ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada Yth.
KEPALA DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
PROVINSI SUMATERA UTARA
di-
Medan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 800/
I. DATA PEGAWAI
Nama HERLINA AGUSTINI, SE, M.Si NIP. 19670831 200312 2 001
Jabatan KASUBBAG UMUM DAN Masa Kerja 20 TAHUN
KEPEGAWAIAN
Unit Kerja DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA PROVINSI SUMATERA UTARA
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Pending 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
MELAKSANAKAN IBADAH UMROH

IV. LAMANYA CUTI

Selama 10 (hari kerja) mulai tanggal 25 JANUARI 2023 s/ d 07 FEBRUARI 2023
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N- 1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 0813 6278 9031
Hormat saya,

HERLINA AGUSTINI, SE, M.Si

NIP. . 19670831 200312 2 001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI**** PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

SEKRETARIS

Drs. AVON SYAFFRULLAH

NASUTION
NIP. 19660606 198603 1 004
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI**** PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan: Kepala Dinas Kebudayaan dan

Pariwisata
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
*** diberi tanda centang dan alasannya Zumri Sulthony, S.Sos, M.Si
N = Cuti tahun berjalan NIP. 19720504 199803 1 011
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada Yth.
KEPALA DINAS KEBUDAYAAN PARIWISATA DAN
EKONOMI KREATIF
PROVINSI SUMATERA UTARA
di-
Medan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 800.1.11.4/ /Disbudparekraf/II/2023
I. DATA PEGAWAI
Nama ELLYS TAMPUBOLON NIP. 19690523 199203 2 002
Jabatan PENGELOLA ANGGARAN Masa Kerja 31 TAHUN
Unit Kerja DINAS KEBUDAYAAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF PROVINSI SUMATERA
UTARA
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Pending 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

URUSAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 (hari kerja) mulai tanggal 13 februari 2023 s/ d 17 februari 2023
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N- 1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. -
Hormat saya,

ELLYS TAMPUBOLON
NIP. 19690523 199203 2 002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI**** PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Analis Keuangan Pusat dan Daerah

Ahli Muda

Dra. Hj. Sonita Matondang

NIP. 19680909 198703
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI**** PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan: Kepala Dinas Kebudayaan

Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
* Coret yang tidak perlu Provinsi Sumatera Utara
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
*** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan Zumri Sulthony, S.Sos, M.Si
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya NIP. 19720504 199803 1 011
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada Yth.
KEPALA DINAS KEBUDAYAAN PARIWISATA
DAN EKONOMI KREATIF
PROVINSI SUMATERA UTARA
di-
Medan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama RICIE HIJRAHTUL HAZMI, A.Md NIP. 19910622 201903 1 007
Jabatan ARSIPARIS TERAMPIL Masa Kerja 4 TAHUN
Unit Kerja DINAS KEBUDAYAAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF PROVINSI SUMATERA
UTARA
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Pending 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

URUSAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 8 (hari kerja) mulai 18, 26,27,28 April 2023 s/ d 05 MEI 2023
tanggal
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N- 1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Asoka No. 1 Adinegoro Dalam Lubuk Buaya Kota Padang TELP. 085375043456
Hormat saya,

RICIE HIJRAHTUL HAZMI, A.Md

NIP. . 19910622 201903 1 007
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI**** PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KASUBBAG UMUM DAN

KEPEGAWAIAN

HERLINA AGUSTINI, SE, M.Si

NIP. 19670831 200312 2 001
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI**** PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan: Kepala Dinas Kebudayaan

Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
*** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan Zumri Sulthony, S.Sos, M.Si
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya NIP. 19720504 199803 1 011
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada Yth.
KEPALA DINAS KEBUDAYAAN PARIWISATA
DAN EKONOMI KREATIF
PROVINSI SUMATERA UTARA
di-
Medan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor :
I. DATA PEGAWAI
Nama NELLI SUSILAWATI, ST NIP. 19740820 201001 2 005
Jabatan PREAPARATOR Masa Kerja 13 TAHUN
Unit Kerja DINAS KEBUDAYAAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF PROVINSI SUMATERA
UTARA
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Pending 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
MELAKSANAKAN IBADAH HAJI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 40 (hari kerja) mulai 28 MEI 2023 s/ d 06 JULI 2023
tanggal
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N- 1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP. -
Hormat saya,

NELLI SUSILAWATI, ST
NIP. . 19740820 201001 2 005
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI**** PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA UPTD. MUSEUM

NEGERI PROVSU

RACHMAT HADI SAPUTRA

HARAHAP, SE
NIP. 19870810 201001 1 016
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI**** PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan: Kepala Dinas Kebudayaan

Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
*** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan Zumri Sulthony, S.Sos, M.Si
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya NIP. 19720504 199803 1 011
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya