Kwitansi: Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II
Kwitansi: Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II
0052
Dibukukan Tgl :
Nomor Buku :
ID RUP :
KWITANSI
TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas Unit II
Kabupaten Sumbawa
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Makanan dan Minuman Biasa Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K), termasuk pemantauan ibu hamil risiko tinggi UPT. Puskesmas
Kec. Labuhan Badas Unit II Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM
dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin a.n Amanah Catering
Bulan September
Tahun Anggaran 2023
(Sesuai daftar terlampir)
TERBILANG : Rp 912,000
Damhuji, A.Md.Kep
NIP. 19830106 200212 1 003
Amanah Catering
BUKTI PEMBELIAN
Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
KEGIATAN : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Sub Kegiatan Kabupaten/Kota
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
:
ID RUP :
Tahun Anggaran : 2023
HARGA
NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN
SATUAN
JUMLAH
Jumlah 912,000
Untuk melaksanakan pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Biasa ( Snack) dalam Rangka kegiatan Pelaksanaan
gerakan Cegah Stunting puskesmas Lintas Program UPT. Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II Kabupaten
Sumbawa dan menyediakan barang-barang dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut.
Nama Barang, Kapasitas dan Harga
No. Volume Jumlah Harga Keterangan
lain lain Satuan
1 2 3 4 5 6
Damhuji, A.Md.Kep
NIP. 19830106 200212 1 003
Amanah Catering
Sumbawa Besar
Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II
di -
Sumbawa Besar
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Makanan dan Minuman Biasa ( Snack) dalam Rangka kegiatan
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K), UPT. Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II , maka kami
mengajukan permohonan serah terima barang/jasa:
Nama Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Nilai : Rp 912,000
Masa Pelaksanaan : Tanggal 07 Maret 2023 dan 09 Maret 2023
Nomor SPB : Nomor : /PKM LB II/IX/2023
Tanggal SPB : 21 September 2023
____________
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN SUMBAWA
UPT. PUSKESMAS KEC. LABUHAN BADAS UNIT II
Jln. Polewali No. 2 Desa Sebotok Kecamatan Labuhan Badas
Pada hari ini senin tanggal Dua puluh tiga Bulan september Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (23/ 09 /2023), yang
bertanda tangan dibawah ini :
Telah melaksanakan Serah Terima seluruh barang inventaris dan barang habis pakai dalam keadaan baik
sesuai dengan daftar dibawah ini :
BANYAK HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH HARGA KET
NYA SATUAN
1 2 3 4 5 6
TOTAL 912,000
Nomor : ..................................................................
Lampiran : 1 (satu) Eksamplar
Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kec Labuhan Badas
Unit II Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : ................................ ... Tanggal
23 september 2023 Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Biasa ( Snack) dalam Rangka
kegiatan Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk pemantauan ibu
hamil risiko tinggi UPT. Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II, kami melakukan penyerahan
barang dimaksud.
Demikian Laporan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Damhuji, A.Md.Kep
NIP. 19830106 200212 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN SUMBAWA
UPT. PUSKESMAS KEC. LABUHAN BADAS UNIT II
Jln. Polewali No. 2 Desa Sebotok Kecamatan Labuhan Badas
2 Nama :
Jabatan :
Alamat : Sumbawa Besar
Selaku : Penyedia
Telah melaksanakan Pemeriksaan Barang oleh Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit II Kabupaten
Sumbawa Tanggal 23 September 2023 maka telah dilakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan dalam keadaan baik.
JUMLAH 3,047,000
Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas Unit II Kabupaten
Sumbawa
Kepada : Pembantu Pengurus Barang UPT Puskesmas Lab. Badas Unit II Kab. Sumbawa
Alamat : Jln. Polewali No. 2 Desa Sebotok Kecamatan
Labuhan Badas
Harap dikeluarkan dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini untuk Kegiatan
Peningkatan Pelayanan BLUD
Berdasarkan :
Banyak
No Urut Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga
nya
1 19 Snack 13,000 247,000
Damhuji, A.Md.Kep
NIP. 19830106 200212 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN SUMBAWA
UPT. PUSKESMAS KEC. LABUHAN BADAS UNIT II
Jln. Polewali No. 2 Desa Sebotok Kecamatan Labuhan Badas
Harga Jumlah
No. Jenis Barang Banyaknya Satuan Harga KET
(Rp) (Rp)
1 Snack 19 13,000 247,000
JUMLAH 3,047,000
Nomor : ......................................................
Lampiran : 1 (satu) Eksamplar
Kepada Yth.
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan/PjPHP*)
Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas Unit I
Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar
Perihal : Pemeriksaan Administrasi
Damhuji, A.Md.Kep
NIP. 19830106 200212 1 003
*) Untuk semua nilai
pengadaan
Halaman 5
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN SUMBAWA
UPT. PUSKESMAS KEC. LABUHAN BADAS
UNIT II
Jln. Polewali No. 2 Desa Sebotok Kecamatan Labuhan Badas
Pada hari ini senin tanggal Dua puluh tiga Bulan september Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (23/ 09
/2023), yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ahmad Dalipan
NIP : 19780810 200501 1 015
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Nomor
Nomor : ..................................................................
Lampiran : 1 (satu) Eksamplar
Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kec Labuhan Badas
Unit I Kabupaten Sumbawa
di
Sumbawa Besar
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : ................................ ... Tanggal
................................... Pekerjaan Belanja BBM Premium , kami melakukan penyerahan barang
dimaksud.
Demikian Laporan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
A. Malik S,Sos
NIP 19653112 198903 1 224