KASUS INVESTIGASI SEDERHANA

Tn. Heri,65 th, dengan penyakit lambung kronis dirujuk oleh dokter Sp.PD
di Riau ke RS Selamat di Jakarta untuk pemeriksaan endoskopi.
Pada hari
Sabtu,12 Agustus 2006 jam 08.00 WIB,Tn.Heri masuk
RS.Sebelumnya telah dijelaskan bahwa tindakan ini ODC dengan
pembiusan dan diharuskan puasa sebelum MRS.Tindakan direncanakan
jam 11.00 WIB.
Pd jam 11.00 WIB dilakukan persiapan diruangan ODC,dr anestesi
melakukan pembiusan.Dr. Sp.PD akan mulai melakukan Endoskopi,tp saat
menyalakan
monitor
TV,alatnya
rusak.Saat
ditanyakan
ke
perawat,ternyata sebelumnya dia tidak melakukan pengecekan alat yang
seharusnya dilakukan sebelum tindakan (sesuai prosedur setiap alat harus
diperiksa sebelum dilakukan tindakan) karena perawat tidak tahu
prosedur tindakan endoskopi,(sebelumnya bertugas di poliklinik).Di RS
tersebut belum ada prosedur rotasi perawat.
Petugas teknik segera di panggil untuk memeriksa gangguan
tersebut.Hasil telaah,alat tersebut mengalami gangguan pada switch
saluran ke monitor sehingga tayangan gambar tidak muncul pada layar
monitor.Ternyata pemantauan kondisi peralatan oleh petugas teknik
hanya dilakukan satu kali dlm satu tahun sesuai SOP pemeliharaan alat di
RS tersebut.Jam 12.00 WIB diputuskan untuk menghentikan tindakan dan
membangunkan kembali px.Px diminta rawat inap.
Petugas teknik diminta segera menghubungi supplier alat tersebut tetapi
ternyata supplier tidak dapat dihubungi,krn nomor telepon supplier tidak
diketahui,setelah
dicari-cari,manual/dokumen
alat
tidak
ditemukan.Ternyata dokumen pemeliharaan alat medik RS Selamat belum
didokumentasikan dengan baik.Biasanya kalau bisa dihubungi,supplier
akan mengirimkan cadangan alat yg dapat disewakan kepada RS.Tapi
karena supplier tidak bias dihubungi,akhirnya alat cadangan baru dapat
dikirimkan hr Senin,14 Agustus 2006.
Tgl.14 Agustus 2006 jam 09.00 WIB,alat endoskopi dikirim ke RS Selamat
dan siap beroperasi jam 10.00 WIB dengan harga sewa alat sebesar
Rp.1.500.000,-Akhirnya tindakan dilakukan pd tgl.14 Agustus 2006 jam
10.00 WIB dan selesai pd jam 10.45 WIB.Ditemukan beberapa tukak pada
lambung dengan diameter berkisar antara 0,2 cm sampai 0,5 cm.Pasca
tindakan pasien dalam keadaan baik dan diizinkan pulang untuk
selanjutnya menjalani rawat jalan.
Px mempertanyakan mengapa terjadi penundaan pelayanan padahal
sudah dilakukan pembiusan dan tindakan yg seharusnya ODC (tidak perlu
rawat inap) harus ditunda sampai 2 hari menunggu alat yg akan dikirim
supplier sehingga mengganggu jadwal kegiatan px.