Formulir Pengkajian Resiko Jatuh NRM :

RSUD SAMPANG Nama :

Jl. Rajawali No. Jenis kelamin :
Usia :
Tanggal masuk ruang rawat :………………………. Tgl lahir :
Pukul :……………………....
Ruang Rawat :....................................

PEMANTAUAN PASIEN RESIKO JATUH

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS)
NO PENGKAJIAN JATUH SKALA SKORING 1 SKORING 2 SKORING 3
SAAT MASUK TGL TGL
1 Riwayat jatuh: Apakah pasien TIDAK 0
pernah jatuh dalam waktu 3 bulan YA 25
terakhir
2 Diagnosa sekunder: Apakah TIDAK 0
pasien memiliki lebih dari satu YA 15
penyakit
3 Alat bantu jalan: 0
 Bed rest / dibantu perawat
 Kruk / tongkat / walker 15
 Berpegangan pada benda – 30
benda sekitar
4 Terapi intravena: apakah saat ini TIDAK 0
pasien terpasang infus YA 10
5 Gaya berjalan / cara berpindah: 0
 Normal / bed rest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan / tidak normal 20
(pincang / diseret)
6 Status mental: 0
 Pasien menyadari kondisi
dirinya
 Pasien mengalami keterbatasan 15
daya ingat
TOTAL NILAI
PARAF dan NAMA PETUS YANG MENILAI

KETERANGAN:
Tingkatan resiko Nilai MFS Tindakan
Resiko sedang 0 - 24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25 – 44 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 45 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi

SAMPANG,…………………
Petugas

(……………………………..)
PETUNJUK PENGISIAN SKALA MORSE/MORSE FALLS SCALE (MFS)
1. Riwayat jatuh:
a. Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian
jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya
berjalan, berikan skor 25.
b. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
16
2. Diagnosis sekunder:
a. Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15
b. jika tidak, berikan skor 0.
3. Alat bantu jalan:
a. Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.
c. Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15.
d. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
4. Terapi intravena (terpasang infus):
a. Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20
b. jika tidak, berikan skor 0.
5. Gaya berjalan:
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan
a. Menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk,
pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk
menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu
berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk;
b. Tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
6. Status mental:
 Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai
a. Kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan
fisiknya, berikan skor 15.
b. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.
TATA LAKSANA
1. Rendah
a. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip (RR)
b. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang (RR)
c. Pastikan lorong bebas hambatan (RR)
d. Pastikan lingkungan aman
e. Edukasi pasien dan keluarga
f. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan segera laporkan untuk
perbaikan (RR)
g. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga mengenai rencana
perawatan untuk mencegah jatuh .
h. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang
dibutuhkan pasien (Pemenuhan kebutuhan dasar manusia)
2. Sedang
a. Pencegahan jatuh akibat kecelakaan ( pastikan lantai tidak licin, ruangan dan toilet
terang)
b. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien (RS & RT)
c. Pasang Bedside rel (RS & RT)
d. Pastikan lingkungan aman
e. Edukasi pasien dan keluarga
f. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi tingkat
kesadaran
g. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostik atau
terapi (RS & RT)
h. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga mengenai rencana
perawatan untuk mencegah jatuh.
i. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang
dibutuhkan pasien (Pemenuhan kebutuhan dasar manusia)
3. Tinggi
a. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
b. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien (RT)
c. Pencegahan jatuh akibat kecelakaan ( pastikan lantai tidak licin, ruangan dan toilet
terang)
d. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien (RS & RT)
e. Pasang Bedside rel (RS & RT)
f. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
g. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi tingkat
kesadaran, dan gait
h. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostik atau
terapi
i. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur, posisi bedside rel
dalam keadaan terpasang .
j. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga mengenai rencana
perawatan untuk mencegah jatuh
k. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang
dibutuhkan pasien (Pemenuhan kebutuhan dasar manusia)