OK VII IBS Senin, 7 November 2022 (Acara 1)

Dr. Madyline / Dr. Kenzi / Dr. Bhasma / Dr. Adinda

Chief IBS: Dr. Eka
Identitas : Gusti Made Anom / L / 56 Th (10-07-1966) / 22044672 / BPJS / Mahottama 202
MRS : 06/11/2022 pukul 12.08 WITA
Alamat : Gianyar, Bali
DPJP  Anestesi : Dr. I Ketut Wibawa Nada, Sp.An, FAKV
DPJP Bedah : Dr. I Wayan Suryanto Dusak, Sp.BOT (K)
Diagnosis : Osteoarthritis Knee Bilateral
Tindakan : Total Knee Replacement Dextra

Anamnesis
Pasien rujukan dari RS Ari Canti untuk rencana dilakukan right TKR. Pasien dirujuk 1 bulan lalu ke RS Prof Ngoerah dengan keluhan sulit berjalan. Keluhan dirasakan pasien sejak akhir 2019,
pasien mengeluhkan kaki kanan bengkak sehingga nyeri dan sulit berjalan, lalu pasien dibawa keluarganya ke RS Ari Canti dan dikatakan pasien memiliki penyakit asam urat dan diberikan
terapi, namun keluhan tidak membaik sehingga pasien diperiksakan kembali dan dikatakan terdapat pengapuran sendi pada kedua lutut. Pasien disarankan untuk menjalani fisioterapi. Setelah
itu pasien rutin melakukan fisioterapi 2x seminggu selama 1 tahun dan kaki pasien tidak bengkak dan dapat berjalan namun tidak terlalu jauh, hanya sekitar 3 m dengan menggunakan tongkat.
Saat pasien kontrol kembali disarankan untuk dilakukan operasi dan dirujuk ke RS Prof Ngoerah. Saat ini, lutut pasien tidak dapat diluruskan sehingga saat jalan menggunakan tongkat pasien
terlihat sedikit pincang. Keluhan nyeri juga dikatakan hilang timbul. Nyeri hilang dengan pemberian obat oskom (glukosamin) 1x sehari, dan orinox (Etoricoxib) 1x sehari malam hari. Makan
minum baik, buang air besar buang air kecil tidak ada keluhan. Riwayat demam, batuk, pilek, dan sesak dalam 2 minggu terakhir disangkal.
Riwayat operasi:
1990 / RS Denpasar / ORIF PS Antebrachii / GA Tanpa Komplikasi
Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal,
Riwayat alergi makanan dan obat obatan dikatakan tidak ada.
Riwayat Hipertensi, DM, asma, penyakit jantung dan sistemik lainnya disangkal. 
Pasien saat ini bekerja sebagai penjaga museum yang masih dapat melakukan aktivitas ringan-sedang tanpa keluhan nyeri dada ataupun sesak nafas

Pemeriksaan Fisik
Berat 100 kg; Tinggi 175 cm; BMI 32.6 kg/m2;  Suhu axilla 36,1C;  NRS diam 1/10, NRS Bergerak 3/10. METs 6
Susunan saraf pusat : Compos mentis
Respirasi : Frekuensi nafas 16 kali permenit,  Vesikular pada kedua lapang  paru, Rhonki dan Wheezing tidak ada, saturasi oksigen perifer 97% room air
Kardiovaskular : Tekanan darah 150/90 mmHg; Nadi 93 kali permenit, Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, reguler, murmur tidak ada.
Gastrointestinal: Bising usus positif normal, distensi tidak ada
Urogenital : Buang air kecil spontan
Muskuloskeletal : Fleksi defleksi leher baik, tidak ada tanda infeksi di daerah tulang belakang, Mallampati II, gigi geligi utuh

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (03/11/2022) : WBC 8.22 x 10^3/µL (4.1 - 11.0); HGB 11.40 g/dL (13.5 - 17.5); HCT 36.80 % (41.0 - 53.0); PLT 370.00 x 10^3/µL (150 - 440); MCV 82.00 fL (80.0 - 100.0); MCH
25.40 pg (26.0 - 34.0); MCHC 31.00 g/dL (31 - 36).
Faal Hemostasis (03/11/2022) : PPT 16.1 detik (10.8 - 14.4); APTT 31.5 detik (24 - 36); INR 1.14 (0.9 - 1.1).
Kimia Klinik (03/11/2022) : SGOT 13.5 U/L (5 - 34); SGPT 6.60 U/L (11.00 - 50.00); BUN 13.30 mg/dL (8.00 - 23.00); Kreatinin 1.09 mg/dL (0.72 - 1.25); e-LFG 75.48 (>= 90); Na 141 mmol/L
(136 - 145); K 4.51 mmol/L (3.50 - 5.10); Cl 106.9 mmol/L (94 - 110); GDS 85 mg/dL (70 - 140).
Swab OP/NP (05/11/2022) : Negatif SARS-CoV2
Foto Thorax PA (03/11/2022): Cor tak tampak kelainan, Fibrosis pada zona bawah paru kanan kiri, susp. proses inflamasi lama, Spondylosis thoracalis, CTR 50%
Genu AP Lateral (03/11/2022): OA genu dextra et sinistra grade IV (Sesuai Kellgren and Lawrence classification), Obs.lesi osteolitik disertai penebalan ireguler pada os tibia, os fibula, os
patella dextra et sinistra, susp. proses inflamasi, dd/ periostitis
Genu Skyline (03/11/2022): Subluksasi os patella bilateral ke lateral, OA genu bilateral
Scanogram Ekstremitas (03/11/2022): Varus lower limb dextra dan valgus lower limb sinistra, Tak tampak lower limb discrepancy, Deformitas pada os femur sinistra 1/3 proksimal, susp. old
fracture , Terpasang intramedullary nailling internal fixation pada os femur sinistra 1/3 proximal-1/3 distal
EKG(09/09/2022) : NSR, HR 89 bpm, Normoaxis, No ST-T Changes

Permasalahan dan Kesimpulan

Permasalahan aktual :
KV : Hipertensi Stage I Tidak terkontrol saat ini dengan klinis TD 150/90 mmHg, HR 93 x/menit, suara jantung normal, EKG NSR, HR 89 bpm, Normoaxis, No ST-T Changes , Thorax PA CTR
50%
Metabolik: Obesitas Grade I dengan BB 100 kg, TB 175 cm dengan BMI 32,6 kg/m2
Permasalahan potensial :
Perdarahan, torniquet pain syndrome, hipo/hipertensi
Pembedahan :
Lokasi : Genu Dextra
Posisi : Supine
Durasi : 2 - 3 jam
Manipulasi : Perdarahan

Kesimpulan: Status Fisik ASA II

Persiapan Pra Anestesi

Inform consent tindakan anestesi, puasa pre operatif, STATICS, obat anestesi dan emergency, IV line bore besar, Infus warmer, Blanket warmer, Spinal set, Epidural set, cek TD basal
Rencana Anestesi : RA-CSE
Premedikasi : Fentanyl 50 mcg IV, Ketamine 10 mg IV, Dexamethasone 10 mg IV, Diphenhidramine 10 mg IV
Medikasi : Bupivacaine 0.5% Heavy 7,5 mg (Lateralisasi ke kanan)
Pasien diposisikan miring kanan, dilakukan tindakan aseptic pada daerah lumbal kemudian ditutup dengan doek steril, dilakukan infiltrasi anestesi local dengan lidocaine 2%. Dilakukan insersi
di L4-L5 dengan jarum Quincke 27 G dengan Bupivacaine Heavy 0.5% 7.5 mg dilakukan pin prick test (+)
Epidural kateter dipasang setinggi L4 – L5, target tip di L1-L2, target dermatome L2-S1, target osteotom L2-S1 Regimen epidural Bupivacaine 0.5 % plain 10 mL
Maintenance : O2 nasal kanul 3 lpm; Bupivakain 0.25% 10 ml tiap 120 menit
Medikasi lain : Ondansetron 8 mg IV
Pasca Operasi :
Analgetik : Epidural Bupivacaine 0,1% + Morfin 1 mg volume 10 ml setiap 10-12 jam; Paracetamol 500 mg tiap 6 jam PO, Ibuprofen 400 mg tiap 8 jam PO
Perawatan : Ruangan
OK VII IBS Senin, 7 November 2022 (Acara 2)
Dr. Madyline / Dr. Kenzi / Dr. Bhasma / Dr. Adinda
Chief IBS: Dr. Eka
Identitas : Suprihatin / P / 58 Th (22-05-1964) / 22047645 / BPJS / Angsoka 305
MRS : 05/11/2022 pukul 11.35 WITA
Alamat : Manggarai, NTT
DPJP  Anestesi : Dr. I Ketut Wibawa Nada, Sp.An, FAKV
DPJP Bedah : Dr. I Wayan Suryanto Dusak, Sp.BOT (K)
Diagnosis : OA Knee Grade IV
Tindakan : Total Knee Replacement Dextra

Anamnesis
Pasien rencana Tindakan Right TKR, dengan keluhan nyeri lutut kanan sejak 7 tahun yang memberat dalam 7 bulan terakhir. Pasien riwayat terjauh dari tangga sebanyak 2-3 anak tangga
kemarin (05/11/2022) sehingga keluhan nyeri semakin berat dan dibawa ke IGD oleh keluarga pasien. Riwayat pingsan atau kejang disangkal. Makan minum baik. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
MOI: Pasien sedang menuruni tangga Bersama cucunya namun terpleset dari ketinggian 3 anak tangga dan saat jatuh bertumpu dengan kaki kanan.
Riwayat demam, batuk, pilek, dan sesak dalam 2 minggu terakhir disangkal.
Riwayat operasi: Tidak ada
Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal,
Riwayat alergi makanan dan obat obatan dikatakan tidak ada.
Riwayat Hipertensi sejak lebih dari 1 tahun pengobatan rutin dengan amlodipine 1x 5mg PO
Riwayat DM, asma, penyakit jantung dan sistemik lainnya disangkal
Pasien saat ini bekerja sebagai ibu rumah tangga yang masih dapat melakukan aktivitas ringan-sedang tanpa keluhan nyeri dada ataupun sesak nafas

Pemeriksaan Fisik
Berat  55 kg;  Tinggi  150 cm; BMI 24,0 kg/m2;  Suhu axilla 36,1C;  NRS diam 1/10, NRS bergerak 3/10, METs 6
Susunan saraf pusat : Compos mentis
Respirasi : frekuensi nafas 16 kali permenit,  Vesikular pada kedua lapang  paru, Rhonki dan Wheezing tidak ada, saturasi oksigen perifer 99% room air
Kardiovaskular : Tekanan darah 130/90 mmHg; Nadi 87 kali permenit, Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, reguler, murmur tidak ada.
Gastrointestinal: Bising usus positif normal, distensi tidak ada
Urogenital : Buang air kecil spontan
Muskuloskeletal : Fleksi defleksi leher baik, tidak ada tanda infeksi di daerah tulang belakang, Mallampati II, gigi geligi tidak utuh, gigi palsu (-)

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (05/11/2022) : WBC 10.47 x 10^3/µL (4.1 - 11.0); HGB 12.60 g/dL (12.0 - 16.0); HCT 39.00 % (36.0 - 46.0); PLT 317.00 x 10^3/µL (140 - 440); MCV 72.60 fL (80.0 - 100.0);
MCH 23.50 pg (26.0 - 34.0); MCHC 32.30 g/dL (31 - 36).
Faal Hemostasis (05/11/2022) : PPT 10.0 detik (10 - 12.7); APTT 27.7 detik (23 - 34.7); INR 0.87 (0.9 - 1.1).
Kimia Klinik (05/11/2022) : SGOT 19.2 U/L (5 - 34); SGPT 26.30 U/L (11.00 - 34.00); BUN 13.10 mg/dL (8.00 - 23.00); Kreatinin 0.71 mg/dL (0.57 - 1.11); e-LFG 93.88 (>= 90); Na 146 mmol/L
(136 - 145); K 4.31 mmol/L (3.50 - 5.10); Cl 0 0 (0); GDS 108 mg/dL (70 - 140).
Swab OP/NP (05/11/2022) : Negatif SARS-CoV2
Foto Thorax AP (27/09/2022): Cor tak tampak kelainan, Pneumonia, Fibrosis pada zona bawah paru kanan, susp. old inflammatory process , Obs. diaphragma kanan letak tinggi , Spondylosis
thoracalis, CTR 59%
Genu AP Lateral (27/09/2022): Mengesankan gambaran OA genu dextra grade IV (sesuai Kellgren-Lawrence classifiaction)
Genu Skyline (27/09/2022): Tak tampak subluksasi os patella dextra, OA genu Dextra
Scanogram Ekstremitas (27/09/2022): Mengesankan valgus deformity lower limb bilateral
Perbedaan femur length sepanjang 4.5 cm dan tibia length sepanjang 2 cm, menunjukan adanya limb length discrepancy, kiri lebih Panjang, Mengesankan gambran AVN femur kanan kiri
grade IV (sesuai Ficat dan Arlet classification)
Pelvis AP (27/09/2022): Mengesankan gambran AVN femur kanan kiri grade IV (sesuai Ficat dan Arlet classification),Osteopenia
EKG (06/11/2022): Normal sinus rhythm; HR 87 bpm; normoaxis; ST-T changes (-)

Permasalahan dan Kesimpulan

Permasalahan aktual :
KV : Hipertensi stage 2 terkontrol dengan amlodipine 1x5 mg dengan klinis Tekanan darah 130/90 mmHg; Nadi 87 kali permenit, Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, reguler, murmur tidak ada.
EKG: Normal sinus rhythm; HR 87 bpm; normoaxis; ST-T changes (-)
Permasalahan potensial :
Instabilitas hemodinamik, perdarahan, torniquet pain syndrome
Pembedahan :
Lokasi : Genu Dextra
Posisi : Supine
Durasi : 2 - 3 jam
Manipulasi : Perdarahan

Kesimpulan: Status Fisik ASA II

Persiapan Pra Anestesi

Inform consent tindakan anestesi, puasa pre operatif, STATICS, obat anestesi dan emergency, IV line bore besar, Infus warmer, Blanket warmer, Spinal set, Epidural set, cek tensi Basal pukul
22.00 dan 06.00
Rencana Anestesi : RA-CSE
Premedikas i : Fentanyl 25 mcg IV, Ketamine 10 mg IV, Dexamethasone 10 mg IV, Diphenhidramine 10 mg IV
Medikasi : Bupivacaine 0.5% Heavy 7,5 mg (Lateralisasi ke kanan)
Pasien diposisikan miring kanan, dilakukan tindakan aseptic pada daerah lumbal kemudian ditutup dengan doek steril, dilakukan infiltrasi anestesi local dengan lidocaine 2%. Dilakukan insersi
di L4-L5 dengan jarum Quincke 27 G dengan Bupivacaine Heavy 0.5% 7.5 mg dilakukan pin prick test (+)
Epidural kateter dipasang setinggi L4 – L5, target tip di L1-L2, target dermatome L2-S1, target osteotom L2-S1 Regimen epidural Bupivacaine 0.5% plain 10 mL
Maintenance : O2 nasal kanul 3 lpm; Bupivakain 0.25% 10 ml tiap 120 menit
Medikasi lain : Ondansetron 4 mg IV
Pasca Operasi :
Analgetik : Epidural Bupivacaine 0,1% + Morfin 1 mg volume 10 ml setiap 10-12 jam; Paracetamol 500 mg tiap 6 jam PO, Ibuprofen 400 mg tiap 8 jam PO
Perawatan : Ruangan