Meulaboh, 26 April 2022

Kepada Yth,
Wakil Rektor II
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Musrizal, ST., MT. NIP 198701252015041000
Jabatan APK APBN Ahli Muda Masa Kerja 7 Thn 0 Bulan
Unit Kerja Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 5. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 6. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Berkunjung ke rumah orang tua di Banda Aceh

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 Hari 4/28/2022 s/d 4/28/2022

V. Catatan Cuti ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 12 tidak ambil cuti 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 tidak ambil cuti 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 tidak ambil cuti 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085260020370
Desa Lambhuk, Banda Aceh Hormat Saya,

Musrizal, ST., MT.

NIP. 198701252015041003
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Dekan FPIK

Prof. M. Ali S., M.Si

NIP 1959032511986031003
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kabiro Umum dan Keuangan

Zulfirman, SE., M.Si

NIP 197908112002121001