FORM PENGKAJIAN No.

Rekam Medik :
Nama Pasien : L/ P
RISIKO JATUH
NIK :
UPT.PUSKESMAS (FALL MORSE) Tanggal Lahir :
KECAMATAN PADA PASIEN DEWASA Alamat :
LABUHAN BADAS RAWAT INAP DAN UGD
UNIT II
Tanggal dan Jam Assesment Awal : Tanggal …………………………………..Jam ……………………
Skor Ulang Skor Ulang
Tgl/Jam Tgl/Jam
No. Faktor Risiko Skala Poin Skor Awal …………. …………..

1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 Ya 25

bulan terakhir Tidak 0
2 Diagnosis Medis Sekunder >1 Ya 15
Tidak 0
3 Menggunakan alat bantu jalan:
a. Berpegangan pada perabot 30
b. Tongkat/alat penopang 15
c. Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
4 Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
5 Gaya berjalan / berpindah
a. Terganggu 20
b. Lemah 10
c. Normal/Tirah baring/imobilisasi 0
6 Status mental :
a. Sering lupa akan keterbatasan yang
dimiliki 15
b. Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
TOTAL SKOR
KATEGORI
INTERVENSI 1. Telah dilakukan 2. Tidak dilakukan
Pasien berisiko tinggi dilakukan asesmen ulang setiap hari oleh perawat. Pasien berisiko rendah – sedang lakukan pengkajian ulang
apabila pasien jatuh, perubahan pengobatan dan kondisi pasien, sebelum ditransfer ke unit lain, asesmen ulang setiap 3 x 24 jam.
Kategori Total Intervensi yang dilakukan
skor
Risiko Tinggi ≥45 a. Informasikan dan didik pasien dan /atau anggota keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh.
b. Berikan form edukasi mencegah jatuh.
c. Pastikan tempat tidur dalam posisi roda terkunci
d. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan dengan menekan bel
e. Tutup kedua sisi (bedrail) tempat tidur atau stretcher
f. Orientasi pasien dan penunggu tentang lingkungan/ruangan
g. Pastikan pasien memiliki kancing‘Fall Risk” warna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang
identifikasi& letakkan tanda kewaspadaan jatuh (stiker) pada status pasien
h. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga
i. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan.
j. Informasikan efek samping obat yang termasuk dalam daftar efek mengantuk ke pasien & keluarga sebelum
diberikan
Risiko Sedang 25-44 a. Informasikan ke pasien dan /atau keluarga untuk meminta bantuan yang diperlukan dengan menekan bel
Risiko 0-24 b. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang
Rendah c. Amati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman (lantai basah/licin,
d. ada lubang, ada kabel yang menghalangi jalan) dan segera laporkan untuk perbaikan
e. Informasikan dan didik pasien dan /atau anggota keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh.
Berikan form edukasi mencegah jatuh.
f. Informasikan efek samping obat yang termasuk dalam daftar efek mengantuk ke pasien & keluarga sebelum
diberikan