OK IBS XIV Selasa, 6 Desember 2022 (Acara 1)

Dr. Dayu / Dr. Ian / Dr. Frans / Dr. Adinda

Chief IBS: Dr. Win

Identitas : I Made Dwita / L / 21 thn (02-04-2001) / 22056614 / BPJS / Angsoka 108

MRS : 04/12/2022 pk 15.05 WITA
Alamat : Abiantihing Kaja, Bali
DPJP  Anestesi : Dr. Ida Bagus Krisna Jaya Sutawan, Sp.An, M.Kes, KNA
DPJP Bedah : Dr. Agus Roy Rusly Hariantana Hamid, Sp.BP
Diagnosis : Soft Tissue Tumor (Keloid) Regio Auricula Dextra et Sinistra
Tindakan : Eksisi Soft Tissue Tumor (Keloid) + Biopsy + Rekonstruksi Lobuloplasty Auricula Dextra et Sinistra
Anamnesis
Pasien datang rencana dilakukan Eksisi Soft Tissue Tumor (Keloid) + Biopsy + Rekonstruksi Lobuloplasty Auricula D et S. Pasien mengeluh muncul benjolan pada
telinga kanan dan kiri yang semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya berupa luka bekas tindik telinga sejak 3 tahun yang lalu. Keluhan mulai muncul saat
pasien tidak menggunakan antingnya lagi. Awalnya benjolan sebesar kelereng lama kelamaan membesar hingga seperti sekarang. Benjolan kadang terasa gatal
dan terkadang nyeri. Benjolan serupa pada bagian tubuh lain disangkal. Riwayat demam, batuk, nyeri tenggorokkan, sesak napas dalam 2 minggu terakhir
disangkal.
Riwayat alergi makanan dan obat disangkal.
Riwayat merokok sejak 3 tahun yang lalu sebanyak 1 bungkus per hari. Sudah berhenti sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat penyakit hipertensi, asma, DM, penyakit jantung, dan penyakit sistemik lainnya disangkal.
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Pasien seorang pekerja swasta yang dapat melakukan aktivitas sedang berat tanpa keluhan sesak napas maupun nyeri dada
Pemeriksaan Fisik
Berat 66 kg; Tinggi 167 cm; BMI 23,6 kg/m2 ; Suhu axilla 36.5 oC, NRS diam 0/10, NRS gerak 0/10, METS 6
Susunan saraf pusat : Compos mentis
Respirasi : Pergerakan dinding dada simetris, RR 16x kali per menit, Vesikular pada kedua lapang paru, rhonki dan wheezing tidak ada, SpO2 97 % on room air
Kardiovaskular : TD 110/70 mmHg, nadi 60 x/m, nadi kuat angkat, S1 dan S2 tunggal regular, murmur dan gallop tidak ada
Gastrointestinal : Bising usus positif normal, supel (+), distensi (-), nyeri tekan (-)
Urogenital : BAK spontan
Muskuloskeletal : Fleksi defleksi leher baik, Mallampati II, Gigi geligi utuh, gigi palsu tidak ada, akral hangat, edema -/-/-/-
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (28/11/2022) : WBC 11.32 x 10^3/µL (6.0 - 14.0); HGB 15.90 g/dL (12.0 - 16.0); HCT 48.10 % (36.0 - 49.0); PLT 348.00 x 10^3/µL (140 - 440); MCV
88.10 fL (78.0 - 102.0); MCH 29.10 pg (25.0 - 35.0); MCHC 33.10 g/dL (31 - 36).
Faal Hemostasis (28/11/2022) : PPT 10.9 detik (10 - 12.7); APTT 29.5 detik (23 - 34.7); INR 0.95 (0.9 - 1.1).
Kimia Klinik (28/11/2022) : BUN 12.60 mg/dL (8.00 - 23.00); Kreatinin 0.96 mg/dL (0.72 - 1.25); Na 140 mmol/L (136 - 145); K 3.95 mmol/L (3.50 - 5.10); Cl 103.6
mmol/L (94 - 110) ; BS Acak 98 mg/dl
Swab PCR SARS - CoV2 (02/12/2022) : Negatif
Foto Thorax (28/11/2022) : Cor dan pulmo tak tampak kelainan, CTR 45%
Permasalahan dan Kesimpulan
Permasalahan Aktual :
- Active smoker dengan riwayat merokok sejak 3 tahun yang lalu sebanyak 1 bungkus per hari. Sudah berhenti sejak 3 hari yang lalu.
Permasalahan potensial :
- Hipersensitif jalan nafas
Kondisi Pembedahan:
Lokasi : Auricula D et S
Posisi : Supine
Durasi : 2 - 3 jam
Manipulasi :-
Kesimpulan : Status Fisik ASA II
Persiapan Pra Anestesi :
Informed consent, puasa preoperatif, STATICS, obat anestesi dan emergency, IV line bore besar, infus dan blanket warmer
Rencana Anestesi: GA – OTT
Premedikasi : Dexamethasone 10 mg IV, Midazolam 1 mg IV, Ketamine 10 mg IV
Analgetik : Fentanyl 125 mg IV, Lidocaine 80 mg IV
Induksi : Propofol 150 mg IV titrasi hingga pasien terhipnosis
Fasilitas Intubasi : Atracurium 30 mg IV
Dilakukan intubasi dengan ETT, tube dipastikan masuk dan dipastikan simetris pada kedua paru .
Pemeliharaan : O2; Compressed Air; Propofol kontinyu 50-150 mcg/kgBB/menit; Fentanyl intermittent 0,25 mcg/kgBB/jam
Medikasi lain : Ketorolac 30 mg IV
Pasca Operasi :
Analgesik : Morfin 20 mg dalam 20 ml NS kecepatan 0,8 ml/jam; Paracetamol 500 mg tiap 6 jam PO, Ibuprofen 400 mg tiap 8 jam PO
Perawatan : Ruangan
OK IBS XIV Selasa, 6 Desember 2022 (Acara 1)
Dr. Dayu / Dr. Ian / Dr. Frans / Dr. Adinda
Chief IBS: Dr. Win
Identitas : I Nengah Muliasa / L / 48 thn (31-12-1973) / 18006210 / BPJS / Angsoka 107
MRS : 04/12/2022 pk 11.30 WITA
Alamat : Buleleng, Bali
DPJP  Anestesi : Dr. Ida Bagus Krisna Jaya Sutawan, Sp.An, M.Kes, KNA
DPJP Bedah : Dr. Agus Roy Rusly Hariantana Hamid, Sp.BP
Diagnosis : Necrotic Digiti IV Manus S Post Debridement + Revaskularisasi dengan End to End Anastomosis Arteri-Vena Digitalis Sisi Ulnaris Digiti IV
Manus S ec Ring Avulsion Injury Digiti IV Manus S Urbaniak Class II
Tindakan : Debridement + STSG k/p amputasi digiti IV manus S

Anamnesis
Pasien post revaskularisasi ec ring avulsion digiti IV Manus S rencana pro debridement + STSG k/p amputasi digiti IV manus kiri. Pasien megeluh jari manis mulai
menghitam sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri hilang timbul didaerah bekas operasi. Keluhan demam, batuk, pilek, sesak dalam 2 minggu terakhir disangkal.
Sebelumnya jari keempat tangan kiri setelah cincin yang dipakai tersangkut besi kandang ayam dan menjepit jari tangannya. Kemudian dilakukan operasi ORIF
pining dan debridement.
Riwayat alergi makan dan obat disangkal.
Riwayat merokok sejak > 20 tahun, 2 hari 1 bungkus. Terakhir merokok 4/12/22
Riwayat konsumsi alkohol disangkal.
Riwayat hipertensi, asma, DM, penyakit jantung, dan penyakit sistemik lainnya disangkal.
Riwayat operasi sebelumnya :
17 November 2022 / RSUP Prof Ngoerah / OF Phalang Media Digiti IV Manus S / Debridement ORIF Pining + Revaskularisasi Digiti IV / RA PNB tanpa komplikasi
Pasien seorang peternak ayam dan sopir taksi yang dapat beraktivitas sedang berat tanpa keluhan sesak ataupun nyeri dada.
Pemeriksaan Fisik
Berat 62 kg; Tinggi 168 cm; BMI 21.9 kg/m2 ; Suhu axilla 36.5 oC, NRS diam 0/10, NRS gerak 2/10, METS 5-6
Susunan saraf pusat : Compos mentis
Respirasi : Pergerakan dinding dada simetris, RR 18x kali per menit, Vesikular pada kedua lapang paru, rhonki dan wheezing tidak ada, SpO2 98 % on room air
Kardiovaskular : TD 100/70 mmHg, nadi 83 x/m, nadi kuat angkat, S1 dan S2 tunggal regular, murmur dan gallop tidak ada
Gastrointestinal : Bising usus positif normal, supel (+), distensi (-), nyeri tekan (-)
Urogenital : BAK spontan
Muskuloskeletal : Fleksi defleksi leher baik, Mallampati II, Gigi geligi tidak utuh, gigi palsu tidak ada, akral hangat, edema -/-/-/-
Status Lokalis Regio Manus S : Digiti IV: Pulp keras, warna kehitaman, CRT (-), teraba dingin, Jahitan (+), rembesan (+) necrotic odor (+) Terpasang pinning (+) 1
buah posisi baik. Backslab (+) posisi baik
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (25/11/2022) : WBC 10.06 x 10^3/µL (4.1 - 11.0); HGB 14.00 g/dL (13.5 - 17.5); HCT 42.30 % (41.0 - 53.0); PLT 527.00 x 10^3/µL (150 - 440); MCV
84.40 fL (80.0 - 100.0); MCH 27.90 pg (26.0 - 34.0); MCHC 33.10 g/dL (31 - 36).
Faal Hemostasis (25/11/2022) : PPT 9.9 detik (10 - 12.7); APTT 28.6 detik (23 - 34.7); INR 0.86 (0.9 - 1.1).
Kimia Klinik (25/11/2022) : SGOT 17.5 U/L (5 - 34); SGPT 22.80 U/L (11.00 - 50.00); BUN 14.40 mg/dL (8.00 - 23.00); Kreatinin 0.98 mg/dL (0.72 - 1.25); e-LFG
90.80 (>= 90); Na 141 mmol/L (136 - 145); K 4.52 mmol/L (3.50 - 5.10); Cl 103.0 mmol/L (94 - 110); GDS 107 mg/dL (70 - 140).
EKG (17/11/2022) : NSR, normoaxis, HR 66 bpm, ST-T changes (-)
Swab SARS - CoV2 (02/12/2022) : Negatif
Foto Thorax AP (17/11/2022) : Cor dan pulmo tak tampak kelainan, Saat ini tak tampak fraktur tulang maupun dislokasi sendi pada regio thorax, CTR 55%
Manus AP/Lat (17/11/22): Fraktur komplit displaced midshaft os phalanx medial digiti IV manus sinistra disertai soft tissue welling disekitarnya
Permasalahan dan Kesimpulan
Permasalahan Aktual :
- Active smoker dengan riwayat merokok sejak >20 tahun yang lalu sebanyak 2 hari 1 bungkus rokok. Sudah berhenti sejak 3 hari yang lalu.
Permasalahan potensial :
- Hipersensitif jalan nafas
Kondisi Pembedahan :
Lokasi : Manus S dan Femur S
Posisi : Supine
Durasi : 2 - 3 jam
Manipulasi :-
Kesimpulan : Status Fisik ASA II
Persiapan Pra Anestesi :
Informed consent, puasa preoperatif, STATICS, obat anestesi dan emergency, IV line bore besar, infus dan blanket warmer, ETT ukuran 7, 7.5 sampai 8.
Rencana Anestesi : GA – OTT
Premedikasi : Dexamethasone 10 mg IV, Midazolam 2 mg IV, Ketamin 10 mg IV
Analgetik : Fentanyl 150 mcg IV, Lidocaine 120 mg IV
Induksi : Propofol 150 mg IV titrasi hingga pasien terhipnosis
Fasilitas Intubasi : Atracurium 30 mg IV
Dilakukan intubasi dengan ETT, tube dipastikan masuk dan dipastikan simetris pada kedua paru .
Pemeliharaan : O2; Compressed Air; Propofol kontinyu 50-150 mcg/kgBB/menit; Fentanyl intermittent 0,25 mcg/kgBB/jam
Medikasi lain : Ketorolak 30 mg IV
Pasca Operasi :
Analgesik : Morfin 20mg dalam 20 ml NaCl 0,9% kecepatan 0,8 ml/jam IV ; Iburofen 400 mg tiap 8 jam PO ; Paracetamol 500 mg tiap 6 jam PO
Perawatan: Ruangan