Tilamuta, 09 Mei 2022

Kepada
Yth. Sekretaris Daerah Kab. Boalemo
Cq. Kepala BKD-Diklat Kab. Boalemo
Di Tilamuta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama RIFLAN BULUATI, SE NIP 19800430 200501 2 009
Jabatan KTU Metrologi Legal Kab. Boalemo Masa Kerja 11 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja Dinas Koperasi, UKM, Perindustrian dan Perdagangan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara √
III. ALASAN CUTI
Menunaikan Ibadah Umroh

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 ( hari )* Mulai tanggal 16 Mei 2022 sd 31 Mei 2022

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Alasan Penting
N 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

7. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 0852 4071 7979
Saudi Arabia Hormat Saya,

RIFLAN BULUATI, SE
NIP. 19800430 200501 2 009

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
   
KEPALA DINAS
KUMPERINDAG

HASAN MAKUTA, S.Pd, M.Si

PEMBINA TINGKAT I, IV/b
NIP. 19650614 199303 1 011

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
   
SEKRETARIS DAERAH

Dr. SHERMAN MORIDU, S.Pd, MM

PEMBINA UTAMA MADYA,IV/d
NIP. 19710707 199702 1 002

Catatan:
* Coret yang tidak perlu N : Cuti tahun berjalan
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({) N- 1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
 Tilamuta, Desember 2019
Kepada
Yth. Sekretaris Daerah Kab. Boalemo
C.q. Kepala BKD-Diklat Kab. Boalemo
Di Tilamuta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama RIFLAN BULUATI, SE NIP 19800430 200501 2 009
Jabatan Staf UPTD Metrologi Legal Boalemo Masa Kerja 12 Tahun 09 Bulan
Unit Kerja Dinas Koperasi UKM Perindustrian dan Perdagangan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

7. Cuti Tahunan √ 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karena Alasan Penting 12. Cuti di Luar Tanggungan Negara √
III. ALASAN CUTI
Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 ( minggu )* Mulai tanggal 16 Desember 2019 31 Desember 2019
sd

V. CATATAN CUTI***
8. Cuti Tahunan 2019 9. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 10. Cuti Sakit
N-2 11. Cuti Melahirkan
N-1 12. Cuti Alasan Penting
N 13. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

14. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082187552777
Desa Sukamulya Kecamatan Wonosari Hormat Saya,
Kabupaten Boalemo

WIWIK SULISTIYOWATI, SE
NIP. 19770311 200701 2 014

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
   
KEPALA DINAS
KUMPERINDAG KAB.BOALEMO

Drs. IRWAN DAI, M.Pd

PEMBINA UTAMA MUDA,IV/C
NIP19651123 199303 1 006

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
   
SEKRETARIS DAERAH

H.A. ETANGO
PEMBINA UTAMA MADYA,IV/D
NIP. 196507251988011002

Catatan:
* Coret yang tidak perlu N : Cuti tahun berjalan
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({) N- 1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
kepegawaian sebelum
**** diberi tanda centang dan alasannya,.