Sumbawa Besar, 27 November 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Qeva Wahyuni,S.Tr.Gz NIP 199706162022032024
Jabatan AHLI PERTAMA-NUTRISIONIS Masa Kerja 0 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Labuhan Badas Unit II

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menikah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 14 (Hari)* Mulai tanggal 2 Desember 2023 S /d 16 Desember 2023

V. CATATAN CUTI ***

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Ketarangan 3. Cuti Sakit
N-2 - 4. Cuti Melahirkan
N-1 - 5. Cuti Karena Alasan Penting
N - 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Dusun Marente Beru TR 001 RW 001 Desa Marente Telp 081909094036
Kec. Alas Kab Sumbawa Hormat saya,

Qeva Wahyuni,S.Tr.Gz
NIP :199706162022032024

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala UPT.Puskesmas
Kecamatan Labuhan Badas Unit
II

Damhuji, S.Kep
NIP. 19830106 200212 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SUMBAWA

Junaedi,S.Si.,Apt.,M.Si
NIP 19690919 200003 1 004

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya