Tabalong, 17 Februari 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab.Tabalong
Di
Tanjung

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dewi Herlina Wati, S.Pd NIP 19960712 202012 2 024
Jabatan Guru Masa Kerja 0 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja SDN Bingkai Sari

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan Tahap I Mulai tanggal 01 Maret 2021 s/d 31 Mei 2021
Tahap II Mulai tanggal
Tahap III Mulai tanggal

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 2021 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Bayur RT 004 No 18 Kecamatan Haur Gading Kabupaten Hulu Sungai Utara TELP 0822-7265-1880
Hormat saya,

DEWI HERLINA WATI, S.Pd

NIP. 19960712 202012 2 024

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Atasan Langsung,
Kepala Sekolah SDN Bingkai Sari

H. SYAMSUDIN, S.Pd.SD
NIP. 19670314 198608 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas

Drs. H.MAHDI NOOR, M.S I

Pembina Utama Muda
NIP.19620106 198503 1 013

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** Diisi oleh Pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dengan alasannya
N = cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya