ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017

Empat Lawang, 20 Mei 2021

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Empat Lawang
Di.
Tebing Tinggi

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor :

I. DATA PEGAWAI
Nama DEVY YULIARTIKA NIP 199507042019032006
Jabatan GURU Masa Kerja 2 TAHUN 0 BULAN
Unit Kerja SMP NEGERI 1 SIKAP DALAM

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan 
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan Anak Ke 1

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan * Mulai Tanggal 1 Juni 2021 s/d 30 Agustus 2021

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN 
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,
Dusun III Desa Sugih Waras Kec. Suka 082269971933
Karya Kab. Musi Rawas

(Devy Yuliartika, S.Pd)

NIP. 199507042019032006
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****


(MUSLIHA, S.Pd.I)
NIP. 19830321 201001 2 024
……………………………..

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

PERUBAHAN
DISETUJUI DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
****


(SOLEHA APRIANI, SE.,MM)

NIP. 19830420 201101 2 005
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya