PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LAPE
Jalan Lintas Sumbawa – Bima Km. 30 Kecamatan Lape Kode Pos : 84382

NO.RM :
REKAM MEDIS RAWAT JALAN
NAMA : BPJS NO KARTU BPJS :
NIK : UMUM
TGL.LAHIR/JK : LAINNYA RIWAYAT ALERGI :
AGAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Keluhan Utama: Vital Sign Diagnosa Rencana pengobatan &Informasi
Penyakit: ISO Pengobatan:
TD:
HR:
RR:
T:
TB:
Anamnesa: BB:

Pemeriksaan Fisik

kode icd 10: ESO :

Tindakan :

Rencana Edukasi/KIE
Pola Makan/Aktivitas:

Pemeriksaan
Penunjang Medis:

RPD :

Rencana Rujukan:
RPO:

RPK:

Cat :Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik