MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(SIKI)

NAMA : I KOMANG DODIARTHA SANJAYA

TINGKAT/SMSTR : 1A/1

NIM : P07120119002

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN MATARAM

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK 2019

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan YME atas segala limpahan Rahmat, Inayah, Taufik dan
Hinayahnya sehingga saya dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini dalam bentuk

i
maupun isinya yang sangat sederhana. Semoga makalah ini dapat dipergunakan sebagai salah
satu acuan, petunjuk maupun pedoman bagi Pembaca.

Harapan saya semoga makalah ini membantu menambah pengetahuan dan

pengalaman bagi para pembaca, sehingga saya dapat memperbaiki bentuk maupun isi
makalah ini sehingga kedepannya dapat lebih baik.

Makalah ini saya akui masih banyak kekurangan karena pengalaman yang saya miliki
sangat kurang. Oleh kerena itu saya harapkan kepada para pembaca untuk memberikan
masukan-masukan yang bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah ini.

PEMENANG, 16 aprilL 2020

penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ………………………….……………………........ I

DAFTAR ISI ………………..………………….……………………......... Ii

BAB I PENDAHULUAN
A Latar belakang......................................................... 1

B Rumusan Masalah ..…… ………………………... 1

BAB II PEMBAHASAN
A. Intervensi & Perencanaan Keperawatan ...................... 2
B. Tahap-tahap Merencanakan ASKEP..……................. 3
C. Langah-lagkah Perencanaan ………...……………… 4
D. Rencana Tindakan …..…............................................ 9

BAB III PENUTUP

Kesimpulan & Saran…...………............................................ 10

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………… 11

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam dunia keperawatan dikenal proses keperawatan, langkah ketiga dari proses
keperawatan  adalah rencana ( intervensi ) keperawatan. Intervensi diidentifikasi untuk
memenuhi kebutuhan asuhan keperawatan pasien. Intervensi mempunyai maksud
mengindividualkan perawatan dengan memenuhi kebutuhan spesifik pasien serta harus
menyertakan kekeuatan – kekuatan pasien yang telah diidentifikasi bila memungkinkan .
Perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang
sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan
masalah (Kozier et al.1995)
Dalam perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil
pengumpulan data dan rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan petunjuk dalam
membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau mengeliminasi
masalah kesehatan klien.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa itu perencanaan/intervensi dan perencanaan keperawatan?
2. Apa saja tahap-tahap merencanakan asuhan keperawatan?
3. Bagaimana langkah-langkah perencanaan?
4. Apa itu rencana tindakan?

C. TUJUAN
1. Untuk mengetahui pengertian dari perencanaan/intervensi dan perencanaan
keperawatan
2. Untuk mengetahui tahapan-tahapan merencanakan asuhan kepeerawatan
3. Untuk mengetahui langkah-langkah dalam perencanaan
4. Untuk mengetahui pengertian rencana tindakan

1
 BAB II
PEMBAHASAN

1. PERENCANAAN / INTERVENSI & PERENCANAAN KEPERAWATAN

A. Perencanaan/Intervensi
Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik
yang  diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.
Tindakan/intervensi keperawatan dipilih untuk membantu pasien dalam
mencapai hasil pasien yang diharapkan dan tujuan pemulangan. Harapannya adalah
bahwa perilaku yang dipreskripsikan akan menguntungkan pasien dan keluarga dalam
cara yang dapat diprediksi yang berhubungan dengan masalah yang
diidentifikasidan tujuan yang telah dipilih. Intervensi ini bermaksud
mengindividualkan perawatan dengan memenuhi kebutuhan spesifik pasien serta
harus menyertakan kekuatan- kekuatan pasien yang telah diidentifikasi bila
memungkinkan .
Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas.
Dimulai dengan kata kerja aksi pengkualifikasi seperti bagaimana kapan dimana
frekuensi dan besarnya memberikan isi dari aktivitas yang direncanakan bantu
aktivitas perawatan diri sesuai yang dibutuhkan setiap pagi. Catat frekuensi
pernapasan dan nadi   sebelum dan setelah aktivitas. Ukur masukan atau keluaran
setiap jam. Mendengar aktif kekhawatiran pasien mengenai diagnosis
( Marilynn    E.Doenges.Dkk.EGC.1999)

B. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan adalah suatu kategori dari prilaku keperawatan dimana tujuan yang
berpusat pada klien dan hasil yang di perkirakan di tetapkan dan
intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter. 2005).
Dalam menetapkan perencanaan seorang pereawat perlu berkolaborasi dengan
berbagai pihak yakni klien, keluarga, serta petugas medis lain seperti dokter, ahli
farmasi dan  nutrisionist.
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah,
mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada
diagnosa keperawatan.Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan
dan menyimpulakan rencana dokumentasi (Iyer, Taptich & Bernocchi-Losey, 1996).

2
 Secara tradisional, rencana keperawatan diartikan sebagai suatu dokumen
tulisan   tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan dan intervensi atau rencana
keperawatan diartikan sebagai metode komunikasi tentang asuhan keperawatan
kepada klien.

2. TAHAP-TAHAP MERENCANAKAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Menetapkan prioritas
Penetapan prioritas sangat di butuhkan karena hal ini dapat mengidentifikasi
urutan intervensi keperawatan ketika klien mempunyai masalah dalam menetapkan
prioritas tidak hanya memperhatikan aspek fisiologis tapi juga aspek keinginan,
kebutuhan, dan keselamatan klien. Prioritas di klasifikasikan menjadi tiga yakni
tinggi, menengah dan rendah
a. Prioritas tinggi
Prioritas yang berdasarkan diagnosa keperawatan dapat mengakibatkan ancaman
bagi klien atau orang lain bila tidak segera di tangani.
b. Prioritas menengah
Prioritas ini mencakup kebutuhan klien non emergencytidak mengancam
kehidupan.
c. Prioritas rendah
Mencakup kebutuhan yang tidak secara langsung berhubungan dengan suatu
penyakit spesifik
2. Menetapkan tujuan asuhan keperawatan
Tujuan asuhan keperawatan adalah sasaran rang ingin di capai dalam pemberian
intervensi terhadap dua tipe tujuan dan harus di capai yakni jangka pendek (diarahkan
rencana keperawatan mendesak) dan harus di capai dalam waktu yang relative
singkat. Tipe lain adalah tujuan jangka panang yang di capai dalam waktu yang
relative lebih lama. Biasanya tujuan jangka panjang berfokus pada pencegahan,
pemulangan, rehabilitasi dan pendidikan kesehatan. Dalam menentukan tujuan dan
beberapa kriteria yakni sebagai berikut:
a.Berfokus kepada klien. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku
klien yang menunjukkan berkurangnya masalah klien.Masalah tersebut telah
diidentifikasikan dalam diagnosis keperawatan
b. Jelas dan singkat
c. Dapat diukur dan diobservasi

3
 d. Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah dan panjang)
e. Realistik untuk kemampuan/kondisi klien dalam waktu seperti yang ditetapkan
f. Realistik untuk tingkat pengalaman dan ketrampilan perawat
g. Ditentukan bersama oleh perawat dan klien
h. Tujuan harus sejalan dan menyokong terapi lain

 Tujuan umum
a. Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota perawatan dan antar tim
kesehatan lainnya
b. Untuk meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan terhadap klien
c. Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang akan
dicapai.
 Tujuan Administratif
a. Mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok
b. Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya
c. Menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan
d. Menyediakan kriteria klasifikasi klien.
 Tujuan Klinik
a. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
b. Mengkomunikasikan dengan staf perawat, apa yang diajarkan, apa yang
diobservasi dan apa yang dilaksanakan
c. Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan evaluasi
keperawatan
d. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga dan
tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan.
(http://sukardjoskmmkes.blogspot.com )

3. LANGKAH-LANGKAH PERENCANAAN
Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada beberapa
komponen yang  perlu diperhatikan :
1. Menentukan Prioritas Masalah.
Dalam menentukan perencanaan perlu menyusun suatu sistem
untuk menentukan diagnosa yang akan diambil tindakan pertama kali. Salah satu
sistem yang bias digunakan adalah hirarki kebutuhan manusia.Secara realistis perawat

4
 tidak dapat mengharapkan dapat menyelesaikan semua diagnosa keperawatan dan
masalah kolaboratif yang terjadi kepada sebagian klien sebagai individu, keluarga dan
masyarakat. Dengan mengidentifikasi prioritas kelompok diagnosa keperawatan dan
masalah kolaboratif, perawat dapat memprioritaskan peralatan yang diperlukan.
 Menurut Carpenito (2000) ada perbedaan antara prioritas diagnosa dan diagnosa
yang penting.
a. Prioritas diagnosa adalah diagnosa keperawatan jika tidak diatasi saat ini akan
berdampak buruk terhadap keaadaan fungsi status kesehatan klien
b. Diagnosa yang penting adalah diagnosa keperawatan dimana intervensi dapat
ditunda untuk beberapa saat tanpa berdampak terhadap status fungsi kesehatan
klien
 Ada 2 contoh hirarki yang bisa digunakan untuk menentukan prioritas
perencanaan
a. Hirarki “Maslow”
Maslow (1943) menjelaskan kebutuhan manusia ada 5 tahap Fisiologis
 Rasa aman dan nyaman
 Social
 Harga diri
 Aktualisasi diri
b. Hirarki “Kalish”
Kalish (1983) lebih jauh menjelaskan kebutuhan Maslow dengan membagi
kebutuhan fisiologis menjadi kebutuhan untuk “bertahan dan stimulasi” kalish
mengidentifikasi kebutuhan untuk mempertahankan hidup;  udara, air,
temperature, eliminasi, istirahat, dan menghindari nyeri.
2. Menuliskan kriteria hasil (outcomes)
Tujuan klien dan tujuan keperawatan adalah standar atau ukuran
yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan klien atau keterampilan perawat.
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi respon aktual dan resiko
yang  dipertimbangkan sebagai suatu masalah bagi klien. Misalnya,
diagnosa keperawatan:
a. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan adanya
kesukaran klien untuk mengunyah makanan, menandakan bahwa status nutrisi

5
 klien kurang dari optimal. Diagnosa tersebut menandakan bahwa peningkatan
nutrisi diperlukan. Contoh:
Kriteria hasil diagnosa keperawatan di atas mengkonsumsi 1800 kalori lembek
dan makanan cair tiap 24 jam.
3. Pedoman Penulisan Kriteria Hasil (outcomes):
a. Berfokus pada klien
S : Spesifik (Tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)
M: Measurable (Tujuan keperawatan harus dapat diukur,khususnya tentang
perilaku klien dapat dilihat,didengar, diraba, dirasakan, dan dibau).
A : Achievable (Tujuan harus dapat dicapai)
R : Reasonable (Tujuan harus dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah)
T : Time (Tujuan keperawatan).
b. Singkat dan Jelas
Dengan menggunakan kata-kata singkat dan jelas pada criteria hasil,maka
akan mempermudahkan perawat untuk mengidentifikasikan tujuan dan rencana
tindakan. Oleh karena itu dalam menuliskan kriteria hasil perlu membatasi kata-
kata klien akan pada awal kalimat.
c. Dapat diobservasi dan diukur
Outcomes yang dapat diobservasi dan diukur meliputi pertanyaan “apa”
dan “sejauh mana”. Measurable (dapat diukur) adalah suatu kata kerja
yang menjelaskan prilaku klien atau keluarga yang anda harapkan akan terjadi jika
tujuan telah tercapai.Menurut Carpenito : kata kerja yang tidak dapat di
ukur melalui penglihatan dan suara  meliputi; menerima,
mengetahui,menghargai,dan memahami.Sedangkan kata kerja yang bisa diukur
menyatakan,melaksanakan,mengidentifikasi,adanya penurunan dalam adanya
peningkatan pada tidak adanya mengkhususkan dan memberi tindakan.
d. Ada batas waktunya
Komponen waktu dibagi lagi menjadi 2:
 Jangka panjang: suatu tujuan yang diharapkan dapat dicapai dalam jangka
waktu lama, biasanya lebih dari 1 minggu atau 1 bulan.
 Jangka pendek: suatu tujuan yang diharapkan biasa tercapai dalam waktu yang
singkat, biasanya kurang dari 1 minggu.

6
 e. Realistis
Kriteria hasil harus biasa dicapai sesuai dengan sarana dan prasarana yang
tersedia, meliputi; biaya, peralatan, fasilitas, tingkat pengetahuan, affek emosi dan
kondisi fisik. Kelebihan dan kekurangan staf perawat harus menjadi  salah satu
bahan pertimbangan dalam penysunan outcomes.
f. Ditentukan oleh perawat dan klien
Selama pengkajian, perawat mulai melibatkan klien dalam
interveni.Misalnya pada waktu interview, perawat mempelajari apa yang
bisa  dikerjakan atau dilihat klien sebagai masalah utama, sehingga muncul
diagnosa keperawatan. Kemudian perawat & klien mendiskusikan  kriteria  hasil
dan rencana tindakan untuk memvalidasi.
4. Manifestasi terhadap respon manusia
 Penulisan criteria hasil mencakup semua respon manusia, yang meliputi;
a. Kongnitif (pengetahuan)
b. Aafektif (emosi/ perasaan)
c. Psikomotor dan
d. Perubahan fungsi tubuh (Keadaan umum dan fungsi tubuh serta gejala).
 Penulisan tersebut sering digunakan istilah KAPP (Kognitif, Affektif, Psikomotor,
dan Perubahan fungsi tubuh).
a. Kognitif ( pengetahuan )
b. Kriteria hasil bisa disusun berdasarkan pengulangan informasi  yang telah
diajarkan kepada klien. Untuk menentukan apakah informasi yang telah
disampaikan bisa dimengerti, klien harus ditanya untuk menyebutkan,
menjelaskan, menyatakn, mendefinisikan, atau menunjukkan pemahamannya
terhadap beberapa informasi secara nyata.
Example:
Diagnosa keperawatan (resiko perubahan status kesehatan berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan tentang diabetes).
1. Kriteria Hasil ( K.H )
Setelah akhir pengajaran pertama, klien mampu mendefinisikan diabetes,
menjelaskan hubungannya dengan diet, insulin, dan aktivitas.

7
2. Affektif ( A )
Kriteria hasil bisa ditulis dalam bentuk status emosional klien,
outcomes tersebut bertujuan untuk mengetahui bagaimana respon klien
dan keluarga terhadap stres yang dihadapi. Hal ini bisa berupa penyakit,
masalah keluarga atau krisis maturasi. Setelah mengkaji respon
emosional, perawat menyusun outcomes untuk mengidentifikasi prilaku
klien yang menyenangkan setelah dilaksanakan tindakan keperawatan.
Example :
Diagnosa keperawatan gangguan konsep diri harga diri berhubungan
dengan perubahan body image (gambaran diri) mastectomy yang kedua.
Kriteria hasil sebelum pulang dari rumah sakit klien mengungkapkan
perasaannya tentang kehilangan payudaranya, ada keinginan yang positif
untuk berhubungan dengan staff, pengunjung dan sesama klien.
3. Psikomotor (P1)
Kriteria hasil yang diharapkan dari segi psikomotor adalah untuk
mengindentifikasi apa yang seharusnya bisa dilaksanakan oleh klien
sebagai hasil dari rencana pengajaran.
Contoh :
a. Injeksi insulin
b. Pindah dari kursi roda ke tempat tidur
c. Kateterisasi sendiri atau lainnya
d. Menghitung denyut nadi
e. Melaksanakan CPR dengan menggunakan alat
f. Melakukan tes gula darah dari bahan urin
g. Diagnosa keperawatan berisiko gangguan status kesehatan sampai
berkurangnya pengetahuan tentang diabetes. Kriteria hasil setelah
pengajaran yang kedua:mendemonstrasikan cara merawat
kaki(gangren) secara akurat,tes glukosa urin dan acetone.
4. Perubahan fungsi tubuh (P2)
Keadaan umum dan fungsi tubuh kategori ini meliputi sejumlah
manifestasi yang dapat diobservasi.

8
 Contoh :
a. Diagnosa keperawatan : perubahan pola eliminasi alvi berhubungan
dengan penurunan peristaltic usus dan perubahan diet
b. Kriteria hasil : dalam waktu 48 jam setelah pembedahan, ada bunyi
usus, dapat flatus dan perut lembek
c. Diagnosa keperawatan : resiko perubahan pertukaran oksigen
berhubungan dengan nyeri insisi
d. Kriteria hasil : suara paru jelas setiap perubahan, menunjukan adanya
pengembangan dada yang simetris selama inspirasi.

4. RENCANA TINDAKAN
Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu klien dalam
mencapai kriteria hasil. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab
diagnosa keperawatan. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu aktifitas yang
diperlukan untuk membatasi factor-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan.
Menurut Bulecheck dan McCloskey (1989) intervensi keperawatan adalah “suatu
tindakan langsung kepada klien yang dilaksanakan oleh perawat”. Tindakan tersebut
meliputi tindakan independent keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan, tindakan
medis berdasarkan diagnosa medis dan membantu pemenuhan kebutuhan dasar fungsi
kesehatan kepada klien yang tidak dapat melakukannya. Definisi tersebut berhubungan
dengan semua intrervensi keperawatan dengan diagnosa keperawatan atau masalah
kolaboratif.

9
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dari pembahasan di atas saya dapat menyimpulkan bahwa Perencanaan dan
tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah
actual dari klien. Maksud penetapan prioritas masalah adalah mengidentifikasi urutan
intervensi keperawatan ketika klien mempunyai masalah dalam menetapkan prioritas
tidak hanya memperhatikan aspek fisiologis tapi juga aspek keinginan, kebutuhan, dan
keselamatan klien. Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan
tanggung jawab perawat secara professional sebagaimana terdapat dalam standar Praktik
keperawatan,diantaranya Independen,interdependen dan dependen.

B. SARAN
Pembuatan makalah ini masih banyak kekurangan dan sangatlah jauh dari kata
sempurna, untuk itu kami harapkan kritik dan saran yang membangun dari para pembaca.

10
 DAFTAR PUSTAKA

Carol Vestal Allen (1998),Memahami Proses keperawatan,penerbit buku Kedokteran

EGC,Jakarta
Doenges E.Marilynn.dkk (1999).Rencana Asuhan Keperawatan.Penerbit buku kedokteran
EGC.jakarta
http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-perencanaan-keperawatan/
http://sholita-itha.blogspot.com/2012/01/makalah-dokumentasi-intervensi.html
http://sukardjoskmmkes.blogspot.com/2010/12/perencanaan-dalam-keperawatan.html

11