VIRTUAL CASE KEPERAWATAN ANAK

Setting Tempat
Setting Waktu

An. B, 9 tahun, laki-laki, masuk rumah sakit daerah Bojonegoro tanggal 31

April 2020, Menurut ibu Ny. Y, ibu dari An. B, yang beralamat di kedung Adem
Bojonegoro, anaknya sakit kepala dan muntah-muntah sehingga di bawa ke Rumah
Sakit. Berdasarkan rekam medic 1005xxx, An. B di diagnose dokter yaitu
hidrosefalus. Perawat mengkaji keadaan An.B kepada ibunya pada tanggal 01 Mei
2020. An. B masih sekolah di TK B. Sejak 4 tahun yang lalu, An.B sering mengeluh -
mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala kemudian pandangan terasa kabur di
sertai muntah-muntah. Mata kabur dan kemudian semakin terganggu penglihatannya,
dan sekarang An. B tidak bisa melihat total. Sejak 4 tahun yang lalu mengeluh sakit
di bagian kepala, kemudian benjolan di daerah dahi, semakin hari semakin membesar.
Klien pernah berobat ke RS Dokter Soetomo Surabaya 4 tahun yang lalu., kemudian
di sarankan di operasi tetapi keluarga menolak karena alasan biaya, sejak 1 tahun
yang lalu klien sulit berjalan. An.B sering menderita batuk pilek dan dema. Tidak ada
asma, tidak pernah cacar, tidak pernah campak,tidak pernah typus, tidak pernah DB.
Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang mengalami hidrosefalus, tidak riwayat
diabetes. Imunisasi lengkap, tidak ada alergi makanan maupun obat.
An.B tampak lemah, terpasang infuse RL 14 tetes/menit. Posisi tidur
terlentang dengan kepala di tinggikan 30O, Suhu : 36O C ( axial); Nadi : 100 x/mt,
teratur ; Tekanan darah : 110/60 mmHg, lengan kanan, Klien berbaring ; RR : 20
x/mt, teratur. Hidung tidak ada secret, tidak ada perdarahan, Trachea tidak ada
deviasi. Nyeri, retraksi dada,dyspnea, cyanosis tidak ada. Suara nafas vesikuler.
Bentuk dada simetris. Suara jantung S1 S2 tunggal. Edema tidak ada. Kesadaran
compos mentis. GCS 4,5,6. Kepala tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan
bentuk kepala ada membesar. Wajah tampak sunset phenomena. Mata sclera putih,
conjungtiva merah muda, pupil isokor,reflek cahaya -/-, reflex Babinski +/+, Chad +/
+,HT -/-, PM -/-,. Produksi urine ± 1500 ml,frekuensi sering dengan bantuan, warna
kuning muda. Mulut dan tenggorokan tidak ada kelainan. Abdomen datar, tidak ada
distensi. BAB kebiasaan 1x/hari, sudah 4 hari tidak BAB. kemampuan mengerakan
sendi bebas.parese ya,Paralise tidak.Hemiparese tidak. Tidak ada kelainan di
ektremitas atas dan tulang belakang. Di ektremitas bawah terdapat kelemahan pada
tungkai bawah. Akral hangat, CRT 4 detik,Turgor 3 detik,.nyeri kepala dirasakan
sangat, nyeri hilang timbul, dirasakan sewaktu-waktu,keadaan pasien lemah. Semua
kegiatan dibantu ibu. Mandi 2 ali sehari diseka tanpa sabun, pakaian ganti setiap hari,
pasien merasa mual dan kadang diikuti muntah. Makan 3 kali sehari., habis 2-4
sendok saja. Perkembangan mental pasien terhambat, pasien suka “ngiler”. Dan sudah
TK A selama 3 tahun. BB 23 kg.TB tidak terukur. Pasien terlihat kurus kering.
Pemeriksaan Darah (31-04-2010) Terapi

HB : 13,3 (11-17 mg/dl) Infuse RL: D5% : 2 :

1----/hari
Eritrosit : 4,0 (4,5 -5,5 juta/ul) Injeksi Cimetidine 3 x ½
ampul
HCT : 36,9 % (40-50) Injeksi Dexamethasone 4
x ½ ampul
SGOT : 19 (21 U/L) Injeksi Tramadol 3 x ½
ampul
BUN : 12 (8-25 mg/dl) Diet : TKTP
Kreatinin Serum : 27 (60-150 mg/dl)
APTT : 30,7 (<35,1)
PTT : 10,3 (<8,8)
Setelah dilakukan pengkajian, perawat melakukan tindakan :
Jam Tindakan
 07.00 Perawat mengkaji pasien
08.30 Perawat menyuapi pasien, habis 5 sendok
09.10 Perawat mengganti cairan RL
09.30 Injeksi cimetidine, dexa, tramadol
10.30 Perawat memberitahukan pada ibu cara mengurangi sakit kepala
dengan meninggikan bantal 30O, tidak banyak bergerak, megurangi
rangsang nyeri dan mengajarakan teknik mengurangi nyeri dengan
mendengarakan musik
12.00 Perawat melakukan TTV, suhu : 37OC (axila) ; Nadi : 104x/mt,teratur,
kuat;Tekanan Darah : 100/60 mmHg, Lengan kanan, klien berbaring ;
20 x/m,teratur

Diakhir shift. Jam 13.00 perawat melakukan pengkajian ulang dan didapatkan.
Setelah melakukan pengkajian, perawat memberikan tindakan.

Jam Tindakan
08.00 Memasang oksigen (masker ) 8 pm
Memberikan OAT sesuai dengan terafi dokter
Memberikan makan, diet lunak, pasien menghabiskan ½ porsi.
Beberapa menit kemudian pasien muntah
11.00 Melakukan nebulizer dengan ventolin 1cc. Fisiotherafi dada (+), pasien
tidak mampu batuk efektif
12.00 Mengukur TTV di dapatkan : T : 110/80 mmHg, N 88x/mnt, S 38,5OC,
RR 30x/mt
Kolaburasi, melakukan pemeriksaan BGA. Hasilnya BGA 28/05/11
Jam 12.000
Memasang NGT, memberikan diet cair 300 cc sesuai terafi. Muntah (-)
14.00 Memandikan pasien, menggosok gigi, dan shampooing. Menggantikan
dengan baju yang bersih.
 Pada tanggal 29 Mei 2011 jam 07.00, perawat mengkaji ulang kondisi pasien
, di dapatkan data sebagai berikut : pasien tampak gelisah, nafas ngos-ngosan,
pendek-pendek, bibir terlihat biru, RR 28x/mt. pasien berbaring lemah posisi semi
fowler. Batuk (+), pasien kesulitan mengeluarakan secret. Ada terakasi otot
sternocleidomastoid, pernafasan cuping hidung, nafas dangkal dan cepat, bentuk dada
simetris. Terdengar rochi di seluruh area paru. CRT 4 detik, kulit pucat, akral dingin
basah. Diet cair pasien diberikan melalui NGT habis sesuai terafi. BAB agak lunak
3x/hari, menggunakan pampers. Pasien sudah ganti baju dan mandi, tidak berbau, gigi
bersih dan rambut bersih.
Data hasil pemeriksaan penunjang sebagai berikut :
BGA 29/05/15 Jam 080.00
o PH : 7,1 (7,35-7,47)
o PO2 : 85 mmHg ( 80-100)
o PCO2 : 33 mmHg (35-45)
o HCO3 : 24 mmol/L (22-26)
o BE : -2 (-3-+3)
o SaO2 : 88 % (98-100)

PENUGASAN
1. Tugas di kerjakan secara INDIVIDU
2. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN sebagai berikut
 Analisa data minimal 3 masalah keperawatan


N DOMAIN,KELAS,AKSIS DATA ETIOLOGI MASALAH

O

 Penentuan prioritas diagnose keperawatan

Prioritas ke- Kode Diagnosa Diagnose

 Keperawatan

 NIC NOC ( 3 diagnosa prioritas)

Diag.Kep NOC Rasional NIC Rasional

NIC

 Implementasi ( yang ada pada kasus * dari NIC, yang anda buat), 3 diagnosa ,
1 hari saja

No. Diag Tgl/Jam Tindakan Paraf

 Evaluasi ( untuk untuk 3 diagnosa, 1 hari evaluasi )

No. Diag Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KE-1

I. IDENTITAS DATA
Nama : An. B
Tempat/tanggal lahir :-
Usia : 9 Tahun
Agama :-
Jenis Kelamin :-
Alamat : Gedung Adem Bojonegoro

Nama Ayah :-
Pendidikan Ayah :-
Pekerjaan Ayah :-
Nama Ibu : NY. Y
Pendidikan Ibu :-
Pekerjaan Ibu :-
Alamat orang tua : Gedung Adem Bojonegoro

II. DIAGNOSA MEDIS : Hidrosefalus

III. WAKTU DAN TEMPAT

Tgl masuk RS : 31 April 2020
Tgl pengkajian : 01 Mei 2020
Tempat praktek : Rumah Sakit Daerah Bojonegoro

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG

Keluhan Utama : Sakit kepala dan muntah-muntah
 1. Saat masuk RS : Sakit kepala, muntah-muntah, tidak bisa
melihat total.
2. Saat pengkajian : An. B tampak lemah. Posisi tidur terlentang
dengan kepala di tinggikan 30o. terpasang infuse
RL 14 tetes/menit
3. Keluhan penyerta :-

V. RIWAYAT MASA LALU

Penyakit waktu kecil : Sejak 4 tahun yang lalu, sering mengeluh
badan terasa panas dan sakit kepala kemudian
pandangan terasa kabur di sertai muntah-
muntah. Mata kabur dan kemudian semakin
terganggu penglihatannya. Mengeluh sakit di
bagian kepala, kemudian benjolan di daerah
dahi, semakin hari semakin membesar. Sejak 1
tahun yang lalu klien sulit berjalan. Sering
menderita batuk pilek dan demam.
Pernah di rawat di RS : Klien pernah berobat ke RS Dokter Soetomo
Surabaya 4 tahun yang lalu. Disarankan untuk di
operasi tetapi keluarga menolak karena alasan
biaya.
Obat-obatan sebelumnya : -
Tindakan (operasi) : (-)
Alergi : Tidak ada alergi makanan maupun obat.
Kecelakaan : (-)
Imunisasi : Lengkap

VI. RIWAYAT KELUARGA

 Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang mengalami hidrosefalus, tidak
ada riwayat diabetes.
Genogram (-)

VII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh anak : Ibu kandung
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya :-
4. Pembawaan secara umum :-
5. Lingkungan rumah :-

VIII. KEBUTUHAN DASAR

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Semua kegiatan dibantu ibu. Mandi 2 kali sehari diseka tanpa sabun.
2. Pola nutrisi metabolik
Pasien merasa mual dan kadang diikuti muntah. Makan 3 kali sehari.,
habis 2-4 sendok saja. BB 23 kg.TB tidak terukur. Pasien terlihat
kurus kering.
3. Pola eliminasi
Produksi urine ± 1500 ml,frekuensi sering dengan bantuan, warna
kuning muda. BAB kebiasaan 1x/hari, sudah 4 hari tidak BAB.
4. Pola tidur dan istirahat
-
5. Pola aktivitas dan latihan
-
6. Pola persepsi kognitif
Perkembangan mental pasien terhambat, pasien suka “ngiler”. Dan
sudah TK A selama 3 tahun.
7. Pola persepsi dan konsep diri
 -
8. Pola peran hubungan dengan sesama
-
9. Pola koping dan toleransi terhadap stress
-
10. Pola reproduksi dan seksualitas
-
11. Pola nilai dan kepercayaan
-
IX. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Compos mentis. GCS 4,5,6
TTV : TD; 110/60mmHg, N: 100x/m, RR: 20x/m, S: 36oC
Antropometri :
BB : 23 kg
TB : Tidak terukur
Pemeriksaan fisik :
- Kepala
Inspeksi : Tampak ada pembesaran pada dahi dan bentuk kepala ada
yang membesar. Wajah tampak sunset phenomena
Palpasi : Terdapat benjolan di kepala dan dahi.
- Mata
Inspeksi : sclera putih, congjungtiva merah muda, pupil isokor, reflek
cahaya -/-
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Hidung
Inspeksi : Tidak ada secret, tidak ada perdarahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Mulut
Inspeksi : tidak ada kelainan, tidak terdapat stomatitis, gigi kuning.
 - Telinga
Inspeksi : Telinga bersih, tidak ada luka
- Leher
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak terdapat peningkatan vena jugularis

- Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, trachea tidak ada deviasi, adanya
retraksi dada, tidak ada sianosis
Palpasi : ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler
Jantung
Palpasi : Tidak ada edema
Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 tunggal
- Perut
Inspeksi : Abdomen datar, tidak ada distensi
Palpasi : Tidak ada nyeri
- Ekstremitas atas
Inspeksi : Tidak ada kelainan
- Ekstremitas bawah
Inspeksi : Terdapat kelemahan pada tungkai bawah
- Kulit
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada luka
Palpasi : Akral hangat, CRT 4 detik, turgor kulit 3 detik
- Genetalia
Inspeksi : Tidak ada kelainan

X. TERAPI YANG DIDAPAT

 Jenis obat Rute terapi Dosis Indikasi
Infuse RL: D5% Infuse 14tetes/menit Menggantikan
cairan tubuh
Cimetidine Injeksi 3x1/2 ampul Menghambat
sekresi lambung
Dexamethasone Injeksi 4x1/2 ampul Demam berat,
asma bronkia
kronik, rhinitis
alergi, dermatitis
alergi dan kontak,
inflamasi pada
mata.
Tramadol Injeksi 3x1/2 ampul Gol analgesik,
Untuk nyeri
jangka pendek
pada nyeri akut.

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Hasil
Tanggal Nilai normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
31-04-2020 Hemoglobin 13,3 11-17 mg/dl
Eritrosit 4,0 4,5-5,5 juta/ul
HCT 36,9% 40-50%
SGOT 19 21 U/L
BUN 12 8-25 mg/dl
Kreatinin serum 27 60-150 mg/dl
APTT 30,7 <35,1
PTT 10,3 <8,8

XII. INFORMASI TAMBAHAN

Setelah dilakukan pengkajian, perawat melakukan tindakan:

 Jam Tindakan
07.00 Perawat mengkaji pasien
08.30 Perawat menyuapi pasien, habis 5 sendok
09.10 Perawat mengganti cairan RL
09.30 Injeksi cimetidine, dexa, tramadol
10.30 Perawat memberitahukan pada ibu cara mengurangi sakit
kepala dengan meninggikan bantal 30O, tidak banyak
bergerak, megurangi rangsang nyeri dan mengajarakan teknik
mengurangi nyeri dengan mendengarakan musik
12.00 Perawat melakukan TTV, suhu: 37OC (axila); Nadi:
104x/mt,teratur, kuat;Tekanan Darah : 100/60 mmHg, Lengan
kanan, klien berbaring ; 20 x/m,teratur

Diakhir shift, Jam 13.00 perawat melakukan pengkajian ulang dan

didapatkan. Setelah melakukan pengkajian, perawat memberikan tindakan.

Jam Tindakan
08.00 Memasang oksigen (masker) 8 pm
Memberikan OAT sesuai dengan terafi dokter
Memberikan makan, diet lunak, pasien menghabiskan ½
porsi. Beberapa menit kemudian pasien muntah
11.00 Melakukan nebulizer dengan ventolin 1cc. Fisiotherafi dada
(+), pasien tidak mampu batuk efektif
12.00 Mengukur TTV di dapatkan : T : 110/80 mmHg, N 88x/mnt,
S 38,5OC, RR 30x/mt
Kolaburasi, melakukan pemeriksaan BGA. Hasilnya BGA
28/05/11 Jam 12.000
Memasang NGT, memberikan diet cair 300 cc sesuai terafi.
Muntah (-)
14.00 Memandikan pasien, menggosok gigi, dan shampooing.
Menggantikan dengan baju yang bersih.
Tanda tangan perawat
 (nama Jelas)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KE-2

I. IDENTITAS DATA
Nama : An. B
Tempat/tanggal lahir :-
Usia : 9 Tahun
Agama :-
 Jenis Kelamin :-
Alamat : Gedung Adem Bojonegoro

Nama Ayah :-
Pendidikan Ayah :-
Pekerjaan Ayah :-
Nama Ibu : NY. Y
Pendidikan Ibu :-
Pekerjaan Ibu :-
Alamat orang tua : Gedung Adem Bojonegoro

II. DIAGNOSA MEDIS : Hidrosefalus

III. WAKTU DAN TEMPAT

Tgl masuk RS : 31 April 2020
Tgl pengkajian : 29 Mei 2020
Tempat praktek : Rumah Sakit Daerah Bojonegoro

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG

Keluhan Utama : Sakit kepala dan muntah-muntah
1. Saat masuk RS : Sakit kepala, muntah-muntah, tidak bisa
melihat total.
2. Saat pengkajian : Pasien tampak gelisah. Pasien berbaring lemah
posisi semi fowler. Batuk (+), pasien kesulitan mengeluarakan secret.
3. Keluhan penyerta :-

V. RIWAYAT MASA LALU

Penyakit waktu kecil : Sejak 4 tahun yang lalu, sering mengeluh
badan terasa panas dan sakit kepala kemudian
 pandangan terasa kabur di sertai muntah-
muntah. Mata kabur dan kemudian semakin
terganggu penglihatannya. Mengeluh sakit di
bagian kepala, kemudian benjolan di daerah
dahi, semakin hari semakin membesar. Sejak 1
tahun yang lalu klien sulit berjalan. Sering
menderita batuk pilek dan demam.
Pernah di rawat di RS : Klien pernah berobat ke RS Dokter Soetomo
Surabaya 4 tahun yang lalu. Disarankan untuk di
operasi tetapi keluarga menolak karena alasan
biaya.
Obat-obatan sebelumnya : -
Tindakan (oprasi) : (-)
Alergi : Tidak ada alergi makanan maupun obat.
Kecelakaan : (-)
Imunisasi : Lengkap

VI. RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang mengalami hidrosefalus, tidak
ada riwayat diabetes.
Genogram (-)

VII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuuh anak : Ibu kandung
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya :-
4. Pembawaan secara umum :-
5. Lingkungan rumah :-
VIII. KEBUTUHAN DASAR
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien sudah ganti baju dan mandi, tidak berbau, gigi bersih dan
rambut bersih.
2. Pola nutrisi metabolik
Diet cair pasien diberikan melalui NGT habis sesuai terapi
3. Pola eliminasi
BAB agak lunak 3x/hari,menggunakan pampers.
4. Pola tidur dan istirahat
-
5. Pola aktivitas dan latihan
-
6. Pola persepsi kognitif
Perkembangan mental pasien terhambat, pasien suka “ngiler”. Dan
sudah TK A selama 3 tahun.
7. Pola persepsi dan konsep diri
-
8. Pola peran hubungan dengan sesama
-
9. Pola koping dan toleransi terhadap stress
-
10. Pola reproduksi dan seksualitas
-
11. Pola nilai dan kepercayaan
-
IX. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Compos mentis. GCS 4,5,6
TTV : RR: 28x/menit
 Antropometri :
Pemeriksaan fisik :
- Kepala
Inspeksi : Tampak ada pembesaran pada dahi dan bentuk kepala ada
yang membesar. Wajah tampak sunset phenomena.
Palpasi : Terdapat benjolan di kepala dan dahi.
- Mata
Inspeksi : Sclera putih, congjungtiva merah muda, pupil isokor, reflek
cahaya -/-
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Hidung
Inspeksi : Tidak ada secret, tidak ada perdarahan, pernapasan cuping
hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Mulut
Inspeksi : tidak ada kelainan, tidak terdapat stomatitis, gigi kuning.
Bibir terlihat biru
- Telinga
-
- Leher
Inspeksi : Ada terakasi otot sternocleidomastoid
- Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : Napas dangkal dan cepat
Auskultasi : Terdengar rochi di seluruh area paru.
Jantung
Palpasi : Tidak ada edema
Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 tunggal
- Perut
 Inspeksi : Abdomen datar, tidak ada distensi
Palpasi : Tidak ada nyeri
- Ekstremitas atas
Inspeksi : Tidak ada kelainan
- Ekstremitas bawah
Inspeksi : Terdapat kelemahan pada tungkai bawah
- Kulit
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada luka
Palpasi : CRT 4 detik, kulit pucat, akral dingin basa
- Genetalia
-

X. TERAPI YANG DIDAPAT

Jenis obat Rute terapi Dosis Indikasi

Infuse RL: Infuse 14tetes/menit Menggantikan
D5% cairan tubuh
Cimetidine Injeksi 3x1/2 ampul Menghambat
sekresi
lambung
Dexamethason Injeksi 4x1/2 ampul Demam berat,
e asma bronkia
kronik, rhinitis
alergi,
dermatitis
alergi dan
kontak,
inflamasi pada
mata.
Tramadol Injeksi 3x1/2 ampul Gol analgesik,
 Untuk nyeri
jangka pendek
pada nyeri
akut.

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis
Tanggal Hasil Pemeriksaan Nilai normal
Pemeriksaan
29-05-20 pH 7,1 7,35-7,47
PO2 85mmHg 80-100
PCO2 33mmHg 35-45
HCO3 24mm0l/L 22-26
BE -2 (-3) – (+3)
SaO2 88% 98-100

XII. INFORMASI TAMBAHAN

-

Tanda tangan perawat

(nama Jelas)
 ANALISIS DATA KEPERAWATAN

Nama pasien : An. B

No. Register :-

Ruang/unit :-

Dx Medis : Hidrosefalus

No. Domain, Kelas, Data Etiologi

Aksis
1. Domain 12, kelas DS : Penumpukan cairan
1, tentang Ibu klien mengatakan serebrospinalis (CSS) dalam
kenyamanan anaknya sakit kepala ventrikel otak secar aktif
 (00132) DO :
Kepala tampak ada Peningkatan TIK
pembesaran pada daerah
dahi dan bentuk kepala Desakan pada jaringan
membesar, wajah
tampak sunset
phenomena. Nyeri akut
2. Domain 2, kelas 1, DS : Hidrosefalus
tentang nutrisi Ibu klien mengatakan
(00002) klien muntah-muntah Desakan pada medulla
DO : oblongata
Klien tampak lemas,
makan 3 kali sehari, Gangguan mekanisme
habis 2- 4 sendok saja, pengaturan/persarafan
BB 23 kg. dimedulla oblongata

Nausea, vomitus

Anoreksia

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh.
3. Domain 4, kelas 2, DS : Hidrosefalus
tentang Ibu klien mengatakan
aktivitas/istirahat semua kegiatan dibantu Desakan pada otak & selaput
(00085) ibu. meningen
DO :
Klien tampak lemah, Vasokontriksi pembuluh
 ektremitas bawah darah otak (arteri otak)
terdapat kelemahan pada
tungkai bawah. Hambatan mobilitas fisik.

4. DS : - Mikrobakterium masuk ke
DO : saluran pernafasan
Pasien tampak gelisah,
nafas ngos-ngosan, Bakteri mencapai alveolus
pendek-pendek, bibir
terlihat biru, RR 28x/mt. Produksi sputum meningkat
Batuk (+), pasien
esulitan mengeluarakan
secret. Ada terakasi otot Sekret terakumulasi pada
sternocleidomastoid, jalan nafas
pernafasan cuping
hidung, nafas dangkal Bersihan jalan napas tidak
dan cepat, bentuk dada efektif
simetris. Terdengar
rochi di seluruh area
paru
5. Domain 12, kelas DS : - Hidrosefalus
2, tentang DO:
pertumbuhan/ Perkembangan pasien Desakan pada otak & selaput
perkembangan terhambat. meningen
(00112)
Gangguan aliran darah ke
otak

Penurunan fungsi neurologis

 Tumbuh kembang anak
terganggu

Keterlambatan
pertumbuhan dan
perkembangan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas ke- Kode Diagnosa Diagnosa Keperawatan

1 00132 Nyeri akut
2 Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
3 00002 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
4. 00085 Hambatan mobilitas fisik
5 Keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan.

Diag.Ke NOC
p
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan nyeri kepala
dapat berkurang dengan
kriteria :
- Skala nyeri berada di
rentang 4-6 (Sedang)
INTERVENSI KEPERAWATAN
NIC
1. Tampilkan pengkajian
secara menyeluruh tentang
nyeri termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekwensi, kualitas,
intensitas dan faktor
predisposisi nyeri.
2. Observasi isyarat non verbal
dari ketidak nyamanan,
terutama jika tidak dapat
berkomunikasi secara
efektif.
3. Pastikan pasien menerima
analgesik yang tepat.
4. Ajarkan untuk menggunakan
teknik nonfarmokologi
Rasional NIC
1. Pengkajian menyeluruh
memudahkan dalam
penaganan nyeri.
2. Isyarat non verbal dapat
memberikan gambaran
tingkat nyeri yang
dialami klien.
3. Pemberian analgesik
untuk mengurangai rasa
nyeri.
4. Tekhnik relaksasi dapat
mengurangi rasa nyeri.
5. Membantu dalam
mengevaluasi rasa nyeri
6. Pujian yang diberikan
akan meningkatkan
 (misal : relaksasi, guided
imagery, therapi musik,
distraksi, dll).
5. Kaji pengalaman nyeri pada
anak, minta anak
menunjukkan area yang
sakit dan menentukan
peringkat nyeri dengan skala
nyeri 0-5 (0 = tidak nyeri, 5
= nyeri sekali).
6. Bantu anak mengatasi nyeri
seperti dengan memberikan
pujian kepada anak untuk
ketahanan dan
memperlihatkan bahwa nyeri
telah ditangani dengan baik.  kepercayaan anak
7. Pantau dan catat TTV
8. Jelaskan kepada orang tua
bahwa anak dapat menangis
lebih keras bila mereka ada,
kepercayaan diri anak
untuk mengatasi nyeri
dan kontinuitas anak
untuk terus berusaha
menangani nyerinya
dengan baik.
7. Perubahan TTV dapat
menunjukkan trauma
batang otak.
8. Pemahaman orang tua
mengenai pentingnya
kehadiran, kapan anak
harus didampingi atau
tidak, berperan penting
dalam menngkatkan
9. Teknik ini akan
membantu mengalihkan
perhatian anak dari rasa

2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan bersihan jalan
nafas dapat teratasi dengan
kriteria :
- Lendir hilang
- Nafas pasien normal
- Tidak terdengar ronchi
3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7 x 24
jam diharapkan kebutuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tetapi kehadiran mereka itu nyeri yang dirasakan.
penting untuk meningkatkan
kepercayaan.
9. Gunakan teknik distraksi
seperti dengan bercerita
tentang dongeng
menggunakan boneka.
1. Pengisapan lendir pada 1. Menghindari infeksi
jalan nafas nasokomial.
2. Lakukan tindakan cuci 2. Menentukan adanya sekret
tangan pada area mulut atau trakea
3. Tentukan perlunya suction 3. Untuk membantu klien
mulut atau trakea mengeluarkan sekret.
4. Informasikan kepada pasien
atau keluarga tentang
pentingnya tindakan suction
1. Pertahankan kebersihan 1. Mulut yang tidak bersih
mulut dengan baik sebelum dapat mempengaruhi rasa
dan sesudah mengunyah makanan dan meninbulkan
dapat meningkat dengan makanan. mual
kriteria : 2. Tawarkan makanan porsi 2. Makan dalam porsi kecil
- Pasien makan habis ¾ kecil tetapi sering untuk tetapi sering dapat
porsi mengurangi perasaan mengurangi beban saluran
- Tidak ada mual tegang pada lambung pencernaan. Saluran
- Tidak ada muntah 3. Atur agar mendapatkan pencernaan ini dapat
nutrien yang berprotein/ mengalami gangguan akibat
kalori yang disajikan pada hidrocefalus
saat individu ingin makan 3. Agar asupan nutrisi dan
4. Timbang berat badan pasien kalori klien adeakuat
saat ia bangun dari tidur 4. Menimbang berat badan saat
dan setelah berkemih baru bangun dan setelah
pertama berkemih untuk mengetahui
5. Konsultasikan dengan ahli berat badan mula-mula
gizi mengenai kebutuhan sebelum mendapatkan
kalori harian yang realistis nutrient
dan adekuat. 5. Konsultasi ini dilakukan agar
klien mendapatkan nutrisi
sesuai indikasi dan
 kebutuhan
6. kalorinya.

4 Setelah dilakukan tindakan 1. Tinggikan bagian tubuh 1. Agar tidak terjadi

keperawatan selama 7 x 24
jam diharapkan hambatan
mobilitas fisik dapat berkurang
dengan kriteria :
- Pasien mampu
bergerak di tempat
tidur
yang terkena dampak penumpukan cairan
2. Jangan menempatkan 2. Agar pasien merasa
pasien pada posisi yang nyaman
bisa meningkatkan nyeri 3. Agar pasien mampu
3. Latih rom pasif menggerakan ototnya

5 Setelah dilakukan tindakan 1. Memberikan diet nutrisi 1. Mempertahankan berat

keperawatan selama 7 x 24 untuk pertumbuhan (asuh) badan agar tetap stabil
jam diharapkan keterlambatan 2. Memberikan stimulasi atau 2. Agar perkembangan klien
perkembangan dapat rangsangan untuk tetap optimal
berkurang dengan kriteria : perkembangan kepada anak 3. Memenuhi kebutuhan
- Nutrient pasien (asah) psikologis
terpenuhi 3. Memberikan kasih sayang
- Pasien merasakan (asih)
rangsangan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Tindakan Paraf

01 Mei 2020
07.00 - Mengkaji pasien
08.30 - Menyuapi pasien, habis 5 sendok
09.10 - Mengganti cairan RL
09.30 - Memberikan injeksi cimetidine, dexa, tramadol
10.30 - Memberitahukan pada ibu cara mengurangi sakit kepala
12.00 dengan meninggikan bantal 30O, tidak banyak bergerak,
08.00 megurangi rangsang nyeri dan mengajarakan teknik
11.00 mengurangi nyeri dengan mendengarakan musik
12.00 - Melakukan TTV
14.00 - Memasang oksigen (masker ) 8 pm
- Memberikan OAT sesuai dengan terafi dokter
- Memberikan makan, diet lunak
- Melakukan nebulizer dengan ventolin 1cc.
- Mengukur TTV di dapatkan
- Berkolaborasi, melakukan pemeriksaan BGA.
- Memasang NGT, memberikan diet cair 300 cc sesuai terafi.
- Memandikan pasien, menggosok gigi, dan shampooing.
- Menggantikan dengan baju yang bersih.
 EVALUASI KEPERAWATAN

No. Diag Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf

1 02 Mei 2020 S : Klien masih sakit kepala
06.30 O:
- Klien masih tampak meringis
- Kepala masih besar
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2 02 Mei 2020 S:-
06.30 O:
- Klien tampak tidak bisa batuk efektif
- Ronchi (+)
A : Bershihan jalan nafas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3 02 Mei 2020 S : Klien masih merasa mual
06.30 O:
- Klien muntah
- Makan habis ½ porsi
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
4 02 Mei 2020 S:-
06.30 O:
- Klien masih tampak meringis
- Masih terbaring lemas
A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
5 02 Mei 2020 S:-
06.30 O:
- Klien masih tampak mengaca
A : Keterlambatan perkembangan belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan