SOAL

An. B, 9 tahun, laki-laki, masuk rumah sakit daerah Bojonegoro tanggal 31 April 2020, Menurut
ibu Ny. Y, ibu dari An. B, yang beralamat di kedung Adem Bojonegoro, anaknya sakit kepala
dan muntah-muntah sehingga di bawa ke Rumah Sakit. Berdasarkan rekam medic 1005xxx, An.
B di diagnose dokter yaitu hidrosefalus. Perawat mengkaji keadaan An.B kepada ibunya pada
tanggal 01 Mei 2020. An. B masih sekolah di TK B. Sejak 4 tahun yang lalu, An.B sering
mengeluh - mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala kemudian pandangan terasa kabur di
sertai muntah-muntah. Mata kabur dan kemudian semakin terganggu penglihatannya, dan
sekarang An. B tidak bisa melihat total. Sejak 4 tahun yang lalu mengeluh sakit di bagian kepala,
kemudian benjolan di daerah dahi, semakin hari semakin membesar. Klien pernah berobat ke RS
Dokter Soetomo Surabaya 4 tahun yang lalu., kemudian di sarankan di operasi tetapi keluarga
menolak karena alasan biaya, sejak 1 tahun yang lalu klien sulit berjalan. An.B sering menderita
batuk pilek dan dema. Tidak ada asma, tidak pernah cacar, tidak pernah campak,tidak pernah
typus, tidak pernah DB. Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang mengalami hidrosefalus,
tidak riwayat diabetes. Imunisasi lengkap, tidak ada alergi makanan maupun obat.

An.B tampak lemah, terpasang infuse RL 14 tetes/menit. Posisi tidur terlentang dengan kepala di
tinggikan 30O, Suhu : 36O C ( axial); Nadi : 100 x/mt, teratur ; Tekanan darah : 110/60 mmHg,
lengan kanan, Klien berbaring ; RR : 20 x/mt, teratur. Hidung tidak ada secret, tidak ada
perdarahan, Trachea tidak ada deviasi. Nyeri, retraksi dada,dyspnea, cyanosis tidak ada. Suara
nafas vesikuler. Bentuk dada simetris. Suara jantung S1 S2 tunggal. Edema tidak ada. Kesadaran
compos mentis. GCS 4,5,6. Kepala tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk kepala
ada membesar. Wajah tampak sunset phenomena. Mata sclera putih, conjungtiva merah muda,
pupil isokor,reflek cahaya -/-, reflex Babinski +/+, Chad +/+,HT -/-, PM -/-,. Produksi urine ±
1500 ml,frekuensi sering dengan bantuan, warna kuning muda. Mulut dan tenggorokan tidak ada
kelainan. Abdomen datar, tidak ada distensi. BAB kebiasaan 1x/hari, sudah 4 hari tidak
BAB.kemampuan mengerakan sendi bebas.parese ya,Paralise tidak.Hemiparese tidak. Tidak ada
kelainan di ektremitas atas dan tulang belakang. Di ektremitas bawah terdapat kelemahan pada
tungkai bawah. Akral hangat, CRT 4 detik,Turgor 3 detik,.nyeri kepala dirasakan sangat, nyeri
hilang timbul, dirasakan sewaktu-waktu,keadaan pasien lemah. Semua kegiatan dibantu ibu.
Mandi 2 ali sehari diseka tanpa sabun, pakaian ganti setiap hari, pasien merasa mual dan kadang
diikuti muntah. Makan 3 kali sehari., habis 2-4 sendok saja. Perkembangan mental pasien
terhambat, pasien suka “ngiler”. Dan sudah TK A selama 3 tahun. BB 23 kg.TB tidak terukur.
Pasien terlihat kurus kering.

Pemeriksaan Darah (31-04-2010) Terapi

HB : 13,3 (11-17 mg/dl) Infuse RL: D5% : 2 : 1----/hari

Eritrosit : 4,0 (4,5 -5,5 juta/ul) Injeksi Cimetidine 3 x ½ ampul
HCT : 36,9 % (40-50) Injeksi Dexamethasone 4 x ½ ampul
SGOT : 19 (21 U/L) Injeksi Tramadol 3 x ½ ampul
BUN : 12 (8-25 mg/dl) Diet : TKTP
Kreatinin Serum : 27 (60-150 mg/dl)
APTT : 30,7 (<35,1)
PTT : 10,3 (<8,8)

Setelah dilakukan pengkajian, perawat melakukan tindakan :

Jam Tindakan
07.00 Perawat mengkaji pasien
08.30 Perawat menyuapi pasien, habis 5 sendok
09.10 Perawat mengganti cairan RL
09.30 Injeksi cimetidine, dexa, tramadol
10.30 Perawat memberitahukan pada ibu cara mengurangi sakit kepala dengan
meninggikan bantal 30O, tidak banyak bergerak, megurangi rangsang nyeri dan
mengajarakan teknik mengurangi nyeri dengan mendengarakan musik
12.00 Perawat melakukan TTV, suhu : 37OC (axila) ; Nadi : 104x/mt,teratur,
kuat;Tekanan Darah : 100/60 mmHg, Lengan kanan, klien berbaring ; 20
x/m,teratur

Diakhir shift,Jam 13.00 perawat melakukan pengkajian ulang dan didapatkan. Setelah
melakukan pengkajian, perawat memberikan tindakan.

Jam Tindakan
08.00 Memasang oksigen (masker ) 8 pm
Memberikan OAT sesuai dengan terafi dokter
 Memberikan makan, diet lunak, pasien menghabiskan ½ porsi. Beberapa menit
kemudian pasien muntah
11.00 Melakukan nebulizer dengan ventolin 1cc. Fisiotherafi dada (+), pasien tidak
mampu batuk efektif
12.00 Mengukur TTV di dapatkan : T : 110/80 mmHg, N 88x/mnt, S 38,5OC, RR
30x/mt
Kolaburasi, melakukan pemeriksaan BGA. Hasilnya BGA 28/05/11 Jam 12.000
Memasang NGT, memberikan diet cair 300 cc sesuai terafi. Muntah (-)
14.00 Memandikan pasien, menggosok gigi, dan shampooing. Menggantikan dengan
baju yang bersih.

Pada tanggal 29 Mei 2011 jam 07.00, perawat mengkaji ulang kondisi pasien , di dapatkan data
sebagai berikut : pasien tampak gelisah, nafas ngos-ngosan, pendek-pendek, bibir terlihat biru,
RR 28x/mt. pasien berbaring lemah posisi semi fowler. Batuk (+), pasien esulitan mengeluarakan
secret. Ada terakasi otot sternocleidomastoid, pernafasan cuping hidung, nafas dangkal dan
cepat, bentuk dada simetris. Terdengar rochi di seluruh area paru. CRT 4 detik, kulit pucat, akral
dingin basah. Diet cair pasien diberikan melalui NGT habis sesuai terafi. BAB agak lunak
3x/hari,menggunakan pampers. Pasien sudah ganti baju dan mandi, tidak berbau, gigi bersih dan
rambut bersih.

Data hasil pemeriksaan penunjang sebagai berikut :

BGA 29/05/15 Jam 080.00

o PH : 7,1 (7,35-7,47)
o PO2 : 85 mmHg ( 80-100)
o PCO2 : 33 mmHg (35-45)
o HCO3 : 24 mmol/L (22-26)
o BE : -2 (-3-+3)
o SaO2 : 88 % (98-100)

PENUGASAN

1. Tugas di kerjakan secara INDIVIDU, TULIS TANGAN

  Anggota kelompok ganjil, mengerjan KASUS 1
 Anggota kelompok genap, mengerjakan KASUS 2
2. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN sebagai berikut
 Analisa data minimal 3 masalah keperawatan

N DOMAIN,KELAS,AKSIS DATA ETIOLOGI MASALAH

O

 Penentuan prioritas diagnose keperawatan

Prioritas ke- Kode Diagnosa Diagnose Keperawatan

 NIC NOC ( 3 diagnosa prioritas)

Diag.Kep NOC Rasional NIC Rasional NIC

 Implementasi ( yang ada pada kasus * dari NIC, yang anda buat), 3 diagnosa , 1 hari saja

No. Diag Tgl/Jam Tindakan Paraf

 Evaluasi ( untuk untuk 3 diagnosa, 1 hari evaluasi )

No. Diag Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf