2/28/23, 1:42 PM Print Pengajuan Cuti

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN SEKRETARIS MAHKAMAH

AGUNG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 13 TAHUN 2019

Gunung Sugih , 28 Februari 2023

Yth. Ketua PA Gunung Sugih
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN

CUTI
Nomor : W8-A/ /Kp.05.2/ /20

I.DATA PEGAWAI
Nama MUHAMMAD IKHSAN AL RASID, A.Md. NIP 198903182020121011
Jabatan Pengadministrasi Registrasi Perkara Gol. Ruang II/c
Unit Kerja PA Gunung Sugih Masa Kerja 2 tahun 2 bulan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit ✓ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 Hari Mulai Tanggal 27 Februari 2023 s.d. 27 Februari 2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Paraf Petugas Cuti
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2021 0 Tidak ada 4. CUTI MELAHIRKAN
2022 6 pegawai yang 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
cuti pada 6. CUTI DI LUAR
2023 12
tanggal tersebut TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081240886257
Hormat saya,

Lampung Timur

(MUHAMMAD IKHSAN AL RASID, A.Md.)

NIP. 198903182020121011
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Panitera Muda Gugatan PA Gunung Sugih

(NELMI RODIAH HARAHAP, S.H., M.H.)

NIP. 197011131993032003
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Panitera PA Gunung Sugih

(SABRIMEN, S.AG., M.H.)

NIP. 197211062000031002

103.139.98.114/SistemCuti/pa/cetak/1677566425 1/1