RESUME MEDIS

NAMA : TN. SUHERLI

UMUR : 44 TAHUN
NO. MR : 138892
PERUSAHAAN : PT. MERBAU JAYA
DOKTER YANG MERAWAT : Dr. Ihsan Tala, SpBS

Pasien masuk RS. Permata Bunda Medan pada tanggal 09 Juni 2014 pukul: 01. 45 WIB dini hari, dengan keadaan
kesadaran Compos Mentis, TD; 120/70mmHg, HR: 78x/menit, R: 20x/menit, kondisi lemas, mengelukan sakit
kepala dan merasakan lemah anggota gerak sebelah kiri berdasarkan surat rujukan yang ditujukan kepada Dokter
Spesialis Bedah Saraf dengan Diagnosa Abses Intra Cranial, berdasakan hal tersebut di atas Dokter jaga IGD
mengkonsul kepada Dr. Ihsan Tala, SpBS sebagai dokter yang merawat.

Pada pukul 10.00 WIB Dr. Ihsan Tala, SpBS visite ke ruangan (Baiduri 201) dan menginstruksikan besok dilakukan
tindakan Opersasi. sebelumnya Dr. Ihsan Tala, SpBS memberikan penjelasan kepada pihak keluarga tentang
keadaan pasien, jenis penyakit, rencana operasi, dan segala resiko yang terjadi baik resiko buruk dan resiko
terbaik, maka disepakati tanggal 10 Juni 2014 pukul 11.00 WIB dilakuakan operasi.

Pada pukul 20.00 WIB perawat ruangan menghubungi Dr. Ihsan Tala, SpBS untuk melaporkan keadaan pasien.
Saat itu kesadaran pasien dalam keadaan koma. Dr. Ihsan Tala, SpBS mengintruksikan untuk di pindahkan ke
ruangan ICU dan dilakuakn pemeriksaan lab AGDA (Analisa Gas Darah) dengan hasil:

- Gula darah Ad Rendum : 106 mg/dl

Analisa Gas Darah
- pH : 7,472
- PCO2 : 30,5 mmHg
- PO2 :162,4 mmHg
- HCO3 : 22,0 mmol/l
- CO2 Total : 22,8 mmol/I
- Base Excess : 0,6 mmoI/I
- O2 saturated : 98,9 %

Perawat ICU menghubungi kembali Dr. Ihsan Tala, SpBS, Setelah mendengar hasil laboratorium maka Dr. Ihsan
Tala, SpBS menginstruksikan kembli untuk dilakukan intubasi, pasang ventilastor, pasang CVC. Pada pukul 20.40
WIB pasien dilakukan intubasi, pasang ventilastor, pasang CVC oleh Dr. Irfan Hamdani, SpAN.

Pada pukul 24.00 WIB. Keluarga pasien menolak untuk dilakukan operasi dan menanda tangani form penolakan
tindakan medis (Inform Consent tercatat di dalam status).

Tanggal 10 Juni 2014 pukul 09.00 WIB perawat ICU mencoba menginformasikan kembali kepada keluarga pasien
untuk dilakukan operasi tetapi keluarga masih berunding .

Pada pukul 11.00 WIB keluarga pasien melapor kepada perawat ICU kalau pasien tersebut setuju untuk dilakukan
operasi kemudian Dr. Ihsan Tala, SpBS memberikan penjelasan (Inform Consent tercatat di dalam status) kepada
pihak keluarga tentang keadaan pasien, jenis penyakit, rencana operasi, dan segala resiko yang terjadi baik resiko
buruk dan resiko terbaik dan pihak keluarga memaklumi dan setuju menanda tangani inform consent. Pada
pukul 12.00 WIB pasien dilakukan operasi.
Pada pukul 22.00 WIB pasien dilakukan pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan laboratorium dengan hasil:
TD; 130/70 mmHg, HR 101 x/menit, RR: 14 x/menit, Tem: 370C
Laboratorium:
HB: 10,3, HT: 28,7, Leucoyte: 5520, Trombosit: 115.

Pada tanggal 11 Juni 2014 pukul 01.00 WIB dini hari, perawat mengukur tekanan darah dengan hasil 190/90
mmHg kemudian perawat menghubungi Dr. Ihsan Tala, SpBS kemudian Dr. Ihsan Tala, SpBS menginstruksikan
untuk di observasi tekanan darah perjam dan terapynya dilanjutkan. Stelah mendengar instruksi dari Dr. Ihsan
Tala, SpBS maka perawat melakukan pengukuran tekanan darah per jam

Jam Tekanan darah (mmHg)

02.00 190/90
03.00 190/90
04.00 180/90
05.00 200/100
05.30 170/90
06.00 100/60

pukul 06.30 dini hari keadaan pasien Somnolen, TD 80/40 mmHg, kemudian perawat menghubungi Dr. Ihsan
Tala, SpBS, therapy diteruskan dan pasien diobservasi dan hubungi dokter anastesi.

Pukul 06.45 dini hari pasien exit dihadapan keluarga, perawat dan dr. Raufen.

Demikianlah resume ini di perbuat.

Medan, 12 Juni 2104

Dr. Mohamad Riza

Kabid. Pelayanan Medik
 RESUME MEDIS

NAMA : Adelisa
UMUR : 05 TAHUN
NO. MR : 139481
PERUSAHAAN : PT. Lembah Bhakti
DOKTER YANG MERAWAT : Dr. Djeni, SpBA
Dr. Yazid Dimyati, SpA
Dr. Ihsan Tala, SpBS

Pasien masuk RS. Permata Bunda Medan pada tanggal 10 Juli 2014 pukul: 01. 15 WIB dini hari, dengan KLL
(Kecelakaan Lalu lintas), Ruptur Labia Mayor sampai ke Anus + Luka Robek di bagian Kepala + perdarahan, Paien
di konsulkan ke Dr. Djeni, SpBA dan mendapat instruksi infuse Asering 20 tts/menit. Pasien cek laboratorium
dengan hasil:

HB : 6,6 - leukosite: 14990

Ht: 17,5 - Trombocyte: 215

Kemudian perawat menghubungi Dr. Djeni, SpBA tetpi diangkat, kemudian di lapor ke dokter jaga (dr. Dedi)
kemudian dr. Dedi menginstrukdikan untuk diberikan inj. Novalgin 250 mg + Kalnex 0,5 amp.

Pada pukul 06.50 WIB Menko (Elis) menghubungi dokter bahwa pasien masih ada perdarahan di kepala (+),
Vagina (+), setelah di hubungu makan dokter janji untuk datang dan menginstruksikan untuk menggantikan
infuse KAEN 3B/hari.

Pada pukul 07.00 WIB Dr. Djeni SpBA visited an menginstrkusikan untuk di lakukan pemeriksaan radiologi yt CT-
SCAn Kepala + Photo BNO + Photo Pelvis Di RS. Materna dan pasien transfusi PRC 175 cc.

Hasil CT SCAN : Cerebral hemorrhage di daerah cortex parietal kanan dan subarachnoid hemorrhage

serta impression fracture os. Parietal kanan. Juga tampak bilateral sinusitis ethmoidalis.

Pada pukul 13.00 WIB perawat melapor hasil CT-SCAN kepada Dr. Djeni, SpBA kemudian Dr. Djeni, SpBA
menginstruksikan mengkonsul ke bagian bedah syaraf dan kemudian Dr. Djeni SpBA menanyakan siapa saja
dokter spesialis bedah syaraf: Dr. Rezeki Sembiring SpBS, Dr. Ikhsan Tala SpBS, kemudian Dr. Djeni SpBA
mengkonsulkan pasien ke Dr. Ikhsan Tala SpBS dan menanyakan apakah Dr. Ikhsan Tala SpBS melakukan tindakan
operasi untuk pasien tersebut kalau benar maka Dr. Djeni SpBA akan melakukan operasi (debridement bagian
Bawah) . Perawat (Fauziah) melaporkan ke Dr. Ikhsan Tala SpBS bahwa pasien tersebut konsul dan membacakan
hasil CT-Scan dan menjelaskan keadaan umum pasien, kemudian Dr. Ikhsan Tala SpBS mengatakan tidak
melakukan apapun sebaiknya pasien tersebut di konsulkan saja ke Dr. Yazid Dimyati, SpA.

Pada pukul 14.00 WIB perawat menghubungi kembali Dr. Djeni SpBA melaporkan apa yang dikatakan oleh Dr.
Ikhsan Tala, SpBS, setelah mendengar dari perawat maka Dr. Djeni SpBA membuat rawat bersama dengan Dr.
Yazid Dimyati, SpA dan menanyakan kembali apakah bisa dilakukan tindakan operasi debridement. Dr. Yazid
Dimyati SpA mengatakan bahwa pasien belum bisa untuk dilakukan operasi dikarenakan di perbaiki dahulu
keadaan klinis pasien tersebut. Dan cek darah ulang, foto Thorax. Kemudian perawat melapor kembali kepada
Dr. Djeni SpBA dan Dr. Djeni tidak setuju untuk dilakukan cek darah ulang dan foto thorax, tetapi hubungi saja
Dokter Anasthesi kemudian lapor saya kembali. Kemudian perawat menghubungi Dr. Cut, SpAN, untuk
sementara pasien di tunda dahulu operasi dikarenakan pasien masih transfusi dan hasil laboratorium belum
selesai semuanya. setelah mendengar penjelasan Dr. Cut SpAN maka Dr. Djeni SpBA menginstruksikan bahwa
pasien boleh diet

Pada pukul 22.00 WIB Dr. Djeni SpBA menelepon ruangan untuk menjadwalkan pasien besok 11 Juli 2014 jam
07.00 WIB pasien di lakukan operasi maniver vagina dan anus biaya di tambahkan sebesar Rp. 5.000.000,-
perusahan sudah setuju kemudain perawat menjadawalkan ke kamar bedah.

Pada pukul 23.00 WIB perawat melapor ke Dr. Yazid Dimyati, SpA untuk tindakan operasi dan membacakan hasil
laboratorium dnegan hasil:

- HB : 9,5
- HT : 25,2
- Leokosite : 12160
- Tromb : 184

Setelah mendengar hasil laboratorium tersebut, makan Dr. Yazid Dimyati sutuju besok dilakukan operasi.

Pada pukul 24.00 WIB perawat melaporkan ke Dr. Guido, SpAN dan menginstruksikan:

- Infus Asering 30 tts/menit Mikro

- Pakai abocat nomor 22
- Puasa 6 jam sebelum masuk ke ruangan kamar bedah
- Minum terakhir 2-3 jam sebelum operasi

Pada tanggal 11 Juli 2014

Pada pukul 06.30 WIB perawat menghubungi Dr. Djeni SpBA bahwa perusahaan belum Setuju untuk di lakukan
operasi. Kalau perusahaan belum setuju untuk di lakukan operasi maka dilakukan setelah Dr. Djeni SpBA pulang
dari luar kota. Setelah ± 45 menit perusahan setuju untuk dilakukan operasi dan pasien di turunkan ke ruangan
kamar bedah.

Pada pukul 07.15 WIB Dr. Sony SpAN menghubungi Dr. Yazid Dimyati, SpA via telepon bahwa saat ini belum ada
emergensi pada daerah kepala pasien.

Pada pukul 08.30 WIB pasien dilakukan pembiusan dengan perinsip Neuro anastesi. Pada pukul 10.30 WIB pasien
selesai di operasi kemudian pasien di pindahkan ke ruangan ICU dan mendapat therapy:

- Infus KAEN 3B 1250 cc

- Tirolicef 500 mg/12 jam
- Flagyl 250mg/8jam
- Novalgin 250mg/8jam
- Coba minum sedikit-sedikit bila muntah tidak ada
- Awasi vital sign

Sewaktu di kamar bedah Dr. Djeni SpBA bertemu dengan Dr. Rezeki Sembiring SpBS dan menceritakan mengenai
keadaan pasien ini sekalian menunjukkan hasil CT-Scan, setelah melihat hasil CT-Scan Dr. Rezeki Sembiring SpBS
menanyakan kenapa pasien tersebut tidak dilakukan operasi kepala?

Pada pukul 15.00 WIB perawat ICU melakukan pengcekan Urine 100 cc, HR: 168x/menit, RR 30x/menit, Temp
37,80c kemudian perawat menghubungi Dr. Irfan Hamdani, SpAn mendapat therapy extra midazolam 5 mg+Nacl
%cc deberikan 2cc kemudian miloz 15 mg+fentanyl 200 +Nacl 50 cc diberikan 1-3 cc / jam. Sementara keadaan
pasien gelisah.

Pada pukul 15.30 WIB Dr. Yazi Dimyati SpA visited an mendapat therapy:

- Inj Terdicef 750 mg/6jam

- Inj. Flagyl 150 mg/8 jam
 - Kalau perlu inj. Novalgin 150 mg/8jam

Kemudian konsul ke Dr. Ikhsan Tala SpBS untuk Repair kepala, dan Dr. Yazid Dimyati SpA langsung berbica dengan
Dr. Ikhsan Tala SpBS via Telepon dan membacakan hasil CT-Scan. Kemudian pasien dipuasakan sampai Dr. Ikhsan
Tala SpBS visite.

Pada pukul 20.30 WIB Dr. Ikhasn Tala SpBS visite, pasien di instruksikan untuk dilakuakn tindakan pembedahan
dan dijadwal besok pukul 11.00 WIB dan persiapkan darah PRC 1 bag

Pada pukul 21.30 WIB Dr. Yazid Dimyati SpA telepon dan menanyakan keadan pasien dan setuju untuk di lakukan
operasi.

Pada tanggal 12 Juli 2014

Pada pukul 11.00 WIB pasien dilakukan operasi dengan tindakan craniatomi pada pukul 16.00 WIB pasien selesai
di lakukan operasi dan pasien di pindahkan ke ruangan ICU sementara therapy di teruskan

Pada pukul 17.00 WIB Dr. Yazid Dimyati SpA visite therapy di teruskan, pediasure 50 cc/3jam dari kamar bedah
terpasang ETT.

Demikianlah resume ini di perbuat.

Medan, 12 Juni 2104

Dr. Mohamad Riza

Kabid. Pelayanan Medik