Pulau Sebangka, 3 Mei 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan Riau
di -
Tanjungpinang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama AZMIDAR MITRIANA, S.Pd NIP/NRPTK 2017.01.1.0175

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Jabatan Guru-PTK NON ASN Masa Kerja 6 Tahun 5 bulan
Unit Kerja SMKN 1 SENAYANG
Cuti Menikah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 7 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 19 Mei 2023 s/d 26 Mei 2023

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2021 4. CUTI MELAHIRKAN
2022 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2023 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl.Kampung Tanjung RT/RW 008/003 Kelurahan Senayang, TELP 0812-6279-5828
Kecamatan Senayang, Lingga

Hormat Saya,

AZMIDAR MITRIANA, S.Pd

NRPTK.2017.01.1.0175

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI **** PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
√ Akan menikah

ROBETH AZASI, S.Pd

NIP. 198407192008041002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI **** PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang ()
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS
mengajukan cuti Dr. ANDI AGUNG, SE, MM.
**** Diberi tanda centang dan alasannya PEMBINA UTAMA MUDA/ IV/c
NIP. 196908231993031006