INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

Terakreditasi “ B ” LAM-PTKes Nomor 0246 / LAM-PTKes / Akr / Sar / XII / 2015
Kampus I :Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus II:Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Barat 40559 Tel. ( 022 ) 6649197

SOAL UJIAN TENGAH SEMESTER GENAP 020/2021

TINGKAT 2A,B,C,D
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

An. B, 9 tahun, laki-laki, masuk rumah sakit daerah Bojonegoro tanggal 31 April 2021,
Menurut ibu Ny. Y, ibu dari An. B, yang beralamat di kedung Adem Bojonegoro, anaknya sakit
kepala dan muntah-muntah sehingga di bawa ke Rumah Sakit. Berdasarkan rekam medic
1005xxx, An. B di diagnose dokter yaitu hidrosefalus. Perawat mengkaji keadaan An.B kepada
ibunya pada tanggal 01 Mei 2021. An. B masih sekolah di TK B. Sejak 4 tahun yang lalu, An.B
sering mengeluh - mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala kemudian pandangan terasa
kabur di sertai muntah-muntah. Mata kabur dan kemudian semakin terganggu penglihatannya,
dan sekarang An. B tidak bisa melihat total. Sejak 4 tahun yang lalu mengeluh sakit di bagian
kepala, kemudian benjolan di daerah dahi, semakin hari semakin membesar. Klien pernah
berobat ke RS Dokter Soetomo Surabaya 4 tahun yang lalu., kemudian di sarankan di operasi
tetapi keluarga menolak karena alasan biaya, sejak 1 tahun yang lalu klien sulit berjalan. An.B
sering menderita batuk pilek dan dema. Tidak ada asma, tidak pernah cacar, tidak pernah
campak,tidak pernah typus, tidak pernah DB. Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang
mengalami hidrosefalus, tidak riwayat diabetes. Imunisasi lengkap, tidak ada alergi makanan
maupun obat.
An.B tampak lemah, terpasang infuse RL 14 tetes/menit. Posisi tidur terlentang dengan
kepala di tinggikan 30O, Suhu : 36O C ( axial); Nadi : 100 x/mt, teratur ; Tekanan darah : 110/60
mmHg, lengan kanan, Klien berbaring ; RR : 20 x/mt, teratur. Hidung tidak ada secret, tidak ada
perdarahan, Trachea tidak ada deviasi. Nyeri, retraksi dada,dyspnea, cyanosis tidak ada. Suara
nafas vesikuler. Bentuk dada simetris. Suara jantung S1 S2 tunggal. Edema tidak ada. Kesadaran
compos mentis. GCS 4,5,6. Kepala tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk kepala
ada membesar. Wajah tampak sunset phenomena. Mata sclera putih, conjungtiva merah muda,
pupil isokor,reflek cahaya -/-, reflex Babinski +/+, Chad +/+,HT -/-, PM -/-,. Produksi urine ±
1500 ml,frekuensi sering dengan bantuan, warna kuning muda. Mulut dan tenggorokan tidak ada
 INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
Terakreditasi “ B ” LAM-PTKes Nomor 0246 / LAM-PTKes / Akr / Sar / XII / 2015
Kampus I :Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus II:Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Barat 40559 Tel. ( 022 ) 6649197

kelainan. Abdomen datar, tidak ada distensi. BAB kebiasaan 1x/hari, sudah 4 hari tidak BAB.
kemampuan mengerakan sendi bebas.parese ya,Paralise tidak.Hemiparese tidak. Tidak ada
kelainan di ektremitas atas dan tulang belakang. Di ektremitas bawah terdapat kelemahan pada
tungkai bawah. Akral hangat, CRT 4 detik,Turgor 3 detik,.nyeri kepala dirasakan sangat, nyeri
hilang timbul, dirasakan sewaktu-waktu,keadaan pasien lemah. Semua kegiatan dibantu ibu.
Mandi 2 ali sehari diseka tanpa sabun, pakaian ganti setiap hari, pasien merasa mual dan kadang
diikuti muntah. Makan 3 kali sehari., habis 2-4 sendok saja. Perkembangan mental pasien
terhambat, pasien suka “ngiler”. Dan sudah TK A selama 3 tahun. BB 23 kg.TB tidak terukur.
Pasien terlihat kurus kering.
Pemeriksaan Darah (31-04-2010) Terapi

HB : 13,3 (11-17 mg/dl) Infuse RL: D5% : 2 : 1----/hari

Eritrosit : 4,0 (4,5 -5,5 juta/ul) Injeksi Cimetidine 3 x ½ ampul
HCT : 36,9 % (40-50) Injeksi Dexamethasone 4 x ½ ampul
SGOT : 19 (21 U/L) Injeksi Tramadol 3 x ½ ampul
BUN : 12 (8-25 mg/dl) Diet : TKTP
Kreatinin Serum : 27 (60-150 mg/dl)
APTT : 30,7 (<35,1)
PTT : 10,3 (<8,8)
Setelah dilakukan pengkajian, perawat melakukan tindakan :
Jam Tindakan
07.00 Perawat mengkaji pasien
08.30 Perawat menyuapi pasien, habis 5 sendok
09.10 Perawat mengganti cairan RL
09.30 Injeksi cimetidine, dexa, tramadol
10.30 Perawat memberitahukan pada ibu cara mengurangi sakit kepala dengan
meninggikan bantal 30O, tidak banyak bergerak, megurangi rangsang nyeri dan
mengajarakan teknik mengurangi nyeri dengan mendengarakan musik
12.00 Perawat melakukan TTV, suhu : 37OC (axila) ; Nadi : 104x/mt,teratur,
kuat;Tekanan Darah : 100/60 mmHg, Lengan kanan, klien berbaring ; 20
x/m,teratur
 INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
Terakreditasi “ B ” LAM-PTKes Nomor 0246 / LAM-PTKes / Akr / Sar / XII / 2015
Kampus I :Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus II:Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Barat 40559 Tel. ( 022 ) 6649197

Diakhir shift. Jam 13.00 perawat melakukan pengkajian ulang dan didapatkan. Setelah
melakukan pengkajian, perawat memberikan tindakan.

Jam Tindakan
08.00 Memasang oksigen (masker ) 8 pm
Memberikan OAT sesuai dengan terafi dokter
Memberikan makan, diet lunak, pasien menghabiskan ½ porsi. Beberapa menit
kemudian pasien muntah
11.00 Melakukan nebulizer dengan ventolin 1cc. Fisiotherafi dada (+), pasien tidak
mampu batuk efektif
12.00 Mengukur TTV di dapatkan : T : 110/80 mmHg, N 88x/mnt, S 38,5OC, RR
30x/mt
Kolaburasi, melakukan pemeriksaan BGA. Hasilnya BGA 28/05/11 Jam 12.000
Memasang NGT, memberikan diet cair 300 cc sesuai terafi. Muntah (-)
14.00 Memandikan pasien, menggosok gigi, dan shampooing. Menggantikan dengan
baju yang bersih.
Pada tanggal 29 Mei 2021 jam 07.00, perawat mengkaji ulang kondisi pasien , di
dapatkan data sebagai berikut : pasien tampak gelisah, nafas ngos-ngosan, pendek-pendek, bibir
terlihat biru, RR 28x/mt. pasien berbaring lemah posisi semi fowler. Batuk (+), pasien kesulitan
mengeluarakan secret. Ada terakasi otot sternocleidomastoid, pernafasan cuping hidung, nafas
dangkal dan cepat, bentuk dada simetris. Terdengar rochi di seluruh area paru. CRT 4 detik, kulit
pucat, akral dingin basah. Diet cair pasien diberikan melalui NGT habis sesuai terafi. BAB agak
lunak 3x/hari, menggunakan pampers. Pasien sudah ganti baju dan mandi, tidak berbau, gigi
bersih dan rambut bersih.
Data hasil pemeriksaan penunjang sebagai berikut :
BGA 29/05/21 Jam 080.00
o PH : 7,1 (7,35-7,47)
o PO2 : 85 mmHg ( 80-100)
o PCO2 : 33 mmHg (35-45)
o HCO3 : 24 mmol/L (22-26)
 INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
Terakreditasi “ B ” LAM-PTKes Nomor 0246 / LAM-PTKes / Akr / Sar / XII / 2015
Kampus I :Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus II:Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Barat 40559 Tel. ( 022 ) 6649197

o BE : -2 (-3-+3)
o SaO2 : 88 % (98-100)

PENUGASAN
1. Tugas di kerjakan secara INDIVIDU. Batas Akhir Pengumpulan 4 Mei 2021 Jam 23.59 WIB
2. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN sebagai berikut
 Analisa data minimal 6 masalah keperawatan

N DOMAI DATA ETIOLOGI MASALAH

O N,KELA
S,AKSIS
DS: Ibu klien mengatakan anaknya
sakit kepala dan muntah-muntah
DO: Klien tampak lemah
Klien tidur terlentang dengan kepala
di tinggikan 30 ‘C
Klien berbaring dengan; RR
20x/menit, teratur.

 Penentuan prioritas diagnose keperawatan

Prioritas ke- Kode Diagnosa Diagnose

Keperawatan

 NIC NOC ( 6 diagnosa prioritas)

Diag.Kep NOC Rasional NIC Rasional NIC

 Implementasi ( yang ada pada kasus * dari NIC, yang anda buat), 6 diagnosa , 1 hari saja

No. Diag Tgl/Jam Tindakan Paraf

 INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
Terakreditasi “ B ” LAM-PTKes Nomor 0246 / LAM-PTKes / Akr / Sar / XII / 2015
Kampus I :Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus II:Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Barat 40559 Tel. ( 022 ) 6649197

 Evaluasi ( untuk untuk 3 diagnosa, 1 hari evaluasi )

No. Diag Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf