Dialog

Pemeran :

1. Perawat : Risky Waruwu

2. Dokter : Jesika Serevin Silitonga

Judul:

PENGKAJIAN KEPADA TN “J” DENGAN TRAUMA KEPALA BERAT

(TKB) DI RUANG ICU RS SARI MUTIARA

Prolog:
Pada tanggal 07 April 2020 ada pasien Tn. J dengan trauma kepalaberat (TKB)
dirawat di ruang ICU . Tn.J masuk rumah sakit tanggal 5-4-2020, pasien datang
dengan penurunan kesadaran. Pasien dengan riwayat kecelakaan lalulintas
pada tanggal 5-4-2020 jam 10.30 WIB. Pasien dirujuk ke IGD RS Sari Mutiara.

Hari ini perawat sudah melakuakan pengkajian dan berkonsultasi kepada dokter:

Perawat : Selamat siang dok.

Dokter : Siang sus.

Perawat : Tadi saya sudah melakukan pengkajian kepada Tn. J dok

Dokter : Apa hasil pengkajian hari ini sus?

Perawat : Keadaan umumnya dok pasien masih lemah dan masih terdapat

penurunan kesadaran

Dokter : Berapa hasil GCSnya sus?

Perawat : Tingkat kesadaran pasien semi koma GCS E1V1M3 nilai 5 dok.
Dan tadi saya periksa hasil tanda vital yang sayakajitadi dok, TD :
100/ 70 mmHg, HR : 91/ menit, RR :17 x/ menit, S : 37,5 oC,
SpO2 : 90 % dok.
Dokter : Baik sus terima kasih. Oh ya tadi dilakukan peemriksaan
Head to
toe kan sus.
Perawat : Iya dok hasilnya,
1. Kepala
Bentuk menshocephal, terdapat luka terbuka di os temporal sinistra
sepanjang 10 cm, tanda hitam belakang telinga (bathel sign) di
bagian sinistra.
2. Penglihatan
Mata simetris,sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, raccoon
eyes di mata sinistra, pupil anisokor 2/4, reaksi cahaya ++/--.
3. Pendengaran
Bentuk simetris, terdapat cairan darah dari telinga sinistra
4. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada sinusitis, tidak ada darah,
pernafasan cuping hidung positif
5. Tenggorokan dan mulut
Terpasang ventilator dan endo tracheal tube, bibir lembab, gigi ada
yang tanggal, tidak ada stomatitis, tidak ada tonsillitis.
6. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar, tidak ada peningkatan JVP.
E. Pernafasan(breathing)
1. Inspeksi
Terpasang ventilator
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi maupun jejas
Frekuensi nafas 17 x/menit
Tidak nampak retraksi dinding dada
Pernafasan cuping hidung positif
Payudara dan puting normal
2. Palpasi
Vokal fremitus teraba di ICS 4
Tidak teraba massa
Tidak ada pengembangan dada abnormal
3. Perkusi
Cairan : tidak ada dullnes
Udara : sonor
4. Auskultasi
Suara nafas vesikuler, terdapat suara tambahan stridor
Tidak ada krepitasi, tidak ada wheezing
Kardiovaskuler(bleding)
1. Inspeksi
Tidak ada edema ekstremitas, tidak ada edema palpebra, tidak ada
asites
2. Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS 4
3. Perkusi
Pekak, tidak ada perbesaran jantung
4. Auskultasi
BJ 1 dan BJ 2 normal
Lainnya: akral dingin, CRT < 3 detik
G. Pencernaan
1. Inspeksi
Turgor kulit elastis, bibir lembab
Rongga mulut normal, tidak ada stomatitis
Abdomen tidak nampak jejas maupun massa, tidak nampak
pembuluh kapiler
2. Auskultasi
Bising usus 12 x/ menit
Bunyi vaskuler tidak ada
Bunyi peristaltic usus normal
3. Perkusi
Tympani
4. Palpasi
Tidak teraba massa
H. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
Tidak ada deformitas
2. Ekstremitas bawah
Tidak terdapat deformitas di bagian sinistra, terdapat fraktur di os
femur sinistra
3. Kulit
Bersih, warna kulit sawo matang, akral dingin, turgor kulit baik.
I. Genitalia
Normal, bersih, terpasang kateter urine. Oh ya dok untuk Activity Daily living
tadi juga saya kaji dok.
Dokter : Apa hasil pemeriksaannya sus.
Perawat : Pasien masih terpasang NGT dan masih dialirkan dok. Setelah
dirawat pasien belum BAB dok.Pasien terpasang katetern urine,
warna urin kekuningan, tidak bercampur darah. Urin output 200
300 ml/ 7 jam dok.pengkajian keadaan psikososial selama sakit,
keluarga pasien menganggap sakit sebagai ujian, harapan
keluarga pasien lekas sembuh dan pulang kerumah dan keluarga
pasien berinteraksi dengan baik dengan petugas kesehatan dok.
Itu saja dok untuk activity dialy living
Dokter : Baik sus. Untuk pemeriksaan penunjang apakah sudah ada
sus?
Perawat : Sudah dok. Pasien hanya dilakukan pemeriksaan CT Scan dan
laboratorium dok. Hasilnya:
CT Scan :
 Tampak lesi hiperdens luas pada lobus frontalis kanan disertai perifocal
edema disekitarnya
 Tampak pula lesi hiperdens mengisi ventrikel lateralis terutama kiri sampi
ventrikel empat
 Sulci dan gyri obliterasi
 Pons dan cerebellum normal
 Tak tampak klasifikasi abnormal
  Tampak deviasi midline sejauh 7,4 mm
 Orbita dan mastoid baik
 Penebalan mukosa sinus maxilaris bilateral
 Tampak diskontinuitas os zygomaticum kanan, dinding sinus maxilaris
kanan,nasofrontalis dan nasomaxilaris
Pemeriksaan Darah rutin
Hb 8,0 g/dL
Leukosit 20,10 sel/mm3.
Na 140,7 mEql/L
K 4,21 mEql/L
CL 106,0 mEql/L
Dokter : Hmm pasien ini Intracerebral dan intraventrikular hematoma
Fraktur leFort I-III ya.
Perawat : Iya dok.
Dokter : Baiklah, mari kita ke pasien.
(Setelah dokter memeriksa pasien dokter berdiskusi lagi dengan perawat).
Dokter : Baiklah sus, tadi hasil pemeriksaannyatidakada sekretkan
sus,
tapi nanti di monitor terus ya sus baggaimana secretnya, kalau ada
langsung saja di suction sus. Untuk pasien ini terus pantau GCS
dan tekanan intra kranialnya, pantau input dan outputnya sus.
Pantau oksigen dan ventilatornya terusya sus. Dan Ini Obat yang
harus di berikan ya sus.
Nama Obat Dosis Waktu Pemberian
Pantoprazole 2 x 1 vial 06.00 18.00
Furosemide 2 x 2 ampul 06.00 18.00
Ceftriaxon 2 x 1 vial 06.00 18.00
Domperidone 3 x 10 mg 06.00 14.00 22.00
Ketorolac 3 x 1 amp 06.00 14.00 22.00
Antrain 3 x 1 amp 06.00 14.00 22.00
Asam tranexamat 3 x 1 amp 06.00 14.00 22.00
Paracetamol infuse 3x 500 mg 06.00 14.00 22.00
Morfina 2 amp dalam 20
1 cc/ jam/ siring pump
cc
IVFD Kaen 3B : Asering (2:2) / hari
Baiklah sus. Saya permisi dulu. Terima kasih ya sus.
Perawat : Terima kasih juga dok.