KASUS INVESTIGASI SEDERHANA

Pasien Tuan Heri dengan usia 65 tahun dengan penyakit lambung kronis di rujuk oleh dokter
SpPD di Riau ke RS Selamat di Jakarta untuk pemeriksaan Endoskopi. Pada hari Sabtu
tanggal 12 Agustus 2006 pukul 08.00 Wib,- Tn . Heri masuk RS sebelumnya telah dijelaskan
bahwa tindakan ini One Day Care (ODC) dengan pembiusan dan diharuskan puasa sebelum
masuk RS. Tindakan direncanakan jam 11.00 Wib,Pada jam 11.00 Wib,- dilakukan persiapan diruangan ODC, Dokter Anestesi melakukan
pembiusan, tapi saat menyalakan monitor TV alatnya rusak. Saat ditanyan ke perawat
ternyata sebelumnya dia tidak melakukan pengecekan alat yang seharusnya dilakukan
sebelum tindakan (sesuai prosedur setiap alat harus diperiksa setiap akan dilakukan
tindakan) karena perawat tidak tahu prosedur tindakan Endoskopi, (sebelumya bertugas di
poliklinik), di rumah sakit tersebut belum ada prosedur rotasi perawat.
Petugas teknik segera dipanggil untuk memeriksa gangguan tersebut, hasil telaah alat tersebut
mengalami gangguan pada switch saluran ke monitor sehingga tayangan gambar tidak
muncul pada layar monitor. Ternyata pemantauan kondisi peralatan oleh petugas teknik hanya
dilakukan satu kali dalam satu tahun sesuai SPO pemeliharaan alat di rumah sakit tersebut.
Jam 12.00 Wib,- diputuskan untuk menghentikan tindakan dan membangunkan pasien.
Pasien diminta rawat inap.
Petugas teknik diminta menghubungi suplier alat tersebut tapi ternyata supplier tidak bisa
dihubungi, karena nomor telpon suplier tidak diketahui, setelah dicari cari manual/dokumen
alat tidak ditemukan. Ternyata dokumen pemeliharaan alat medis RS Selamat belum di
dokumentasikan dengan baik.
Biasanya kalua bisa dihubungi supplier akan mengirimkan cadangan alat yang dapat
disewakan kepada RS, tapi karena tidak bisa dihubungi, akhirnya alat cadangan baru dapat
dikirimkan hari Senin tanggal 14 Agustus 2006. Tanggal 14 Agustus 2016 jam 09.00 Wib,alat Endoskopi dikirim ke RS Selamat dan siap beroprasi pada jam 10.45 Wib,- ditemukan
beberapa tukak pada lambung pasien dengan diameter berkisar antara 0,2 cm sampai 0,5 cm.
Pasca tindakan pasien dalam keadaan baik dan diijinkan pulang dan selanjutnya menjalani
rawat jalan.
Pasien mempertanyakan mengapa terjadi penundaan pelayanan padahal pasien sudah
dilakukan pembiusan dan tindakan yang seharusnya ODC (tidak perlu rawat inap) harus
ditunda sampai dua hari menunggu alat yang akan dikirim supplier sehingga menganggu
jadwal kegiatan pasien.