU Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Kepegawaian Sekretariat Daerah
Kabupaten Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja mulai tanggal 26 September 2016 sampai dengan 28 September
2016 .
Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN
 Drs. WIDIYONO, M.Si
Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 kepada Pegawai Negeri Sipil :
 Nama : MUHAMAD ANGTONI YUNIARTO,SE
NIP : 19790627 201001 1 008
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda /III-a
Jabatan : JFU Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 14 Agustus 2017 s/d 16 Agustus 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah Surat Izin Cuti Tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n. BUPATI PURBALINGGA

SEKRETARIS DAERAH

WAHYU KONTARDI,SH
Pembina Utama Madya
NIP. 19610719 198702 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
2. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda Purbalingga
4. Sdr. MUHAMAD ANGTONI YUNIARTO,SE
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Sekretaris Daerah

Dari : Plt.Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Nomor : 851 / / Ortala/ 2017
Tanggal : Agustus 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2017

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2017 atas nama :

Nama : MUHAMAD ANGTONI YUNIARTO,SE

Pangkat/ Gol : Penata Muda / III-a
Jabatan : JFU Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Tatalaksana Sekretariat Daerah
Kabupaten Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja mulai tanggal 14 Agustus 2017 sampai dengan 16 Agustus
2017 .
Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

Plt. KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA
KEPALA BAGIAN OTONOMI DAERAH

Drs. BUDI SUSETYONO.MPA

Pembina Tingkat I
NIP. 19640310 198903 1 010

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Agustus 2017

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana

Setda Purbalingga
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD ANGTONI YUNIARTO,SE

Nomor Induk Pegawai : 19790627 201001 1 008
Pangkat : Penata Muda /III-a
Jabatan : JFU Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Satuan Organisasi : Bagian Bagian Organisasi dan Tatalaksana
Setda Kab. Purbalingga .
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017 selama 3 ( tiga ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 14 Agustus 2017 sampai dengan tanggal 16 Agustus 2017.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Tahunan dimaksud , berada di Manggisan
lama RT.01 RW.05 Mudal Mojotengah Wonosobo.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

MUHAMAD ANGTONI YUNIARTO,SE

NIP.19790627 201001 1 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
Kasubbag Kelembagaan
6. Cuti Tahunan 2017
7. Cuti Besar
8. Cuti Bersalin
9. Cuti Sakit TRI WAHYU DINI SUSANTI,S.STP
10. Cuti karena alasan penting Penata TK I
NIP. 19820322 200012 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

 NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SITI NUR KHASANAH

NIP : 19660911 199003 2 006
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK.I /III-b
Jabatan : JFU Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Kepegawaian Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 10 Agustus 2016 s/d 12 Agustus 2016 dengan
ketentuan sebagai berikut :

Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.
c. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya
dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. SITI NUR KHASANAH
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
4. Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian Setda Purbalingga
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Agustus 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : SITI NUR KHASANAH

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I / III-b
Jabatan : JFU Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Kepegawaian Sekretariat Daerah
Kabupaten Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja mulai tanggal 10 Agustus 2016 sampai dengan 12 Agustus
2016 .
Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Agustus 2016

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi & Kepegawaian

 Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI NUR KHASANAH

Nomor Induk Pegawai : 19660911 199003 2 006
Pangkat : Penata Muda TK.I/III-b
Jabatan : JFU Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Satuan Organisasi : Bagian Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Setda Kab. Purbalingga .
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk Tahun 2016 selama 3 ( tiga ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 10 Agustus 2016 sampai dengan tanggal 12 Agustus 2016.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Tahunan dimaksud , berada di Purbalingga .
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

SITI NUR KHASANAH

NIP.19660911 199003 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
KEPALA BAGIAN PEMBANGUNAN
6. Cuti Tahunan 2016 SEKDA PURBALINGGA
7. Cuti Besar
8. Cuti Bersalin
9. Cuti Sakit
10. Cuti karena alasan penting Drs WIDIYONO,M.Si
Pembina TK.I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MARLIATI,S.Sos
NIP : 19730902 199403 2 004
Pangkat / Golongan Ruang : Penata /III-c
Jabatan : JFU Bagian Pembangunan
Satuan Organisasi : Bagian Pembangunan Setda Kab. Purbalingga

Selama 6 ( enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 27 Juli 2016 s/d 2 Agustus 2016 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

embusan disampaikan kepada Yth :

11. Sdr. MARLIATI,S.Sos
12. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
13. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
14. Kepala Bagian Pembangunan Setda Purbalingga
15. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS
Kepada Yth : Asisten Administrasi
Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Juli 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : MARLIATI,S.Sos
Pangkat/ Gol : Penata / III-c
Jabatan : JFU Bagian Pembangunan
Satuan Organisasi : Bagian Pembangunan Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga
Selama 6 ( enam ) hari kerja mulai tanggal 27 Juli 2016 sampai dengan 2 Agustus 2016 .
Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

a.n.KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN
Kasubbag Ketatalaksanaan

JUSIASIH UTAMI,S.Sos
Penata Tingkat I
NIP. 19711123 199803 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 SURAT IZIN CUTI BESAR
NOMOR : 852 /

1. Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : TAVIP WURJONO,SH,M.Si

NIP : 19641123 199303 1 006
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I – IV / b
Jabatan : Kepala Bagian Hukum dan HAM
Satuan Organisasi : Bagian Hukum dan HAM Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga

Selama 45 ( empat puluh lima ) hari , terhitung mulai tanggal 8 Agustus 2016 sampai dengan tanggal
30 September 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti besar wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya
atau pejabat lain yang ditunjuk .
b. Selama menjalankan cuti besar , tidak berhak atas tunjangan jabatan.
c. Setelah selesai menjalankan cuti besar wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti besar ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n.BUPATI PURBALINGGA
Pj. SEKRETARIS DAERAH

Ir SUSILO UTOMO,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19571225 198711 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Purbalingga
2. Wakil Bupati Purbalingga
3. Pj Sekretaris Daerah Purbalingga
4. Asisten Pemerintahan Sekda Purbalingga
5. Asisten Administrasi Sekda Purbalingga
6. Sdr. TAVIP WURJONO,SH,M.Si
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
8. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
10.Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga
11.Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pj. Sekretaris Daerah

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Juli 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Besar Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Besar Tahun 2016 atas nama :

Nama : TAVIP WURJONO,SH,M.Si

Pangkat/ Gol : Pembina TK.I / IV-b
Jabatan : Kepala Bagian Hukum dan HAM
Satuan Organisasi : Bagian Hukum dan HAM Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga
Selama 45 ( empat puluh lima ) hari kerja mulai tanggal 8 Agustus 2016 sampai dengan
30 September 2016 .

Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

 Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI BESAR

NOMOR : 852 /

1. Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : KARYONO,ST
NIP : 19620518 198603 1 011
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk. I – III / d
Jabatan : Kepala Sub. Bagian Pengendalian
Satuan Organisasi : Bagian Pembangunan Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Selama 45 ( empat puluh lima ) hari , terhitung mulai tanggal 8 Agustus 2016 sampai dengan tanggal
30 September 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :

d. Sebelum menjalankan cuti besar wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya
atau pejabat lain yang ditunjuk .
e. Selama menjalankan cuti besar , tidak berhak atas tunjangan jabatan.
f. Setelah selesai menjalankan cuti besar wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti besar ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir GUNARTO
Pembina Utama Muda
 NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. KARYONO,ST
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
4. Kepala Bagian Pembangunan Setda Purbalingga
5. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga
6. Pertinggal

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi Umum

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana.
Nomor : 851 / / Ortala/ 2017
Tanggal : April 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Besar Tahun 2017

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Besar Tahun 2017 atas nama :

Nama : RATNAWATI DEWI,SE,MSE

 Pangkat/ Gol : Penata / III-c
Jabatan : Kepala Sub.Bagian Kerjasama
Satuan Organisasi : Bagian Otonomi Daerah Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga

Selama 10 ( sepuluh ) hari kerja mulai tanggal 27 April 2017 s/d 9 Mei 2017 .

Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA

ALI,S.Pd
Pembina
NIP. 19590715 197911 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi Umum

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana.
Nomor : 851 / / Ortala/ 2017
Tanggal : April 2017
Perihal : Pengajuan Cuti Besar Tahun 2017

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Besar Tahun 2017 atas nama :

Nama : TEGUH PRIONO,SE

Pangkat/ Gol : Penata Muda / III-a
Jabatan : JFU Bagian Umum Setda Kab.Purbalingga
Satuan Organisasi : Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga

Selama 7 ( Tujuh ) hari kerja mulai tanggal 2 April 2017 s/d 10 2017 .

Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN TATALAKSANA

ALI,S.Pd
Pembina
NIP. 19590715 197911 1 002
 NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Juli 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Besar Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Besar Tahun 2016 atas nama :

Nama : KARYONO,ST
Pangkat/ Gol : Penata TK.I / III-d
Jabatan : Kepala Sub.Bagian Pengendalian
Satuan Organisasi : Bagian Pembangunan Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga
Selama 45 ( empat puluh lima ) hari kerja mulai tanggal 8 Agustus 2016 sampai dengan
30 September 2016 .

Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

 KEPALA BAGIAN ORGANISASI
DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUSMONO,SH
NIP : 19610413 198903 1 005
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK.I /III-b
Jabatan : JFU Bagian Umum
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga

Selama 6 ( enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 25 Juli 2016 s/d 30 Juli 2016 dengan
ketentuan sebagai berikut :

c. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
d. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004
Tembusan disampaikan kepada Yth :
16. Sdr. SUSMONO,SH
17. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
18. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
19. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga
20. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Juli 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : SUSMONO,SH
Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I / III-b
Jabatan : JFU Bagian Umum
Satuan Organisasi : Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga
Selama 6 ( enam ) hari kerja mulai tanggal 25 Juli 2016 sampai dengan 30 Juli 2016 .

Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

 KEPALA BAGIAN ORGANISASI
DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ANITA KUSUMAWATI,A.Md

NIP : 19870611 201001 2 010
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur TK.I /II-d
Jabatan : JFU Bagian Umum
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 14 Juli s/d 16 Juli 2016 dengan ketentuan
sebagai berikut :

e. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
f. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI
 Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

21. Sdr. ANITA KUSUMAWATI,A.Md
22. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
23. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
24. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga
25. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Juli 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : ANITA KUSUMAWATI,A.Md

Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I / II-d
Jabatan : JFU Bagian Umum
Satuan Organisasi : Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga
 Selama 3 ( tiga ) hari kerja mulai tanggal 14 Juli 2016 sampai dengan 16 Juli 2016 .

Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HANIFAH NURLAHATI,SS

NIP : 198304272010012016
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK.I/III-b
Jabatan : JFU Bagian Perekonomian
Satuan Organisasi : Bagian Perekonomian Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 22 Juni s/d 24 Juni 2016 dengan ketentuan
sebagai berikut :

g. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
h. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .
2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

26. Sdr. HANIFAH NURLAHATI,SS
27. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
28. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
29. Kepala Bagian Perekonomian Setda Purbalingga
30. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN KARENA ALASAN PENTING

NOMOR :

Diberikan cuti karena karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HANIFAH NURLAHATI,SS

NIP : 19830427 201001 2 016
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK.I – III/b
Jabatan : JFU Bagian Perekonomian
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Selama 8 ( delapan ) hari kerja , terhitung mulai tanggal 28 Juni 2016 sampai dengan tanggal 30
Juni 2016 dan tanggal 12 Juli 2016 s/d 16 Juli 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :

c. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
 d. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya .

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

6. Sdr.HANIFAH NURLAHATI,SS
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
8. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga
9. Kepala Bagian Perekonomian Setda Purbalingga
10. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.

Dari : Kepala Bagian Pembangunan
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Juni 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016
 Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 dan Cuti Izin Karena
Alasan Penting atas nama :

Nama : HANIFAH NURLAHATI,SS

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/III-b
Jabatan : JFU Bagian Perekonomian
Satuan Organisasi : Bagian Perekonomian Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga
Selama 3 ( tiga ) hari kerja mulai tanggal 22 Juni 2016 sampai dengan 24 Juni 2016 dan 8
(delapan ) hari 28 Juni 2016 s/d 30 Juni 2016 dan 12 Juli 2016 s/d 16 Juli 2016 untuk merawat
ibu sakit .
Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Mei 2016

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi & Kepegawaian

Setda Purbalingga
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARI PRAPTININGSIH

Nomor Induk Pegawai : 19620518 198603 1 011
Pangkat : Penata TK.I
Jabatan : Kasubbag Pengendalian
Satuan Organisasi : Bagian Pembangunan Setda Kab. Purbalingga .

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk Tahun 2016 selama 5 ( lima ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 1 Pebruari 2016 sampai dengan tanggal 5 Pebruari 2016.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Tahunan dimaksud , berada di Purbalingga .
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

KARYONO,ST
NIP.19626518 198603 1 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
KEPALA BAGIAN PEMBANGUNAN
31. Cuti Tahunan 2016 SEKDA PURBALINGGA
32. Cuti Besar
33. Cuti Bersalin
34. Cuti Sakit
35. Cuti karena alasan penting YANI SUTRISNO UN,S.Sos
Pembina TK.I
NIP. 19651005 198603 1 028

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.

Dari : Kepala Bagian Pembangunan
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Januari 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : KARYONO,ST
Pangkat/ Gol : Penata TK.I/III-d
Jabatan : Kasubbag Pengendalian
Satuan Organisasi : Bagian Pembangunan Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga
Selama 5 ( lima ) hari kerja mulai tanggal 1 Pebruari 2016 samapi dengan 5 Pebruari
2016 dengan alamat selama menjalankan cuti di Desa Wirasana Purbalingga.
Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA PEMBANGUNAN
SETDA KAB. PURBALINGGA

YANI SUTRISNO UN,S.Sos

Pembina Tingkat I
NIP. 19651005 198603 1 028

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Mei 2016

Kepada :
 Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi & Kepegawaian

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs DJAROT SOPAN RIJADI

Nomor Induk Pegawai : 19590407 198603 1 011
Pangkat : Pembina Utama Muda/IV-c
Jabatan : Staf Ahli Bupati Bidang Hukum dan Politik
Satuan Organisasi : Pemerintah Daerah Kab. Purbalingga .

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk Tahun 2016 selama 3 ( tiga ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 20 Mei 2016 sampai dengan tanggal 22 Mei 2016.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Tahunan dimaksud , berada di Purbalingga .
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

Drs DJAROT SOPAN RIJADI

NIP. 19590407 198603 1 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
BUPATI PURBALINGGA
1. Cuti Tahunan 2016
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit
5. Cuti karena alasan penting TASDI,SH,MM

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :
 Nama : Drs DJAROT SOPAN RIJADI
NIP : 19590407 198603 1 011
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Utama Muda/ IV-c
Jabatan : Staf Ahli Bidang Hukum dan Politik
Satuan Organisasi : Pemerintah Daerah Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 20 Juli 2016 sampai dengan tanggal,
22 Juli 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :

i. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
j. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

BUPATI PURBALINGGA

TASDI,SH,MM

Tembusan disampaikan kepada Yth :

36. Wakil Bupati
37. Sekretaris Daerah Kab. Purbalingga
38. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
39. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
40. Sdr. Drs DJAROT SOPAN RIJADI
41. Pertinggal .

Jalan Onje Nomor 1 B Purbalingga Provinsi Jawa Tengah

Telpon ( 0281 ) 891012-891059-891430-891452 Fax ( 0281 ) 891271
Website: www.purbalingga.go.id

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311
 NOTA DINAS

Kepada Yth : Bupati Purbalingga

Lewat : Pj. Sekretaris Daerah
Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : 851 / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Mei 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : Drs DJAROT SOPAN RIJADI

NIP : 19590407 198603 1 011
Pangkat/ Gol : Pembina Utama Muda/ IV-c
Jabatan : Staf Ahli Bupati Bidang Hukum dan Politik
Satuan Organisasi : Pemerintahan Daerah Kabupaten Purbalingga

Demikian untuk menjadikan periksa, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
 _______________________________________

Purbalingga , Mei 2016

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi & Kepegawaian

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir GUNARTO
Nomor Induk Pegawai : 19590922 198803 1 004
Pangkat : Pembina Utama Muda/IV-c
Jabatan : Asisten Administrasi Sekda
Satuan Organisasi : Pemerintah Daerah Kab. Purbalingga .

Dengan ini mengajukan Cuti Besar untuk Tahun 2016 selama 7 ( tujuh ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 23 Mei 2016 sampai dengan tanggal 31 Mei 2016.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Besar dimaksud , berada di Mekkah..
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

Ir GUNARTO
NIP.19590922 198803 1 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
Pj.SEKRETARIS DAERAH
6. Cuti Tahunan 2016
7. Cuti Besar
8. Cuti Bersalin
9. Cuti Sakit Ir SUSILO UTOMO,M.Si
10. Cuti karena alasan penting NIP. 195712251987111002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Bupati Purbalingga

Dari : Asisten Administrasi Sekda
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Mei 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Besar Tahun 2016

Dengan hormat, kami laporkan bahwa rencana kami bersama keluarga akan

melaksanakan Ibadah Umroh mulai tanggal 21 Mei 2016 s/d 30 Mei 2016 melalui PT

KARTIKA UTAMA Purwokerto ( terlampir )

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon ijin untuk melaksanakan

ibadah dimaksud.

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

ASISTEN ADMINISTRASI SEKDA

Ir GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI BESAR

NOMOR :

1. Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Ir H GUNARTO
NIP : 19590922 198803 1 004
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Utama Muda/IV-c
Jabatan : Asisten Administrasi Sekda Kab. Purbalingga
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Selama 7 ( tujuh ) hari , terhitung mulai tanggal 23 Mei 2016 sampai dengan tanggal 31 Mei 2016
untuk melaksanakan Ibadah Umroh ( surat Keterangan dari PT. Kartika Utama terlampir ) dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti besar wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya
atau pejabat lain yang ditunjuk .
b. Selama menjalankan cuti besar , tidak berhak atas tunjangan jabatan.
c. Setelah selesai menjalankan cuti besar wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti besar ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n. BUPATI PURBALINGGA

Pj. SEKRETARIS DAERAH

Ir SUSILO UTOMO,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19571225 198711 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Purbalingga
2. Wakil Bupati Purbalingga
3. Sekretaris Daerah Kab. Purbalingga
4. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
5. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Purbalingga
6. Sdr. Ir. H GUNARTO
7. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pj Sekretaris Daerah

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Mei 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Besar Tahun 2016 a.n Ir H GUNARTO

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Besar Tahun 2016 atas nama:

Nama : Ir H GUNARTO
Pangkat/ Gol : Pembina Utama Muda/IV-c
Jabatan : Asisten Administrasi Sekda Kab. Purbalingga
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MOKHAMAD ADITIA PRIMANANDA,SE

NIP : 19840928 201001 1 011
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK.I/III-b
Jabatan : JFU Bagian Umum
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 4 Mei s/d 10 Mei 2016 dengan ketentuan
sebagai berikut :

k. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
l. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n..BUPATI PURBALINGGA
Pj. SEKRETARIS DAERAH

Ir SUSILO UTOMO,M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19571225 198711 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

42. Sdr. MOKHAMAD ADITIA PRIMANANDA,SE
43. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
44. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
45. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga
46. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pj. Sekretaris Daerah

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Mei 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016 a.n MOKHAMAD ADITIA
PRIMANANDA,SE

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : MOKHAMAD ADITIA PRIMANANDA,SE

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I /III-b
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga

Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor : 854/

Diberitahukan cuti bersalin Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MARLINA PURWANINGSIH,SE
NIP : 19850425 201001 2 020
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda – III/a
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga .

Cuti persalinan Tahun 2016 sejak 18 April 2016 sampai dengan 2 ( dua ) bulan setelah persalinan
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti bersalin,wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung
atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan
kepada pejabat yang berwenang membuat cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin , wajib melaporkan diri kepada atasan langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikinan surat izin cuti bersalin dan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004
Tembusan disampaikan kepada :
6. Sdri. MARLINA PURWANINGSIH,SE
7. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
8. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga
9. Kepala Bagian Umum
10. Pertinggal

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : April 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Bersalin Tahun 2016 a.n MARLINA
PURWANINGSIH,SE

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Bersalin Tahun 2016 atas nama :

Nama : MARLINA PURWANINGSIH,SE

Pangkat/ Gol : Penata Muda/III-a
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga
Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.
 KEPALA BAGIAN ORGANISASI
DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : April 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Bersalin Tahun 2016 a.n MARLINA
PURWANINGSIH,SE dan Cuti Tahunan Tahun 2016 a.n.
MOCHAMAD TAUFIK,SH

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Bersalin Tahun 2016 atas nama :

Nama : MARLINA PURWANINGSIH,SE

Pangkat/ Gol : Penata Muda/III-a
Jabatan : JFU
 Satuan Organisasi : Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga
Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :
Nama : MOCHAMAD TAUFIK,SH
Pangkat/ Gol : Penata TK.I/III-d
Jabatan : Kasubbag Bantuan Hukum dan HAM
Satuan Organisasi : Bagian Hukum dan HAM Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga
Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MOCHAMAD TAUFIK,SH

NIP : 19620323 198603 1 024
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK.I/III-d
Jabatan : Kasubbag Bantuan Hukum dan HAM
Satuan Organisasi : Bagian Hukum dan HAM Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 14,15 dan 18 April 2016 dengan ketentuan
sebagai berikut :

m. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
n. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .
2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n..BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

47. Sdr. MOCHAMAD TAUFIK,SH
48. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
49. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
50. Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda Purbalingga
51. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor : 854/

Diberitahukan cuti bersalin Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUWARNI
NIP : 19810728 200801 2 019
Pangkat/Golongan Ruang : Juru /I-c
Jabatan : Petugas Rumah Tangga Dinas Bupati
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga .

Cuti persalinan Tahun 2016 selama 2 ( dua ) bulan terhitung mulai perkiraan persalinan tanggal 8
Mei 2016, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti bersalin,wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung
atau pejabat lain yang ditunjuk.
 b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan
kepada pejabat yang berwenang membuat cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin , wajib melaporkan diri kepada atasan langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikinan surat izin cuti bersalin dan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

a.n.SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir. GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada :

11. Sdri. SUWARNI
12. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
13. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga
14. Kepala Bagian Umum
15. Pertinggal

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : April 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Bersalin Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Bersalin Tahun 2016 atas nama :
 Nama : SUWARNI
Pangkat/ Gol : Juru/I-c
Jabatan : Petugas Rumah Tangga Dinas Bupati
Satuan Organisasi : Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga

Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

a.n. KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN
Kasubbag Kelembagaan

TRI WAHYU DINI SUSANTI,S.STP

Penata
NIP.19820322 200012 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /
1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HANIFAH NURLAHATI,SS

NIP : 19830427 201001 2 016
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK.I/III-b
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Perekonomian Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 28 Maret 2016 sampai dengan tanggal,
30 Maret 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :

o. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
p. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n..BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

52. Sdr. HANIFAH NURLAHATI,SS
53. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
54. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
55. Kepala Bagian Perekonomian Setda Purbalingga
56. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
 Tanggal : Maret 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : HANIFAH NURLAHATI,SS

Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/III-b
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Perekonomian Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga

Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : WINDU HARTONO,SH

NIP : 19620518 198603 1 011
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK.I/III-d
 Jabatan : Kasubbag Bina Sosial
Satuan Organisasi : Bagian Kesra Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 17 Maret 2016 sampai dengan tanggal,
21 Maret 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :

q. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
r. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n..BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

57. Sdr. WINDU HARTONO,SH
58. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
59. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
60. Kepala Bagian Kesra Setda Purbalingga
61. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Maret 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016
 Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : WINDU HARTONO,SH

Pangkat/ Gol : Penata TK.I/III-d
Jabatan : Kasubbag Bina Sosial
Satuan Organisasi : Bagian Kesra Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor : 854/

Diberitahukan cuti bersalin Pegawai Negeri Sipil :

Nama : BRIANDA ASTRO DIAZ,S.STP,M.Si
NIP : 19871023 200602 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda TK.I – III/b
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Tapem Setda Kabupaten Purbalingga .

Cuti persalinan Tahun 2016 selama 2 ( dua ) bulan terhitung mulai perkiraan persalinan tanggal 27
Agustus 2011, dengan ketentuan sebagai berikut :
 a. Sebelum menjalankan cuti bersalin,wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung
atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan
kepada pejabat yang berwenang membuat cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin , wajib melaporkan diri kepada atasan langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikinan surat izin cuti bersalin dan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

An.SEKRETARIS DAERAH
Asisten Administrasi

IMAM SUBIJAKTO,S.Sos, MSi

Pembina Utama Muda
NIP. 19551006 198010 1 002

Tembusan disampaikan kepada :

16. Sdri. SUPRAPTI, SH
17. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
18. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga
19. Kepala Bagian Umum
20. Pertinggal

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Drs PRATIKNO WIDIARSO,M.Si

NIP : 19580324 197903 1 003
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Utama Muda/ IV-c
Jabatan : Staf Ahli Bidang Pemerintahan
Satuan Organisasi : Pemerintah Daerah Kab. Purbalingga

Selama 4 ( empat ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 22 Pebruari 2016 sampai dengan tanggal,
25 Pebruari 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :
 s. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya.
t. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

Pj. BUPATI PURBALINGGA

Drs BUDI WIBOWO,M.Si

Tembusan disampaikan kepada Yth :

62. Sdr. Drs PRATIKNO WIDIARSO,M.Si
63. Sekretaris Daerah Kab. Purbalingga
64. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
65. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
66. Pertinggal .

Jalan Onje Nomor 1 B Purbalingga Provinsi Jawa Tengah

Telpon ( 0281 ) 891012-891059-891430-891452 Fax ( 0281 ) 891271
Website: www.purbalingga.go.id

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pj.BUPATI PURBALINGGA

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : 851 / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Pebruari 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :
 Nama : Drs PRATIKNO WIDIARSO,M.Si
NIP : 19580324 197903 1 003
Pangkat/ Gol : Pembina Utama Muda/ IV-c
Jabatan : Staf Ahli Bupati Bidang Pemerintahan
Satuan Organisasi : Pemerintahan Daerah Kabupaten Purbalingga

Demikian untuk menjadikan periksa, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : KARYONO,ST
NIP : 19620518 198603 1011
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK.I/III-d
Jabatan : Kasubbag Pengendalian
Satuan Organisasi : Bagian Pembangunan Setda Kab. Purbalingga

Selama 5 ( lima ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 1 Pebruari 2016 sampai dengan tanggal,
5 Pebruari 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :

u. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
v. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .
2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n..BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

67. Sdr. KARYONO,ST
68. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
69. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
70. Kepala Bagian Pembangunan Setda Purbalingga
71. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Januari 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : KARYONO,ST
Pangkat/ Gol : Penata TK.I/III-d
Jabatan : Kasubbag Pengandalian
 Satuan Organisasi : Bagian Pembangunan Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga

Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Pebruari 2016

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi & Kepegawaian

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs PRATIKNO WIDIARSO,M.Si

Nomor Induk Pegawai : 19580324 197903 1 003
Pangkat : Pembina Utama Muda/IV-c
Jabatan : Staf Ahli Bupati Bidang Pemerintahan
Satuan Organisasi : Pemerintah Daerah Kab. Purbalingga .

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk Tahun 2016 selama 4 ( empat ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 22 Pebruari 2016 sampai dengan tanggal 25 Pebruari 2016.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Tahunan dimaksud , berada di Purbalingga .
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,
 Drs PRATIKNO WIDIARSO,M.Si
NIP.19580324 197903 1 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
Pj.BUPATI PURBALINGGA
11. Cuti Tahunan 2016
12. Cuti Besar
13. Cuti Bersalin
14. Cuti Sakit Drs BUDI WIBOWO,M.Si
15. Cuti karena alasan penting

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Januari 2015

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi & Kepegawaian

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KARYONO,ST
Nomor Induk Pegawai : 19620518 198603 1 011
Pangkat : Penata TK.I
Jabatan : Kasubbag Pengendalian
Satuan Organisasi : Bagian Pembangunan Setda Kab. Purbalingga .

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk Tahun 2016 selama 5 ( lima ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 1 Pebruari 2016 sampai dengan tanggal 5 Pebruari 2016.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Tahunan dimaksud , berada di Purbalingga .
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,
 KARYONO,ST
NIP.19626518 198603 1 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
KEPALA BAGIAN PEMBANGUNAN
72. Cuti Tahunan 2016 SEKDA PURBALINGGA
73. Cuti Besar
74. Cuti Bersalin
75. Cuti Sakit
76. Cuti karena alasan penting YANI SUTRISNO UN,S.Sos
Pembina TK.I
NIP. 19651005 198603 1 028

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.

Dari : Kepala Bagian Pembangunan
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Januari 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : KARYONO,ST
Pangkat/ Gol : Penata TK.I/III-d
Jabatan : Kasubbag Pengendalian
Satuan Organisasi : Bagian Pembangunan Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga
Selama 5 ( lima ) hari kerja mulai tanggal 1 Pebruari 2016 samapi dengan 5 Pebruari
2016 dengan alamat selama menjalankan cuti di Desa Wirasana Purbalingga.
Demikian untuk menjadikan periksa dan untuk diproses lebih lanjut.

KEPALA PEMBANGUNAN
SETDA KAB. PURBALINGGA
 YANI SUTRISNO UN,S.Sos
Pembina Tingkat I
NIP. 19651005 198603 1 028

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 8912-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUSMONO,SH
NIP : 19610413 198903 1 005
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK.I/III-b
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 11 Januari 2016 sampai dengan tanggal,
14 Januari 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :

w. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
x. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n..BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. SUSMONO,SH
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
4. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga
5. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2016
Tanggal : Januari 2016
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : SUSMONO,SH
Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/III-b
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga

Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2015 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : DJUNAEDY
NIP : 19610605 200701 1 004
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur /II-c
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 29 Desember 2015 sampai dengan tanggal,
31 Desember 2015 dengan ketentuan sebagai berikut :

y. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
z. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n..BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

77. Sdr. DJUNAEDY
78. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
79. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
80. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga
81. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2015
Tanggal : Desember 2015
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2015

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2015 atas nama :

Nama : DJUNAEDY
Pangkat/ Gol : Pengatur /II-c
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga

Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2016 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : FAKHITATUN
NIP : 19850428 200501 2 003
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur /II-c
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Kepegawaian Setda Kab. Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 4 Januari 2016 sampai dengan tanggal,
6 Januari 2016 dengan ketentuan sebagai berikut :

aa. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya.
bb. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n..BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

82. Sdr. FAKHITATUN
83. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
84. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
85. Kepala Bagian Organisasi dan Kegawaian Setda Purbalingga
86. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2015
Tanggal : Desember 2015
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan Tahun 2016

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2016 atas nama :

Nama : FAKHITATUN
Pangkat/ Gol : Pengatur /II-c
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Kepegawaian Sekretariat Daerah Kabupaten
Purbalingga

Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001
 LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Desember 2015

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi & Kepegawaian

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAKHITATUN
Nomor Induk Pegawai : 19850428 200501 2 003
Pangkat : Pengatur /II-c
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Kepegawaian Setda Kab. Purbalingga .

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk Tahun 2016 selama 3 ( tiga ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 4 Januari 2016 sampai dengan tanggal 6 Januari 2016.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Tahunan dimaksud , berada di Purbalingga .
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

FAKHITATUN
NIP.19850428 200501 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
KEPALA BAGIAN ORGANISASI DAN
6. Cuti Tahunan 2016 KEPEGAWAIAN
7. Cuti Besar SEKDA PURBALINGGA
8. Cuti Bersalin
9. Cuti Sakit
10. Cuti karena alasan penting
Drs WIDIYONO,M.Si
Pembina TK.I
NIP. 19610213 199503 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2015 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : DJOKO SULAKSONO

NIP : 19720711 200801 1 009
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda TK.I/II-b
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 28 Desember 2015 sampai dengan tanggal, 30
Desember 2015 dengan ketentuan sebagai berikut :

cc. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya.
dd. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n..BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

87. Sdr. DJOKO SULAKSONO
88. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
89. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
90. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga
91. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2015
Tanggal : Desember 2015
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2015 atas nama :

Nama : DJOKO SULAKSONO

Pangkat/ Gol : Pengatur Muda TK.I/II-b
Jabatan : JFU
Satuan Organisasi : Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

a.n.KEPALABAGIAN ORGANISASI
DAN KEPEGAWAIAN
Kasubbag Kelembagaan

TRI WAHYU DINI SUSANTI,S.STP

Penata
NIP. 19820322 200012 2 002
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2015 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Drs. DJAROT SOPAN RIJADI

NIP : 19590407 198603 1 011
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina TK.I/IV-b
Jabatan : Staf Ahli Bupati Bidang Hukum dan Politik
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Selama 4 ( empat ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 28 Desember 2015 sampai dengan tanggal 31
Desember 2015 dengan ketentuan sebagai berikut :

ee. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya.
ff. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

Pj. BUPATI PURBALINGGA

Drs. BUDI WIBOWO, M.Si

Tembusan disampaikan kepada Yth :

92. Sdr. Drs. Djarot Sopan Rijadi;
93. Sekretaris Daerah Purbalingga;
94. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga;
95. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga;
10.Asisten Administrasi;
11.Pertinggal .

Jalan Onje Nomor 1 B Purbalingga Provinsi Jawa Tengah

Telpon ( 0281 ) 891012-891059-891430-891452 Fax ( 0281 ) 891271
 Website: www.purbalingga.go.id

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Desember 2015

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi & Kepegawaian

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs . DJAROT SOPAN RIJADI

Nomor Induk Pegawai : 19590407 198603 1 011
Pangkat : Pembina TK.I/IV-b
Jabatan : Staf Ahli Bupati Bidang Hukum dan Politik
Satuan Organisasi : Setda Kabupaten Purbalingga .

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk Tahun 2015 selama 4 ( empat ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 28 Desember 2015 sampai dengan tanggal 31 Desember 2015.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Tahunan dimaksud , berada di Klaten Ds.
Karangdukuh Kecamatan Jokonalan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

Drs DJAROT SOPAN RIJADI

NIP.19620407 198603 1 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
Pj.BUPATI PURBALINGGA
11. Cuti Tahunan 2015
12. Cuti Besar
13. Cuti Bersalin
14. Cuti Sakit Drs.BUDI WIBOWO.M.Si
15. Cuti karena alasan penting
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Pj.BUPATI PURBALINGGA

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : 851 / / Orpeg/ 2015
Tanggal : Desember 2015
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2015 atas nama :

Nama : Drs DJAROT SOPAN RIJADI,M.Si

NIP : 19590407 198603 1 011
Pangkat/ Gol : Pembina TK.I/IV-b
Jabatan : Staf Ahli Bupati Bidang Hukum dan Politik
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Demikian untuk menjadikan periksa, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311
 NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2015
Tanggal : Desember 2015
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2015 atas nama :

Nama : Drs WIDIYONO,M.Si

NIP : 19610213 199503 1 001
Pangkat/ Gol : Pembina TK.I/IV-b
Jabatan : Kabbag Organisasi dan Kepegawaian
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2015 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Drs WIDIYONO,M.Si

NIP : 19610213 199503 1 001
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina TK.I/IV-b
Jabatan : Kabag Organisasi dan Kepegawaian.
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Selama 3 ( Tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 21 Desember 2015 sampai dengan tanggal, 23
Desember 2015 dengan ketentuan sebagai berikut :

gg. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya.
hh. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n..BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI

Ir GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

96. Sdr. Drs WIDIYONO,M.Si
97. Sekretaris Daerah Purbalingga
98. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
99. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
100. Asisten Administrasi
101. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311
LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Desember 2015

 Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi & Kepegawaian

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs WIDIYONO,M.Si

Nomor Induk Pegawai : 19610213 199503 1 001
Pangkat : Pembina TK.I/IV-b
Jabatan : Kabag Organisasi dan Kepegawaian
Satuan Organisasi : Setda Kabupaten Purbalingga .

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk Tahun 2015 selama 3 ( tiga ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 21 Desember 2015 sampai dengan tanggal 23 Desember 2015.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Tahunan dimaksud , berada di Purbalingga .
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

Drs WIDIYONO,M.Si
NIP.19610213 199503 1 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
ASISTEN ADMINISTRASI
16. Cuti Tahunan 2015 SEKDA PURBALINGGA
17. Cuti Besar
18. Cuti Bersalin
19. Cuti Sakit
20. Cuti karena alasan penting Ir GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2015
Tanggal : Desember 2015
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2015 atas nama :

Nama : Drs WIDIYONO,M.Si

NIP : 19610213 199503 1 001
Pangkat/ Gol : Pembina TK.I/IV-b
Jabatan : Kabbag Organisasi dan Kepegawaian
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2015
Tanggal : Desember 2015
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2015 atas nama :

Nama : ARIS BUDI NUGROHO,S.STP

NIP : 19790611 199810 1 003
Pangkat/ Gol : Penata TK.I – III/d
Jabatan : Kasubbag Pertanahan Bagian Tata Pemerintahan
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2015
Tanggal : September 2015
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan
 Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan Tahun 2015 atas nama :

Nama : ESTI WINARNI,SE

NIP : 19761009 199803 2 005
Pangkat/ Gol : Penata – III/c
Jabatan : Kasubbag TU Bagian Umum Setda Purbalingga.
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. WIDIYONO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610213 199503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2015 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ARIS BUDI NUGROHO,S.STP

NIP : 19790611 199810 1 003
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK.I – III / d
Jabatan : Kasubbag Pertanahan
Satuan Organisasi : Bagian Organisasi dan Kepegawaian Sekretariat Daerah
Kabupaten Purbalingga
 Selama 3 ( Tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 28 Desember 2015 sampai dengan tanggal, 30
Desember 2015 dengan ketentuan sebagai berikut :

ii. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya.
jj. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

Purbalingga , Desember 2015

a.n..BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH
u.b.
Asisten Administrasi

Ir GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. ARIS BUDI NUGROHO,S.STP
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
4. Kepala Bagian Tata Pemerintahan Setda Purbalingga.
5. Pertinggal .

LAMPIRAN III : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , September 2015

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2015 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ESTI WINARNI,SE

NIP : 19761009 199803 2 005
Pangkat / Golongan Ruang : Penata – III / c
Jabatan : Kasubbag TU Bagian Umum Setda Purbalingga.
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga
 Selama 3 ( Tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 18 September 2015 sampai dengan tanggal, 22
September 2015 dengan ketentuan sebagai berikut :

kk. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya.
ll. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n..BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH
u.b.
Asisten Administrasi

Ir GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

102. Sdr. ESTI WINARNI,SE
103. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
104. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
105. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga.
106. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281)
891271
PURBALINGGA 53311

Purbalingga , Desember 2015

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2015 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Drs WIDIYONO,M.Si

NIP : 19610213 199503 1 001
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina TK.I/IV-b
Jabatan : Kabag Organisasi dan Kepegawaian Setda Purbalingga.
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga
 Selama 3 ( Tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 21 Desember 2015 sampai dengan tanggal, 23
Desember 2015 dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n..BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH
u.b.
Asisten Administrasi

Ir GUNARTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19590922 198803 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. Drs WIDIYONO,M.Si
2. Sekretaris Daerah Kab. Purbalingga
3. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
4. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
5. Asisten Administrasi Sekretaris Daerah Kab. Purbalingga.
6. Pertinggal .

LAMPIRAN III : SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 10/SE/1977
TANGGAL: 25 FEBRUARI 1977
Purbalingga, 20 Agustus 2011

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor : 854/

Diberitahukan cuti bersalin Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUPRAPTI, SH
NIP : 19750227 199603 2 003
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda – III/a
Jabatan : Staf
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga .

Cuti persalinan Tahun 2011 selama 2 ( dua ) bulan terhitung mulai perkiraan persalinan tanggal 27
Agustus 2011, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti bersalin,wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung
atau pejabat lain yang ditunjuk.
 b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan
kepada pejabat yang berwenang membuat cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin , wajib melaporkan diri kepada atasan langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikinan surat izin cuti bersalin dan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

An.SEKRETARIS DAERAH
Asisten Administrasi

IMAM SUBIJAKTO,S.Sos, MSi

Pembina Utama Muda
NIP. 19551006 198010 1 002

Tembusan disampaikan kepada :

21. Sdri. SUPRAPTI, SH
22. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
23. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga
24. Kepala Bagian Umum
25. Pertinggal

LAMPIRAN III : SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 10/SE/1977
TANGGAL: 25 FEBRUARI 1977
Purbalingga, 20 Agustus 2011

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor :

Diberitahukan Cuti bersalin Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUPRAPTI, SH
NIP : 19750227 199603 2 003
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda – III/a
Jabatan : Staf
Satuan Organisasi : Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga.

Selama 60( Enam puluh) hari kerja terhitung mulai perkiraan persalinan tanggal, 27 Agustus
2011,Sampai dengan 60 hari kerja setelah persalinan dengan ketentuan sebagai berikut :
 a. Sebelum menjalankan cuti bersalin,wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung
atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan
kepada pejabat yang berwenang membuat cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin , wajib melaporkan diri kepada atasan langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikian surat izin cuti bersalin dan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

SEKRETARIS DAERAH

Drs. SUBENO. MM
Pembina Utama Madya
NIP.19520918 198003 1 010

Tembusan disampaikan kepada :

1. Sdr. SUPRAPTI.SH
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
4. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Purbalingga.
5. Pertinggal.

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , 28 Juni 2008

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. SUBENO,MM

Nomor Induk Pegawai : 010 106 492
Pangkat : Pembina Utama Madya
Jabatan : Sekretaris Daerah
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk Tahun 2008 selama 6 hari kerja terhitung
mulai tanggal 9 Juli 2008 sampai dengan tanggal 15 Juli 2008 .
 Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Tahunan dimaksud , berada di Jl.Dipokusumo
11 C RT.03/RW.06 Purbalingga Lor , Kecamatan Purbalingga .
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

Drs. SUBENO,MM
Pembina Utama Madya
NIP.010 106 492

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN :
MENGETAHUI :
1. Cuti Tahunan 2008 BUPATI PURBALINGGA
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit
5. Cuti karena alasan penting Drs. TRIYONO BUDI SASONGKO,M.Si

LAMPIRAN XII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , 4 Juli 2011

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : S U PAR J O
NIP : 19551006 198003 1 006
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk.I – III/b
Jabatan : Staf Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga.
 Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk Tahun 2011 selama 5 ( lima ) hari
kerja terhitung mulai tanggal . 7 Juli 2011 s/d 12 Juli 2011 .
Adapun alamat saya selama menjalankan cuti tahunan adalah di Penambongan RT. 01
RW.03 Kelurahan Penambongan .
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

S U PAR J O

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
KEPALA BAGIAN ORGANISASI
1. Cuti Tahunan 2011 DAN KEPEGAWAIAN
2. Cuti Besar u.b.
3. Cuti Bersalin Kasubbag Kepegawaian
4. Cuti Sakit
5. Cuti karena alasan penting
WAHYU SUPRAPTI.SH
Penata Tk.I
NIP.19591018 198503 2 007

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , 10 Maret 2009

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi & Kepegawaian

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TUSLAM
Nomor Induk Pegawai : 500 129 573
Pangkat : Juru Muda - I / a
Jabatan : Staf Bagian Umum
Satuan Organisasi : Setda Kabupaten Purbalingga .
 Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk Tahun 2009 selama 3 ( tiga ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 12 Maret 2009 sampai dengan tanggal 14 Maret 2009 .
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Tahunan dimaksud , berada di RT.11 /
RW.06 Desa Galuh , Kecamatan Bojongsari , Kabupaten Purbalingga .
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

TUSLAM

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
KEPALA BAGIAN UMUM
21. Cuti Tahunan 2009 SETDA PURBALINGGA
22. Cuti Besar
23. Cuti Bersalin
24. Cuti Sakit
25. Cuti karena alasan penting Drs. WIDIYONO
Pembina
NIP. 500 102 936

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga ,

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi & Kepegawaian

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Induk Pegawai :
Pangkat :
Jabatan :
Satuan Organisasi :
 Dengan ini mengajukan Cuti Karena Alasan Penting selama hari kerja terhitung
mulai tanggal sampai dengan tanggal.
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Karena Alasan Penting dimaksud , berada
, Kecamatan , Kabupaten .
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

ATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit
5. Cuti karena alasan penting

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga ,

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Organisasi & Kepegawaian

Setda Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Induk Pegawai :
Pangkat :
Jabatan :
Satuan Organisasi :
 Dengan ini mengajukan Cuti Karena Alasan Penting selama hari kerja terhitung
mulai tanggal sampai dengan tanggal
Adapun alamat kami selama menjalankan Cuti Karena Alasan Penting dimaksud , berada
di, , Kabupaten Purbalingga .
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana
mestinya .

Hormat Saya ,

KUSNAN

ATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN : MENGETAHUI :
KEPALA BAGIAN UMUM
1. Cuti Tahunan 2009 SETDA PURBALINGGA
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit
5. Cuti karena alasan penting

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga ,

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Purbalingga

Melalui :

Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten

Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Induk Pegawai :
Pangkat :
Jabatan :
Satuan Organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti besar selama ( ) hari kerja terhitung mulai
tanggal sampai dengan tanggal .
Adapun alamat kami selama menjalankan cuti besar dimaksud , berada di

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana

mestinya .

Hormat Saya ,

…………………………………. CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

NIP.CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN :
MENGETAHUI :
1. Cuti Tahunan 2008 KEPALA BAGIAN KESRA
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit
5. Cuti karena alasan penting SOETARYO ,S.Ag,MM
Pembina
NIP. 010 057 842

LAMPIRAN XIII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Desember 2011

SURAT IZIN KARENA ALASAN PENTING

NOMOR :

Diberikan cuti karena karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : EKO YULIANTO.ST

NIP : 19800701 201001 1 023
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda – III/a
Jabatan : Staf Bagian Pembangunan
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Selama 6 ( enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal 8 September 2011 sampai dengan tanggal 14
September 2011 dengan ketentuan sebagai berikut :

e. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
f. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .
 Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya .

An.BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH
ub.
Asisten Administrasi

IMAM SUBIJAKTO, S.Sos, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19551006 198010 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

11. Sdr.EKO YULIANTO,ST
12. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
13. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga
14. Kepala Bagian Pembangunan Setda Purbalingga
15. Pertinggal .

LAMPIRAN III : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Desember 2011

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2011 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUSMONO, SH
NIP : 19610413 198903 1 005
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda – III / a
Jabatan : Staf Bagian Umum Setda Purbalingga.
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Selama 3 ( Tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 14 Desember 2011 sampai dengan tanggal, 16
Desember 2011 dengan ketentuan sebagai berikut :

c. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
d. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .
 a.n..BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH
u.b.
Asisten Administrasi

IMAM SUBIJAKTO,S.Sos, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19551006 198010 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

7. Sdr. SUSMONO, SH
8. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
9. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
10. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga.
11. Pertinggal .

LAMPIRAN III : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , Desember 2011

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2011 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SOIMAN
NIP : 19651225 200604 1 002
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda TK I – II / b
Jabatan : Staf Bagian Umum Setda Purbalingga.
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Selama 3 ( Tiga ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 21 Desember 2011 sampai dengan tanggal, 23
Desember 2011 dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

a.n..BUPATI PURBALINGGA
 SEKRETARIS DAERAH
u.b.
Asisten Administrasi

IMAM SUBIJAKTO,S.Sos, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19551006 198010 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. SOIMAN
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
4. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga.
5. Pertinggal.

LAMPIRAN XIII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , 6 September 2011

SURAT IZIN KARENA ALASAN PENTING

NOMOR :

Diberikan cuti karena karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : EKO YULIANTO.ST

NIP : 19800701 201001 1 023
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda – III/a
Jabatan : Staf Bagian Pembangunan
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Selama 6 ( enam ) hari kerja , terhitung mulai tanggal 8 September 2011 sampai dengan tanggal 14
September 2011 dengan ketentuan sebagai berikut :

g. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
h. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa .

Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya .
 An.BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH
ub.
Asisten Administrasi

IMAM SUBIJAKTO, S.Sos, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19551006 198010 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

16. Sdr.EKO YULIANTO,ST
17. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga
18. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga
19. Kepala Bagian Pembangunan Setda Purbalingga
20. Pertinggal .

LAMPIRAN III : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , 18 Agustus 2011

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851 /

1. Diberikan cuti tahunan untuk Tahun 2011 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUBRO WALUYO

NIP : 19671213 200701 1 013
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I – II / b
Jabatan : Staf Bagian Umum Setda Purbalingga.
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Selama 4 ( Empat ) hari kerja , terhitung mulai tanggal, 5 September 2011 sampai dengan tanggal,8
September 2011 dengan ketentuan sebagai berikut :

c. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
d. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

An.BUPATI PURBALINGGA
SEKRETARIS DAERAH
ub.
Asisten Administrasi
 IMAM SUBIJAKTO,S.Sos, M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19551006 198010 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

21. Sdr.SUBRO WALUYO.
22. Inspektur Inspektorat Kabupaten Purbalingga.
23. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purbalingga.
24. Kepala Bagian Umum Setda Purbalingga.
25. Pertinggal .

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ONJE NOMOR 1-B TELP. (0281) 891012-891058-891430-891452 FAX (0281) 891271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Asisten Administrasi

Dari : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
Nomor : / / Orpeg/ 2011
Tanggal : Desember 2011
Perihal : Pengajuan Cuti Tahunan

Dengan hormat kami ajukan surat Cuti Tahunan atas nama :

1. Nama : SUSMONO, SH
NIP : 19610413 198903 1 005
Pangkat/ Gol : Penata Muda – III/a
Jabatan : Staf Bagian Umum Setda Purbalingga.
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga
2. Nama : SIOMAN
NIP : 19610413 198903 1 005
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda TK I/ II-b
Jabatan : Staf Bagian Umum Setda Purbalingga.
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga
 Demikian untuk menjadikan maklum, dan apabila bapak berkenan mohon tanda
tangan.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

DAN KEPEGAWAIAN

Drs. MUH NURHADI, MM

Pembina TK I
NIP.19620410 198603 1 016

LAMPIRAN V : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , 7 Agustus 2008

SURAT IZIN CUTI BESAR

NOMOR :

1. Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : BADRUN
NIP : 500 057 800
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur – II / c
Jabatan : Staf Bagian Tata Pemerintahan
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Selama 3 ( tiga ) bulan , terhitung mulai tanggal 5 Agustus 2008 sampai dengan tanggal 5 Oktober
2008 dengan ketentuan sebagai berikut :

d. Sebelum menjalankan cuti besar wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya
atau pejabat lain yang ditunjuk .
e. Selama menjalankan cuti besar , tidak berhak atas tunjangan jabatan.
f. Setelah selesai menjalankan cuti besar wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti besar ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

An. BUPATI PURBALINGGA

SEKRETARIS DAERAH

Drs. SUBENO,MM
Pembina Utama Madya
Tembusan disampaikan kepada Yth : NIP. 010 106 492
8. Sdr. BADRUN
9. Kepala Badan Pengawasan Kabupaten Purbalingga
10. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Purbalingga
11. Kepala Bagian Tata Pemerintahan
12. Pertinggal .

LAMPIRAN V : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , 11 Nopember 2008

SURAT IZIN CUTI BESAR

NOMOR : 852 / 016 / 2008

1. Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : IMAM SUKAMTO ,SE

NIP : 500 083 003
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk. I – III / d
Jabatan : Kasubag Dunia Usaha dan Perbankan
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Selama 40 ( empat puluh ) hari , terhitung mulai tanggal 25 Nopember 2008 sampai dengan tanggal
17 Januari 2009 dengan ketentuan sebagai berikut :

g. Sebelum menjalankan cuti besar wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya
atau pejabat lain yang ditunjuk .
h. Selama menjalankan cuti besar , tidak berhak atas tunjangan jabatan.
i. Setelah selesai menjalankan cuti besar wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti besar ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

BUPATI PURBALINGGA

Drs. TRIYONO BUDI SASONGKO,M.Si

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. IMAM SUKAMTO ,SE
2. Asisten Administrasi Pemerintahan
3. Kepala Badan Pengawasan Kabupaten Purbalingga
4. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Purbalingga
5. Kepala Bagian Perekonomian
6. Pertinggal .

LAMPIRAN V : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga , 11 Nopember 2008

SURAT IZIN CUTI BESAR

NOMOR : 852 / 017 / 2008

1. Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SRI RATNA DWI ERNAWATI ,SH

NIP : 170 015 823
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I – III / b
Jabatan : Staf Bagian Kesra
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Purbalingga

Selama 47 ( empat puluh tujuh ) hari , terhitung mulai tanggal 24 Nopember 2008 sampai dengan
tanggal 24 Januari 2009 dengan ketentuan sebagai berikut :

j. Sebelum menjalankan cuti besar wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya
atau pejabat lain yang ditunjuk .
k. Selama menjalankan cuti besar , tidak berhak atas tunjangan jabatan.
l. Setelah selesai menjalankan cuti besar wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti besar ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

BUPATI PURBALINGGA

Drs. TRIYONO BUDI SASONGKO,M.Si

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. SRI RATNA DWI ERNAWATI ,SH
2. Asisten Administrasi Pemerintahan
3. Kepala Badan Pengawasan Kabupaten Purbalingga
4. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Purbalingga
5. Kepala Bagian Kesra
6. Pertinggal .

LAMPIRAN V : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
_______________________________________

Purbalingga ,

SURAT IZIN CUTI BESAR

NOMOR :

1. Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

Selama ( ) hari , terhitung mulai tanggal sampai

dengan tanggal dengan ketentuan sebagai berikut :

m. Sebelum menjalankan cuti besar wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya
atau pejabat lain yang ditunjuk .
n. Selama menjalankan cuti besar , tidak berhak atas tunjangan jabatan.
o. Setelah selesai menjalankan cuti besar wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa .

2. Demikianlah surat izin cuti besar ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

BUPATI PURBALINGGA

Drs. TRIYONO BUDI SASONGKO,M.Si

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. ……………………………..
2. Asisten Administrasi Pemerintahan
3. Kepala Badan Pengawasan Kabupaten Purbalingga
4. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Purbalingga
5. ……………………………………..
6. Pertinggal .
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
SEKRETARIAT DAERAH
JL. ONJE NO 1B TELP ( 0281) 91012 – 91059 – 91430 – 91452 FAX : (0281) 91271
PURBALINGGA 53311

NOTA DINAS

Kepada Yth : Bapak Bupati Purbalingga

Lewat Yth. : Bapak Sekretaris Daerah
Dari : Kepala Bagian Umum
Tanggal : 30 Oktober 2007
Nomor :
Perihal : Permohonan Cuti Besar An.
ISTRIYATI,S.Sos,M.Si & ISKHAK,S.Pd,M.Pd

Dengan hormat kami sajikan permohonan Cuti Besar untuk Tahun 2007
An :
1. Nama : ISTRIYATI,S.Sos,M.Si
NIP : 010 192 261
2. Nama : ISKHAK ,S.Pd,M.Pd
NIP : 130 962 637
Demikian untuk menjadikan periksa dan apabila Bapak berkenan mohon
membubuhkan tanda tangan .

KEPALA BAGIAN UMUM

SETDA PURBALINGGA

Drs. BAMBANG ISDIYANTO

Pembina Tk. I
NIP. 010 176 527