PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
KECAMATAN LABUHAN BADAS UNIT II
JL. Polewali No. 2 Dsn Sebotok, Ds. Sebotok, Kec. Labuhan Badas
Email : Uptpkm.sebotok@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Nala Kusumah, A.Md.Kep
NIP/NIK (Bagi Non ASN) : 19941108 202203 2 011
Pangkat/Golongan : Pengatur/ II c
Jabatan : PJ Kusta Frambusia
Instansi : UPT Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas Unit II

Dengan ini saya menyatakan berkomitmen mengikuti seluruh tahapan Pelatihan P2P Kusta
dan Frambusia bagi Pengelola Program Kusta dan Frambusia Tk. Puskesmas secara penuh
dan bersedia bekerja sebagai pengelola program Kusta Frambusia Puskesmas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Ditetapkan di Sebotok
Pada Tanggal 10 Oktober 2023

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kecamatan
Labuhan Badas Unit II yang membuat pernyataan

Damhuji, S.Kep Sri Nala Kusumah, A.Md.Kep

NIP. 19830106 200212 1 003 NIP. 19941108 202203 2 011