Mukomuko, Februari 2022

Kepada
Yth.Kepala BKPSDM Kab.Mukomuko
di-
Mukomuko

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I .DATA PEGAWAI
Nama Mega Citra Sari, SKM NIP 19920218 201903 2 007
Jabatan Staf Puskesmas Air Manjunto Masa Kerja 4 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Manjunto Kabupaten Mukomuko

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit  4. Cuti Melahirkan 

5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti diluar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Sakit

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 8 Februari 2022 s/d 8 Februari 2022
1 Hari

V .CATATAN CUTI***
1.Cuti Tahunan 1. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 2. Cuti Sakit
N-2 Hari 3. Cuti Melahirkan
N-² Hari 4. Cuti Karena Alasan Penting
N Hari 5. Cuti Di luar Tanggungan Negara

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Agung Jaya TELP 085274626369
Hormat saya,

Mega Citra Sari, SKM

NIP. 19920218 201903 2 007

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPTD Puskesmas Air

Manjunto Kab. Mukomuko

dr. Osar Pane

NIP.19710526 200012 1 002

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan :
* Coret yang tidakperlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√)
 *** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Kelengkapan:
1.Pengantar dari Puskesmas yang ditujukan ke Kepala Dinas Kesehatan Kab.Mukomuko

Mukomuko, Januari 2022

Kepada
Yth.Kepala BKPSDM Kab.Mukomuko
di-
Mukomuko

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I .DATA PEGAWAI
Nama Mega Citra Sari, SKM NIP 19920218 201903 2 007
Jabatan Staf Puskesmas Air Manjunto Masa Kerja 4 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Manjunto Kabupaten Mukomuko

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

7. Cuti Tahunan  8. Cuti Besar

9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan 

11. Cuti Karena Alasan Penting 12. Cuti diluar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Merawat Orang Tua Sakit

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 29 Januari 2022 s/d 04 Februari 2022
6 Hari

V .CATATAN CUTI***
1.Cuti Tahunan 6. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 7. Cuti Sakit
N-2 Hari 8. Cuti Melahirkan
N-² Hari 9. Cuti Karena Alasan Penting
N Hari 10. Cuti Di luar Tanggungan Negara

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Padang TELP 085274626369
Hormat saya,

Mega Citra Sari, SKM

NIP. 19920218 201903 2 007

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.Kepala Dinas Kesehatan

Bustam Bustomo, SKM

NIP.19671218 198803 1 004

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
 Plt. Ka.BKPSDM Kab. Mukomuko

Wawan Santoni, S.Hut,M.Si

Catatan : NIP. 19800919 200502 1 004
* Coret yang tidakperlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Kelengkapan:1.Pengantar dari Puskesmas yang ditujukan ke Kepala Dinas Kesehatan Kab.Mukomuko

Mukomuko, Januari 2022

Kepada
Yth.Kepala BKPSDM Kab.Mukomuko
di-
Mukomuko

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I .DATA PEGAWAI
Nama Mega Citra Sari, SKM NIP 19920218 201903 2 007
Jabatan Staf Puskesmas Air Manjunto Masa Kerja 4 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Manjunto Kabupaten Mukomuko

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

13. Cuti Tahunan 14. Cuti Besar
15. Cuti Sakit  16. Cuti Melahirkan 

17. Cuti Karena Alasan Penting 18. Cuti diluar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Sakit

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 28 Januari 2022 s/d 28 Januari 2022
1 Hari

V .CATATAN CUTI***
1.Cuti Tahunan 11. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 12. Cuti Sakit
N-2 Hari 13. Cuti Melahirkan
N-² Hari 14. Cuti Karena Alasan Penting
N Hari 15. Cuti Di luar Tanggungan Negara

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Agung Jaya TELP 085274626369
Hormat saya,

Mega Citra Sari, SKM

NIP. 19920218 201903 2 007

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPTD Puskesmas Air

Manjunto Kab. Mukomuko
 dr. Osar Pane
NIP.19710526 200012 1 002

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan :
* Coret yang tidakperlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Kelengkapan:1.Pengantar dari Puskesmas yang ditujukan ke Kepala Dinas Kesehatan Kab.Mukomuko

Mukomuko, Januari 2022

Kepada
Yth.Kepala BKPSDM Kab.Mukomuko
di-
Mukomuko

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I .DATA PEGAWAI
Nama Evty Yuliana, A.Md.AK NIP 19910701 202012 2 016
Jabatan Staf Puskesmas Air Manjunto Masa Kerja 4 Tahun 01 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Manjunto Kabupaten Mukomuko

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

19. Cuti Tahunan 20. Cuti Besar
21. Cuti Sakit  22. Cuti Melahirkan 

23. Cuti Karena Alasan Penting 24. Cuti diluar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Sakit

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 28 Januari 2022 s/d 31 Januari 2022
3 Hari

V .CATATAN CUTI***
1.Cuti Tahunan 16. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 17. Cuti Sakit
N-2 Hari 18. Cuti Melahirkan
N-² Hari 19. Cuti Karena Alasan Penting
N Hari 20. Cuti Di luar Tanggungan Negara

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kota Bengkulu TELP 0813 6998 9991
Hormat saya,

Evty Yuliana, A.Md.AK

NIP. 19910701 202012 2 016
 VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt.Kepala Dinas Kesehatan

Bustam Bustomo, SKM

NIP.19671218 198803 1 004

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt. Ka.BKPSDM Kab. Mukomuko

Wawan Santoni, S.Hut,M.Si

Catatan : NIP. 19800919 200502 1 004
* Coret yang tidakperlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Kelengkapan:1.Pengantar dari Puskesmas yang ditujukan ke Kepala Dinas Kesehatan Kab.Mukomuko

Mukomuko, Januari 2022

Kepada
Yth.Kepala BKPSDM Kab.Mukomuko
di-
Mukomuko

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I .DATA PEGAWAI
Nama Ririn Noventi, SKM NIP 19791113 200604 2 006
Jabatan Staf Puskesmas Air Manjunto Masa Kerja 15 Tahun 09 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Manjunto Kabupaten Mukomuko

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

25. Cuti Tahunan 26. Cuti Besar
27. Cuti Sakit  28. Cuti Melahirkan 

29. Cuti Karena Alasan Penting 30. Cuti diluar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Sakit

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 29 Januari 2022 s/d 29 Januari 2022
1 Hari

V .CATATAN CUTI***
1.Cuti Tahunan 21. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 22. Cuti Sakit
N-2 Hari 23. Cuti Melahirkan
N-² Hari 24. Cuti Karena Alasan Penting
N Hari 25. Cuti Di luar Tanggungan Negara
 VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Kota Praja TELP 0822 8200 2101
Hormat saya,

Ririn Noventi, SKM

NIP. 19791113 200604 2 006

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPTD Puskesmas Air

Manjunto Kab. Mukomuko

dr. Osar Pane

NIP.19710526 200012 1 002

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan :
* Coret yang tidakperlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Kelengkapan:1.Pengantar dari Puskesmas yang ditujukan ke Kepala Dinas Kesehatan Kab.Mukomuko

Mukomuko, Januari 2022

Kepada
Yth.Kepala BKPSDM Kab.Mukomuko
di-
Mukomuko

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I .DATA PEGAWAI
Nama Ririn Noventi, SKM NIP 19791113 200604 2 006
Jabatan Staf Puskesmas Air Manjunto Masa Kerja 15 Tahun 09 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Manjunto Kabupaten Mukomuko

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

31. Cuti Tahunan 32. Cuti Besar
33. Cuti Sakit  34. Cuti Melahirkan 

35. Cuti Karena Alasan Penting 36. Cuti diluar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Sakit

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 27 Januari 2022 s/d 27 Januari 2022
1 Hari
 V .CATATAN CUTI***
1.Cuti Tahunan 26. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 27. Cuti Sakit
N-2 Hari 28. Cuti Melahirkan
N-² Hari 29. Cuti Karena Alasan Penting
N Hari 30. Cuti Di luar Tanggungan Negara

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kota Praja TELP 0822 8200 2101
Hormat saya,

Ririn Noventi, SKM

NIP. 19791113 200604 2 006

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPTD Puskesmas Air

Manjunto Kab. Mukomuko

dr. Osar Pane

NIP.19710526 200012 1 002

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan :
* Coret yang tidakperlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Kelengkapan:1.Pengantar dari Puskesmas yang ditujukan ke Kepala Dinas Kesehatan Kab.Mukomuko

Mukomuko, Januari 2022

Kepada
Yth.Kepala BKPSDM Kab.Mukomuko
di-
Mukomuko

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I .DATA PEGAWAI
Nama Ririn Noventi, SKM NIP 19791113 200604 2 006
Jabatan Staf Puskesmas Air Manjunto Masa Kerja 15 Tahun 09 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Manjunto Kabupaten Mukomuko

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

37. Cuti Tahunan 38. Cuti Besar
39. Cuti Sakit  40. Cuti Melahirkan 

41. Cuti Karena Alasan Penting 42. Cuti diluar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
 Sakit

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 07 Januari 2022 s/d 07 Januari 2022
1 Hari

V .CATATAN CUTI***
1.Cuti Tahunan 31. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 32. Cuti Sakit
N-2 Hari 33. Cuti Melahirkan
N-² Hari 34. Cuti Karena Alasan Penting
N Hari 35. Cuti Di luar Tanggungan Negara

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kota Praja TELP 0822 8200 2101
Hormat saya,

Ririn Noventi, SKM

NIP. 19791113 200604 2 006

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPTD Puskesmas Air

Manjunto Kab. Mukomuko

dr. Osar Pane

NIP.19710526 200012 1 002

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan :
* Coret yang tidakperlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Kelengkapan:1.Pengantar dari Puskesmas yang ditujukan ke Kepala Dinas Kesehatan Kab.Mukomuko

Mukomuko, Januari 2022

Kepada
Yth.Kepala BKPSDM Kab.Mukomuko
di-
Mukomuko

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I .DATA PEGAWAI
Nama Ririn Noventi, SKM NIP 19791113 200604 2 006
Jabatan Staf Puskesmas Air Manjunto Masa Kerja 15 Tahun 09 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Manjunto Kabupaten Mukomuko
 II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
43. Cuti Tahunan 44. Cuti Besar
45. Cuti Sakit  46. Cuti Melahirkan 

47. Cuti Karena Alasan Penting 48. Cuti diluar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Sakit

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 05 Januari 2022 s/d 05 Januari 2022
1 Hari

V .CATATAN CUTI***
1.Cuti Tahunan 36. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 37. Cuti Sakit
N-2 Hari 38. Cuti Melahirkan
N-² Hari 39. Cuti Karena Alasan Penting
N Hari 40. Cuti Di luar Tanggungan Negara

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kota Praja TELP 0822 8200 2101
Hormat saya,

Ririn Noventi, SKM

NIP. 19791113 200604 2 006

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPTD Puskesmas Air

Manjunto Kab. Mukomuko

dr. Osar Pane

NIP.19710526 200012 1 002

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan :
* Coret yang tidakperlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Kelengkapan:1.Pengantar dari Puskesmas yang ditujukan ke Kepala Dinas Kesehatan Kab.Mukomuko

Mukomuko, Januari 2022

Kepada
Yth.Kepala BKPSDM Kab.Mukomuko
di-
Mukomuko

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

 I .DATA PEGAWAI
Nama Ririn Noventi, SKM NIP 19791113 200604 2 006
Jabatan Staf Puskesmas Air Manjunto Masa Kerja 15 Tahun 09 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Manjunto Kabupaten Mukomuko

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

49. Cuti Tahunan 50. Cuti Besar
51. Cuti Sakit  52. Cuti Melahirkan 

53. Cuti Karena Alasan Penting 54. Cuti diluar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Sakit

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 31 Januari 2022 s/d 31 Januari 2022
1 Hari

V .CATATAN CUTI***
1.Cuti Tahunan 41. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 42. Cuti Sakit
N-2 Hari 43. Cuti Melahirkan
N-² Hari 44. Cuti Karena Alasan Penting
N Hari 45. Cuti Di luar Tanggungan Negara

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kota Praja TELP 0822 8200 2101
Hormat saya,

Ririn Noventi, SKM

NIP. 19791113 200604 2 006

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPTD Puskesmas Air

Manjunto Kab. Mukomuko

dr. Osar Pane

NIP.19710526 200012 1 002

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan :
* Coret yang tidakperlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Kelengkapan:1.Pengantar dari Puskesmas yang ditujukan ke Kepala Dinas Kesehatan Kab.Mukomuko

Mukomuko, Januari 2022

Kepada
 Yth.Kepala BKPSDM Kab.Mukomuko
di-
Mukomuko

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I .DATA PEGAWAI
Nama Yeni Eka Sulastri,S.Tr.Keb NIP 19760621 200604 2 029
Jabatan Staf Puskesmas Air Manjunto Masa Kerja 21 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Manjunto Kabupaten Mukomuko

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

55. Cuti Tahunan 56. Cuti Besar
57. Cuti Sakit  58. Cuti Melahirkan 

59. Cuti Karena Alasan Penting 60. Cuti diluar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Sakit

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 06 Januari 2022 s/d 06 Januari 2022
1 Hari

V .CATATAN CUTI***
1.Cuti Tahunan 46. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 47. Cuti Sakit
N-2 Hari 48. Cuti Melahirkan
N-² Hari 49. Cuti Karena Alasan Penting
N Hari 50. Cuti Di luar Tanggungan Negara

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Pondok Makmur Air Manjunto TELP 0852 8009 0426
Hormat saya,

Yeni Eka Sulastri,S.Tr.Keb

NIP. 19760621 200604 2 029

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPTD Puskesmas Air

Manjunto Kab. Mukomuko

dr. Osar Pane

NIP.19710526 200012 1 002

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan :
* Coret yang tidakperlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
 **** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Kelengkapan:1.Pengantar dari Puskesmas yang ditujukan ke Kepala Dinas Kesehatan Kab.Mukomuko

Mukomuko, Januari 2022

Kepada
Yth.Kepala BKPSDM Kab.Mukomuko
di-
Mukomuko

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I .DATA PEGAWAI
Nama Mumuk Sulasminingsih, Amd.Kep NIP 19871117 200904 2 002
Jabatan Staf Puskesmas Air Manjunto Masa Kerja 10 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Manjunto Kabupaten Mukomuko

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

61. Cuti Tahunan 62. Cuti Besar
63. Cuti Sakit  64. Cuti Melahirkan 

65. Cuti Karena Alasan Penting 66. Cuti diluar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Sakit

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 06 Januari 2022 s/d 06 Januari 2022
1 Hari

V .CATATAN CUTI***
1.Cuti Tahunan 51. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 52. Cuti Sakit
N-2 Hari 53. Cuti Melahirkan
N-² Hari 54. Cuti Karena Alasan Penting
N Hari 55. Cuti Di luar Tanggungan Negara

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Agung Jaya, Air Manjunto TELP 0853 7999 9102
Hormat saya,

Mumuk Sulasminingsih, Amd.Kep

NIP. 19871117 200904 2 002

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPTD Puskesmas Air

Manjunto Kab. Mukomuko

dr. Osar Pane

NIP.19710526 200012 1 002

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Catatan :
* Coret yang tidakperlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Kelengkapan:1.Pengantar dari Puskesmas yang ditujukan ke Kepala Dinas Kesehatan Kab.Mukomuko

Mukomuko, Januari 2022

Kepada
Yth.Kepala BKPSDM Kab.Mukomuko
di-
Mukomuko

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I .DATA PEGAWAI
Nama Yeni Eka Sulastri, STr.Keb NIP 19760621 200604 2 029
Jabatan Kasubag TU Puskesmas Air Manjunto Masa Kerja 10 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Manjunto Kabupaten Mukomuko

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

67. Cuti Tahunan 68. Cuti Besar
69. Cuti Sakit  70. Cuti Melahirkan 

71. Cuti Karena Alasan Penting 72. Cuti diluar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Sakit

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 15 Januari 2022 s/d 15 Januari 2022
1 Hari

V .CATATAN CUTI***
1.Cuti Tahunan 56. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 57. Cuti Sakit
N-2 Hari 58. Cuti Melahirkan
N-² Hari 59. Cuti Karena Alasan Penting
N Hari 60. Cuti Di luar Tanggungan Negara

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Pondok Makmur, Air Manjunto TELP 0822 8009 6014
Hormat saya,

Yeni Eka Sulastri, STr.Keb

NIP. 19760621 200604 2 029

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPTD Puskesmas Air

Manjunto Kab. Mukomuko
 dr. Osar Pane
NIP.19710526 200012 1 002

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan :
* Coret yang tidakperlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Kelengkapan:1.Pengantar dari Puskesmas yang ditujukan ke Kepala Dinas Kesehatan Kab.Mukomuko