BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Tata Naskah merupakan acuan pengelolaan informasi tertulis (Naskah) yang
mencakup penentuan jenis, bentuk, penyusunan, pengabsahan, distribusi serta penyimpanan
serta media yang digunakan dalam komunikasi. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan RSUD Kab. Sampang sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas RSUD Kab. Sampang
secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di
lingkungan RSUD Kab. Sampang sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di
lingkungan RSUD Kab. Sampang.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD Kab. Sampang dimaksudkan sebagai
acuan pengelolaan dan pembuatan naskah di RSUD Kab. Sampang.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD Kab. Sampang bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan
tugas pokok dan fungsi di RSUD Kab. Sampang.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan RSUD Kab. Sampang;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkupadministrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Kab. Sampang yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

1
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kab.
Sampang meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, kelengkapan
naskah, penomoran, pengabsahan, pendistribusian serta penyimpanan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta
media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang, secara vertikal
dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
RSUD Kab. Sampang dengan pihak lain diluar lingkungan RSUD Kab. Sampang.

2
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang
pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada
jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan
sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
10. Dokumen adalah acuan yang digunakan untuk melaksanakan pekerjaan meliputi Kebijakan
Direktur, Pedoman, Panduan Praktik KLinik (PPK), Clinical Pathway (CP), Standar
Prosedur Operasional (SPO), Standar Asuhan Keperawatan (SAK) dan formulir atau
pendukung lainnya.
11. Dokumen Eksternal adalah Dokumen yang diterbitkan diluar organisasi Rumah Sakit
Umum Daerah Kab. Sampang yang dijadikan acuan untuk melakukan suatu pekerjaan.
12. Dokumen Internal
13. Dokumen terkendali adalah Dokumen yang pendtribusiannya berdasarkan Daftar
Pemegang Dokumen. Apabila terjadi revisi, maka nama-nama yang tercantum dalam daftar
pemegang Dokumen tersebut akan diberikan revisi terakhir.
14. Dokumen Tidak Terkendali adalah Dokumen yang pendidtribusiannya diluar daftar
Pemegang Dokumen dan jika terjadi revisi tidak akan diberikan revisi terakhir.
15. Dokumen Usang adalah Dokumen Asli yang sudah tidak berlaku
16. Master List Dokumen adalah Daftar dokumen dan data yang berlaku
17. Dokumen Hard Copy adalah Dokumen dalam bentuk lembar kertas
18. Dokumen Elektronik atau yang disebut Soft Copy adalah Dokumen dalam bentuk file
elektronik
19. Pedoman Adalah Kumpulan ketentuan dasar yang member arah bagaimana sesuatu harus
dilaksanakan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan
20. Panduan Adalah petunjuk dalam melaksanakan kegiatan.

3
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan RSUD Kab. Sampang terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berup
regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur RSUD Kab. Sampang adalah naskah yang berbentuk peraturan
yang mengatur urusan RS Umum Daerah Kab. Sampang untuk mewujudkan kebijakan
dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih
4
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kab.
Sampang.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundangundangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
5
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan
ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan
menggunakankertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang
pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang
atau naskah.
l. Lembar Disposisi;

6
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran
folio/ legal.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan
pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.

q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Daerah
Kab. Sampang.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
7
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

f)

Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
b) Diktum
(1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah

kata

MEMUTUSKAN

disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal

kata MENETAPKAN ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya,dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab.
Sampang dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Bagian Tata Usaha.

8
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

Format Naskah Peraturan Direktur (Lampiran II.1)

Peraturan Direktur RSUD Kab. Sampang berupa dokumen :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pedoman
Panduan
Program
Clinical Pathway
Standar Asuhan Keperawatan (SAK)
Kebijakan

b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Daerah Kab.
Sampang
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di
antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata MEMUTUSKAN, disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktumdiktum, misalnya :
9
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

KESATU :
P1234udst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan
stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD Kab. Sampang dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala bagian Tata Usaha.
Format Naskah Surat Keputusan (Lampiran II.2)
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Daerah Kab.
Sampang
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf
c)
d)
e)
f)

kapital.
Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
10
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada bagian pinggir
tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam
bentuk KESATU, KEDUA, dan seterusnya. Kata KESATU, KEDUA, KETIGA, dan
seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap
jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab.
Sampang dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Bagian Tata Usaha.
Format Naskah Instruksi ( Lampiran II. 3)
d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo RSUD Kab. Sampang.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Umum Daerah Kab.
Sampang, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis denga huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel RSUD Kab. Sampang.
4) Penandatanganan.
11
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab.
Sampang dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Bagian Tata Usaha.
Format Naskah Surat Edaran (Lampiran II.4)
e. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat :
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo RSUD Kab.
Sampang serta alamat RSUD Kab. Sampang di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan dibawah logo RSUD Kab.
Sampang.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul.
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur, dan instalasi terkait.
Format Naskah Standar Prosedur Operasional
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan Surat Perjanjian yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan Tentang;
d) Judul Surat Perjanjian.

2) Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,dirumuskan dalam bentuk uraian atau
dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
d) Sanksi sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan Pihak ke ..;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
12
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

c)
d)
e)
f)
g)
h)

Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;

Materai;
Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
Pangkat dan NIP ;
Stempel Jabatan/Instansi;
Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

Format Naskah Perjanjian

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo RSUD Kab. Sampang;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) NIP;
e) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
f) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Format Naskah Surat Biasa
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo RSUD Kab. Sampang.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan
pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
13
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

Format Surat Keterangan

c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo RSUD Kab. Sampang.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan
di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai
yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama
jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan,
dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
Format Naskah Surat Perintah
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut :
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIP;
(3) Unit kerja.
14
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis
dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.

3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti/izin
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
Format Naskah Surat Cuti/Izin
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo RSUD Kab. Sampang.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah
kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
Format Naskah Surat Kuasa
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo RSUD Kab. Sampang.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
15
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;

b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) NIP;
d) stempel jabatan/instansi, dan
e) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
Format Naskah Surat Undangan
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat;
d) NIP;
e) Stempel jabatan/instansi;
f) Tembusan apabila diperlukan.
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo RSUD Kab. Sampang;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
Format Naskah Memorandum
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo RSUD Kab. Sampang
16
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf

kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
c)
d)
e)
f)

dengan tanda baca koma;

tanda tangan pejabat yang menetapkan;
nama lengkap yang menandatangani;
NIP;
stempel.

Format Naskah Pengumuman

j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut :
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman
laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan
dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
Format Sampul Laporan
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo RSUD Kab. Sampang.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan
surat.
17
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.

e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat :
a) nomor urut;
b) jenis naskah dinas yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas :
a) nama jabatan pembuat pengantar;
b) tanda tangan;
c) nama;
d) NIP;
e) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) tempat dan tanggal penerimaan;
b) nama jabatan penerima;
c) tanda tangan;
d) nama;
e) NIP;
f) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar
pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo RSUD Kab. Sampang.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut :
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
18
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) NIP;
f) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
Format Berita Acara
n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
Bagian kepala memuat :
a) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak
atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) NIP;
e) tembusan.
Format Naskah Telaah Staf
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi ;
19
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

c) Tulisan Tentang ;
d) Nama / Judul Rekomendasi
e)
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) NIP;
f) Stempel jabatan/instansi.
Format Naskah Rekomendasi
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Format Daftar Hadir

q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas :
1) Kepala yaitu tulisan Sertifikat Pelatihan
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas;
e) NIP;
f) Stampel.

20
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN
A. KETENTUAN UMUM PENYUSUNAN DOKUMEN
Ketentuan umum penyusunan dokumen adalah :
1. Dokumen dapat disusun oleh Bidang, Instalasi, Komite, Tim dan ruang terkait.
2. Dokumen disusun pada kertas HVS dengan model huruf Times New Roman dengan font
12. Ketentuan font lainnya terlampir.
3. Margin atas 2 cm, bawah 3 cm, batas kanan 3 cm, batas kiri 3 cm.
4. Spasi menggunakan 1.5
5. Ketentuan penulisan no. Urut adalah sebagai berikut :
BAB I
..........................................................
A.

.......
1 ....................................................
.

......
a ...............................................
.

....
1) .........................................
.

...
a)
.

..................................
..
(1)
.

...........................
(a .................
21

Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

).
{
1
}

.........
{
a
}

..

B. PENOMORAN DOKUMEN
1. Yang dimaksud penomoran dokumen adalam proses pemberian nomor pada setiap
dokumen yang akan diberlakukan atau digunakan di RSUD Kab. Sampang
2. Ketentuan Penomoran sebagai berikut :
XXX / YYY/ ZZZ / AAAA
X X X Y Y Y Z Z Z
A A A A

X K Xo

Xd

e Y N Y N o Y . Z a K U s Z o k r Z d ua e h t

i d

a A nT a A g h /A u I A n n s P t / e R n u y a u n s g u / n T a i m n

C. PENGABSAHAN DOKUMEN
1. Yang dimaksud pengabsahan dokumen adalah proses yang harus dijalankan dalam
memberlakukan dokumen di RSUD Kab. Sampang
2. Pengabsahan dokumen dengan ketentuan sebagai berikut :
No
1.

Level Dokumen
Kebijakan

Diperiksa/
Disetujui dan Di
Disetujui
Tandatangani
Bidang/ Bidang/
Bagian Direktur

Penyusun
Bagian/
Instalasi/ Tim

2.

Pedoman

Bagian/
Bidang/

3.

Subbag/ Bidang/
Unit

PPK
Clinical Pathway
SPO

Unit

Bagian Direktur

Kerja/ Terkait

Instalasi/ Tim/ Komite

Bagian/
Subbag/ Bidang/

Panduan

Bidang/
4.
5.
6.

terkait

Bagian Direktur

Kerja/ Terkai

Instalasi/ Tim
SMF
SMF
Unit kerja/ Instalasi

Ka. SMF
Direktur
Ka. SMF
Direktur
Ka. Instalasi/ Unit Direktur
Kerja/

7.

Asuhan Unit Kerja

Bidang/Bagian
Kasie Keperawatan Direktur

Keperawatan
Standar
Asuhan Unit Kerja

Kasie Keperawatan Direktur

Standar

Kebidanan

22
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang

BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN
A. PENGAMANAN DOKUMEN
B. PENDISTRIBUSIAN DOKUMEN
C. PENYIMPANAN DOKUMEN
D. PERUBAHAN/ PENAMBAHAN DOKUMEN

23
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sampang