FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 800 / / CABDIN WILAYAH V

Tanggal, 17 Juli 2023

I. DATA PEGAWAI
Nama ANISA DIAH FATMAWATI, S.Pd NIP 198002282014022001
Jabatan Guru PKN Masa Kerja 7 Thn 03 Bln
Unit Kerja SMKN 1 Dendang Pangkat/Gol Penata Muda Tk.I, III/b

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan V 4. Cuti Besar -
2. Cuti Sakit - 5. Cuti Melahirkan -
3. Cuti Karena Alasan Penting - 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI

Merawat orangtua setelah operasi
IV. LAMANYA CUTI
Selama 3 (Hari)* mulai tanggal 17/07/2023 s.d. 20/07/2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN
Tahun Lama Keterangan
-

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 087801376085
Hormat saya,
Mertosanan Kulon, Potorono, Banguntapan, Bantul,
Yogyakarta.

ANISA DIAH FATMAWATI, S.Pd

NIP.198002282014022001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak Disetujui Kepala SMKN 1 Dendang,

Catatan : Disetujui

MARDIANSYAH, S.Kom
NIP. 198306012008041002

VIII. KEPUTUSAN YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak Disetujui Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wil.V Provinsi Kep. Bangka
Catatan : Belitung,

ADI ZAHRIADI, M.Si

NIP.19750922 200212 1 004
 FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor : / / DISDIK/2018

Tanggal, Oktober 2018

I. DATA PEGAWAI
Nama DIAN SUNDARI, S.Pd.I NIP 197811042008042001
Jabatan Guru Muda/PAI Masa Kerja 7 Thn 09 Bln
Unit Kerja SMA Negeri 1 Membalong Pangkat/Gol Penata, III/c

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

-
IV. LAMANYA CUTI
Selama 12 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 26/11/2018 s.d. 08/12/2018

V. CATATAN CUTI***
7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
2016 0 Habis 10. CUTI MELAHIRKAN
2017 0 Habis 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2018 12 - 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP. 081949363326
Hormat saya,
Jl. Jenderal Sudirman, RT.05/02, Desa Perawas
Tanjungpandan, Belitung.

SUMARLIN
NIP. 19870526 201101 1 002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak Disetujui Plt. Kasubbag Tata Usaha
SMAN 1 Membalong,
Catatan :

AGUS SUMARDI
NIP. 19660814 199103 1 003

VIII. KEPUTUSAN YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak Disetujui Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Kep. Bangka Belitung
Catatan :

Drs. MUHAMMAD SOLEH, M.M.

Pembina Utama Muda
NIP.19640324 198903 1 008