LAPORAN STASE IBS

Rabu, 28 Juni 2017

OK VI
Acara I
IDENTITAS
Nama : I NYM BAGIA ARTA
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL/Umur : 31/12/1965; 51 tahun
Alamat : Abiantuwung, Kediri, Tabanan
No. RM : 01395695/BPJS-KIS
MRS : 24/06/2017 08.32 WITA
Waktu Preoperasi : 27/06/2017 13.30 WITA
PRE-OPERATIF
Anamnesis:
Pasien datang sadar diantar oleh keluarganya,
mengeluh hidung tersumbat sejak 3 hari SMRS.
Keluhan tersebut disertai dengan mual dan muntah,
makan dan minum sedikit-sedikit, sakit kepala
disangkal.
Riwayat penyakit dahulu : -
Riwayat penyakit sistemik : -
Riwayat alergi : -
Riwayat operasi: -
Pemeriksaan Fisik:
BB: 60kg TB: 170cm BMI 20,7 kg/m2
VAS diam: 0/100 VAS bergerak: 10/100
B1 (Brain) : Compos mentis, GCS E4V5M6
B2 (Breath) : RR 16x/menit, SpO2 98% room air,
Vesikuler +/+, Rh -/-, Whz -/-
B3 (Blood) : TD 120/80 mmHg, HR 84x/menit
Cor: S1-S2 tunggal, reguler. Murmur (-)
B4 (Bowel) : Distensi (-). Bising usus (+) normal.
B5 (Bladder) : BAK spontan
B6 (Bone) : Fleksi/defleksi normal; Malampati III ; Gigi
geligi utuh
Pemeriksaan penunjang
•Darah lengkap (14/05/2017) : WBC 11,17
x103/µL (4,1-11); HGB 16,80 g/dL (12-16); HCT
55,96% (36-46); PLT 334,30 x 103µL (140-440)
•Faal Hemostasis (3/05/2017) : PPT 12,2
detik(10.8-14.4) detik ; aPTT 28,4 (24-36) detik
; INR 0,96 (0.9-1.1)
•Kimia klinik : Na 134 mmol/L (136-145); K 4,6
mmol/L (3,5-5,1); Glukosa darah 133 mg/dL
(70-140)
Pemeriksaan penunjang
• Foto thorax PA (22-06-2017): Cor dan pulmo tak
tampak kelainan.
•CT Scan Kepala fokus sinus paranasalis irisan aksial,
tanpa dan dengan kontras (22-06-2017): Sesuai dengan
gambaran tumor nasofaring dengan gambaran
maligna, yang meluas ke cavum nasi kanan kiri dan
sinus maksilaris kanan, sphenoid kanan kiri (dominan
kanan), destruksi dinding anterior, posterior, lateral
sinus maksilaris kanan, dinding sinus sphenoid dan
ethmoid kanan kiri serta sinus frontalis. Tak tampak
infiltrasi massa ke intracranial. Multiple
lymphadenopathy submandibularis kanan.
• Patologi (16-06-2017): Nodul submandibula dekstra,
FNA: sitomorfologi sesuai untuk necrotising
lymphadenitis (Kikuchi Fujimoto disease).
Permasalahan Pasien:
Permasalahan Aktual : Tumor sinonasal dekstra et
sinistra
Permasalahan Potensial :ancaman sumbatan jalan
nafas, perdarahan, ancaman refleks vagal

Kesimpulan:
Diagnosis : Tumor sinonasal dekstra et sinistra
Jenis Pembedahan : Neck dissection
supraomohyoid + ekstirpasi tumor dengan
pendekatan rinotomi lateralis dekstra, midfacial
degloving sinistra.
Status Fisik ASA I
Tehnik Anestesi : Anastesi Umum
Premedikasi : Midazolam 2mg, Dexamethasone 10 mg IV,
Dipenhydramine 10 mg IV
Induksi : Propofol 150 mg, Sevoflurane 1 vol %
Analgesi : Fentanyl 250 mg, Ketorolac 30 mg
Medikasi lain : Atracurium 80 mg, klonidin 150 mg, Transamine 1000mg,
ondansentron 4 mg

Durante operasi:
Hemodinamik : TD 110/70 mmHg; HR 90 kali/ menit; RR 16 kali/menit, SpO2 99%
Cairan masuk : Kristaloid 2500 ml RL
Perdarahan : 700 ml
Urin : 400 ml
Lama operasi : 3 jam 55 menit

Pasca operasi:
Analgetik : Morfin 10 mcg/KgBB/jam via syringe pump, paracetamol 500 mg @
8jam IO
Perawatan : Ruangan