MAKALAH NARRATIVE CHARTING

Disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang di

ampu oleh:

Hartono, Skep., Ns., M.Kes

Disusun oleh:

Ainnur Rasyid M P27220020049

Diaz Ayu Chofifah P27220020060

Izathul Lutfah P27220020069

Oktavia Azizah Kurniasari P27220020078

Syifa Khoirunnisa P27220020087

PRODI D-III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

2021
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keperawatan adalah pelayanan profesional berdasarkan ilmu dan kiat

keperawatan, berbentuk pelayanan bio, psiko, sosio, dan spiritual komprehenshif
yang ditujukan kepada individu, kelompok, dan masyarakat, baik sakit maupun
sehat yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan
berupa bantuan, diberikan karena adanya kelemahan fisik dan mental,
keterbatasan pengetahuan, dan kurangnya kemauan menuju kemampuan
melaksanakan kegiatan sehari-hari.

Pelayanan keperawatan profesional yang berdasarkan ilmu pengetahuan

mempunyai proses keperawatan yaitu suatu asuhan keperawatan sebagai metode
ilmiah penyelesaian masalah keperawatan pasien untuk meningkatkan outcome
pasien yang harus didokumentasikan (Aziz,2002). Dokumentasi adalah bukti
pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam catatan yang berguna
untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalammemberikan pelayanan
kesehatan dengandasar data yang akurat dan lengkap secaratertulis sebagai
tanggung jawab perawat (Wahid & Suprapto, 2012). Dokumentasi asuhan
keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang dibutuhkan
untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan
keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Zaidin Ali, 2009).

Model Pendokumentasian dalam asuhan keperawatan, antara lain : Model

dokumentasi SOR (source oriented record), Model dokumentasi POR (Problem-
oriented-record), Model dokumentasi POR (progress-orientedrecord), Model
dokumentasi CBE (charting by exeption), Model dokumentasi PIE (problem
intervention evaluation), Model dokumentasi POS (process oriented system), dan
Sistem dokumentasi Core. Dalam pendokumentasian juga terdapat 3 teknik, yaitu
: Bentuk naratif, Flowsheet (bentuk grafik), dan Checklist.

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat

secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal
atau standar. Bentuk naratif juga merupakan pencatatan tradisional dan dapat
bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena
suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering
dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal
dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang
bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan,
hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara
penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Kebijakan
institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu
akan dicatat dan harus dicatat dimana. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif
(orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis.
Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat
mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara
kronologis.

Berdasarkan penjelasan diatas pentingnya penerapan model dokumentasi

dalam asuhan keperawatan terhadap pasien dengan benar dan tepat. Salah satunya
yaitu dnegan menggunakan model dokumentasi narrative charting. Maka dari itu
dapat dirumuskan makalah dengan judul “Narrative Charting”.

1.2 Rumusan Masalah

a. Apa pengertian narrative charting ?
b. Bagaimana model pendokumentasian asuhan keperawatan narrative
charting ?
c. Bagaimana penerapan narrative charting terhadap pasien ?
1.3 Tujuan
a. Menjelaskan pengertian narrative charting.
b. Menjelaskan model pendokumentasian asuhan keperawatan narrative
charting.
c. Menjelaskan penerapan narrative charting terhadap pasien.

1.4 Manfaat
a. Menambah wawasan dan pengetahuan tentang narrative charting.
b. Mengetahui cara penerapan dokumentasi asuhan keperawatan narrative
charting terhadap pasien.
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Narrative Charting

Narrative charting merupakan paragraf rentetan peristiwa yang

menggambarkan status pasien, intervensi, dan pengobatan, serta respon pasien
terhadap intervensi. Catatan narrative mencantumkan catatan dokumen perawatan
rutin, penemuan signifikan masalah pasien, Asuhan keperawatan, dan hasil
pengkajian. Pada narrative charting berisi informasi pasien, riwayat pasien,
informasi pengkajian, informasi psikososial, kolaborasi medis, hasil lab, hasil test
pemeriksaan fisik. Metode pencatatan Narrative merupakan metode tradisional
yang bersifat luwes, artinya metode ini dapat di padukan dengan system
pendokumentasian lain seperti CBE dan FOCUS sehingga dapat mengasilkan
data yang aktual serta terpercaya karena mengandung rentetan peristiwa yang
dapat memperjelas pihak lain untuk mempelajarinya.

Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari
petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Cara
penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya
kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana
sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Berhubung sifat terbukanya catatan
naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi
klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat
mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara
kronologis.

Saat Ini Saat ini narrative charting dikembangkan dengan metode yang lebih
simple dan terfokus, yaitu dengan catatan perkembangan yang ditulis melalui
metode :
 1. CHARTING BY EXCEPTION (CBE) CBE, merupakan sistem
dokumentasi hanya pada abnormalitas/ temuan signifikan yang dicatat.
2. FOCUS CHARTING, merupakan metode pencatatan yang ditujukan untuk
membuat klien dan kepentingan klien sebagai fokus perawatan.

Cangkupan Narative Charting :

1. Digunakan dalam SOR

SOR(Source Oriented Record) : Catatan perkembangan yang ditulis oleh
setiap tim kesehatan pada shift yang berbeda. Misalnya: Dokter
menggunakan lembar riwayat, catatan perkembangan pasien, dan perawat
menulis catatan narrative perkembangan pasien secara terpisah.
2. Digunakan dalam SOAPIER
SOAPIER merupakan data subjectif,data objektif, data kesimpulan
pengkajian berdasarkan analisis data, dan rencana yang mendukung
intervensi dan ditambah evaluasi dan revisi. Sebuah contoh yang umum
adalah catatan SOAPIER yang panjang yang terutama memerlukan detail
penting untuk mengomunikasikan tindakan klinis dan respons pasien
terhadap intervensi keperawatan.

Petunjuk dan pedoman pencatatan secara naratif :

1. Gunakan istilah umum dan mudah dimengerti.

2. Masukkan data: pengkajian, identifikasi masalah, perencanaa tindakan,
implementasi dan evaluasi.
3. Catat, revisi dan pelihara rencana tindakan.
4. Gunakan batas-batas standar.
5. Tulis, revisi, dan pertahankan rencana perawatan.
6. Buat suatu periode waktu tentang kapan perawat melakukan tindakan.
7. Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus
2.2 Aplikasi Narative Charting
Contoh pedoman dalam penulisan format Narrative :

Contoh Narrative Charting :

2.3 Keuntungan dan Kerugian Narrative Charting
Keuntungan :
1. Pencatatan naratif sudah dikenal banyak perawat.
2. Dokumentasi naratif mudah dikombinasikan dengan metode
pendokumentasian yang lain.
3. Jika ditulis dengan benar, catatan naratif berisi informasi masalah
pasien, intervensi dan respons pasien (atau kurangnya respons) terhadap
intervensi.
4. Pencatatan naratif sangat berguna pada situasi darurat.
5. Meningkatkan dokumentasi yang kronologis.
6. Memberi kebebasan kepada perawat untuk memilih bagaimana
informasi yang akan dicatat.
7. Formatnya sederhana dalam mendokumentasikan masalah pasien.

Kerugian :

1. Kurangnya struktur.
2. Memerlukan waktu yang banyak.
3. Dapat mempersulit dilakukannya evaluasi efektivitas perawatan.
4. Pencatatan naratif tidak selalu mencerminkan pemikiran yang kritis.
5. Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata-kata yang berlebihan.
6. Memungkinkan duplikasi data.
7. Kadang porsi penulisan meluas dan sulit dipersempit.
8. Uraian kejadian dapat membuat interpretasi lebih sulit.
9. Memerlukan masukan data dari berbagai teknik penulisan.
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dokumentasi merupakan informasi tertulis yang menggambarkan
pelayanan keperawatan maupun medis yang dibeikan kepada klien.
Dokumentasi keperawatan secara jelas menggambarkan penilaian terhadap
status kesehatan klien, intervensi keperawatan yang diberikan serta hasil
pelayanan terhadap status kesehatan klien. Narrative charting merupakan
paragraf rentetan peristiwa yang menggambarkan status pasien, intervensi,
dan pengobatan, serta respon pasien terhadap intervensi. Catatan narrative
mencantumkan catatan dokumen perawatan rutin, penemuan signifikan
masalah pasien, Asuhan keperawatan, dan hasil pengkajian.

3.2 Saran
Walaupun banyak perawat yang sudah mengenal metode ini dan banyak
juga keuntungan dengan menggunakannya seperti sangat berguna pada
situasi darurat, Memberi kebebasan kepada perawat untuk memilih
bagaimana informasi yang akan dicatat.tetapi tidak sedikit juga kerugian
yang didapat salah satunya Kurangnya struktur. Memerlukan waktu yang
banyak. Sangat Disaran kan untuk perawat benar benar memilih metode
yang paling efektif .
 DAFTAR PUSTAKA

Dita. 2018. ” Model dan Teknik-Teknik Pendokumentasian dalam Asuhan

Keperawatan”. Jurnal Keperawatan, (online, diakses 4 Februari 2021).

Sianturi, W A. 2016. “Model Dokumentasi Dalam Keperawatan”. Jurnal

Keperawatan, (online, diakses 4 Februari 2021).