OK XII IBS Rabu, 7 Februari 2024 (Acara 1)

Dr. Hendrik / Dr. Colin / Dr. Bur / dr. Samuel

Chief IBS: Dr. Jeremia
Identitas : Ni Made Oka Yadnyawati / P / 69 th (15-07-
1954) / 24002216 / BPJS / Sanjiwani 08.1
MRS : 05/02/2024, 19.05 WITA
Alamat : Br Dukuh Sengguan Munggu Bali
DPJP Anestesi : dr. Otniel Adrians Labobar, M.Biomed, Sp.An-TI
DPJP Bedah: Dr.dr. I Made Mulyawan, Sp.B (K)
Diagnosis : Intramucosal adenocarcinoma rectosigmoid
pT3N1Mx + Post Kolonoskopi (6/1/24) RS puri raharja
Tindakan : Laparotomi lower anterior reseksi
 Anamnesis

Pasien di rujuk dari TS Interna di RS Puri Raharja ke Bedah Digestif RSUP Prof Ngoerah
untuk penanganan lebih lanjut untuk tumor rektosigmoid curiga maligna. Pasien
dirujuk untuk penanganan lebih lanjut tumor rektosigmoid curiga ganas. Pasien
dengan keluhan sulit BAB sejak 3 bulan lalu. Dikatakan awalnya BAB kecil kecil dan
lembek. Pasien mengatakan dalam 1 bulan terakhir kadang BAB pasien bercampur
lendir dan darah dan kadang nyeri. pasien mengatakan mengalami penurunan berat
badan dari 60 kg menjadi 57 kg dalam 3 bulan terakhir. Gangguan BAK disangkal.
Riwayat batuk, pilek, demam 3 hari lalu.
Riwayat sesak nafas dalam 2 minggu terakhir disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat penyakit Hipertensi diketahui sejak 10 tahun, kontrol dengan dokter Spesialis
Penyakit Dalam, dengan pengobatan rutin Amlodipin 5 mg tiap 24 jam
Riwayat asma, diabetes, jantung, dan penyakit sistemik lainnya disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat konsumsi rokok dan alkohol rutin disangkal
Pasien merupakan seorang IRT sudah tidak bekerja namun masih mampu melakukan
aktivitas ringan sedang tanpa keluhan sesak napas maupun nyeri dada
 TS Kardio (Poli 23/01/2024)
Hipertensi stage I

Intramucosal adenocarcinoma rectosigmoid pT3N1Mx

Post Kolonoskopi (6/1/24) RS puri raharja
- Pro Laparotomi low anterior reseksi

kelayakan tindakan:
Pasien direncanakan Pro Laparotomi low anterior reseksi
1.Saat ini tidak kami temukan kondisi akut kardiak yang tidak stabil.
2. Surgery related risk : Intermediate risk. Patient related risk : Intermediate risk. Overall risk : Intermediate
attention.
3. RCRI score: 0 / Class I (risiko mortalitas, MI, cardiac arrest dalam 30 hari sebesar 3.9 %).
4. Pasien dengan kapasitas fungsional > 4 METs

P: Planning:
Terapi Antihipertensi
Kelayakan Tindakan

I: Melanjutkan terapi rutin:

Amlodipin 5mg tiap 24 jam
 Pemeriksaan Fisik
Berat 57 kg; Tinggi 150 cm; BMI 25.33 kg/m2; Suhu axilla 36.5 oC
NRS diam 0/10, NRS gerak 0/10, APFEL Score 3/4, METS 4-5

Susunan saraf pusat : Compos mentis

Respirasi : Pergerakan dinding dada simetris, RR 16x kali per menit,
Vesikular pada kedua lapang paru, rhonki dan wheezing tidak
ada, SpO2 100 % on room air
Kardiovaskular : TD 160/90 mmHg, nadi 97 x/m, nadi kuat angkat,
S1 dan S2 tunggal regular, murmur dan gallop tidak ada
Gastrointestinal : Bising usus positif normal, supel (+), distensi (-),
Urogenital : BAK spontan
Muskuloskeletal : Fleksi defleksi leher baik, Mallampati II, Gigi
geligi tidak utuh, gigi palsu tidak ada, gigi goyang tidak ada, akral
hangat, edema -/-/-/-, celah interspinosum teraba baik tanpa
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (12/01/2024) : WBC 11.72 x 103/µL (4.1 - 11.0); HGB 13.4 g/dL (12.0 - 16.0); HCT 42.8 %
(36.0 - 46.0); PLT 421 x 103/µL (140 - 440); MCV 85.9 fL (80.0 - 100.0); MCH 26.9 pg (26.0 - 34.0); MCHC
31.3 g/dL (31 - 36).
Faal Hemostasis (12/01/2024) : PPT 13.2 detik (10.8 - 14.4); APTT 27.2 detik (24 - 36); INR 0.92 0 (0.9 - 1.1).
Kimia Klinik (12/01/2024) : SGOT 41 U/L (5.00 - 34.00); SGPT 21 U/L (< 55); BUN 8.7 mg/dL (9.8 - 20.1);
Kreatinin 0.8 mg/dL (0.57 - 1.11); e-LFG 75.22 0 (>= 90); K 4.09 mmol/L (3.50 - 5.10); Na 141 mmol/L (136 -
145); GDS 95 mg/dL (70 - 140); Albumin 4 g/dL (3.40 - 4.80);
CT scan abdomen (18/01/2024) : Menyokong gambaran malignant solid mass heterogen circumferencial,
disertai komponen necrotic didalamnya dan fat stranding disekitarnya pada rectosigmoid setinggi S1-3
yang menyebabkan partial obstruksi setinggi level tersebut serta menempel dengan fundus uterus;
Multiple suspicious lymphadenopathy pada regio paraaorta, aortocaval, paracolica dan mesenterik. (sesuai
staging AJCC 8th Edition T3N1Mx); Simple cyst liver; Osteopenia; Kalsifikasi uterus ; Spondylosis lumbalis
EKG (06/02/2024) : NSR, HR 85 bpm, Normoaxis, No ST T Changes
Foto toraks PA (22/01/2024) : Aortosklerosis (CTR50%); Pulmo tak tampak kelainan; Spondylosis thoracalis;
Saat ini tak tampak proses metastase pada pulmo maupun tulang-tulang yang tervisualisasi
USG Abdomen (28/12/23) RS Puri Raharja : Kesan hepar/gallblader/pancreqs/lien/ginjal kanan kiri/ buli-
buli/uterus tampak normal
Kolonoskopi (6/1/24) RS RS Puri Raharja : Rectosigmoid : sekitar 15 cm dari anus tampak massa berbenjol,
menutup lumen, dilakukan biopsi beberapa tempat. Scope sulit masuk lebih jauh. Kesan : Tumor
rectosigmoid suspek malignan
PA (8/1/24) : Kesan:Gambaran morfologi mengesankan intramucosal (adeno) carcinoma
 Permasalahan dan Kesimpulan
Permasalahan Aktual :
SSP : Geriatri dengan minikognitif baik
KV : Hipertensi st 1 dengan klinis saat ini : TD 160/90 mmHg dengan
pengobatan rutin Amlodipin 5 mg tiap 24 jam, nadi 97 x/m, hasil foto toraks
PA kesan CTR 50% hasil EKG

Permasalahan Potensial :
POCD, PONV, instabilitas hemodinamik

Pembedahan :
Lokasi : Abdomen
Posisi : Supine
Durasi : 3-4 Jam
Manipulasi : Perdarahan
Persiapan Pra Anestesi:
Informed consent, puasa preoperative, SIO, STATICS, obat anestesi dan emergency, matrass warmer, IV
line bore besar, epidural set, set blok, amprah intermediate, cek TD Basal 22.00 (06/02/24) dan 06.00
(07/02/24)

Rencana Anestesi : GA-OTT + Epidural Analgesia

Premedikasi : Dexamethasone 5 mg IV, Ketamin 10 mg IV
Analgetik : Fentanyl 125 mcg IV
Induksi : Propofol 2-3 mg/kgBB (120 mg) titrasi hingga pasien terhipnosis; Lidocaine 80mg IV
Fasilitas Intubasi : Atracurium 30 mg IV
Dilakukan intubasi endotrakeal dengan ETT 7.5, konfirmasi letak ETT, auskultasi bilateral simetris, fiksasi
ETT.
Dilakukan Pemasangan Kateter epidural setinggi L3-L4, kateter masuk 5 cm di dalam ruang epidural,
target tip kateter T12-L1, target dermatome T8-T12, Target Viserotome T6-S4 dengan Bupivacaine 0.4%
volume 12 ml
Pemeliharaan : O2 ; Compressed Air ; Propofol kontinyu 50 – 150 mcg/kgbb/menit, Bupivacaine
0.25% volume 6 ml tiap 2 jam via kateter epidural
Medikasi lain : Ondansetron 8 mg IV

Pasca Operasi
Analgesik : Epidural bupivacaine 0.1 % + Morfin 0.5 mg dalam volume 12 ml tiap 10-12 jam;
Paracetamol 500 mg tiap 6 jam PO;
Perawatan : backup Intermediate
Foto Klinis Pasien
Foto Thorax
CT scan abdomen
EKG
 OK XII IBS Rabu, 7 Februari 2024 (Acara 2)
Dr. Hendrik / Dr. Colin / Dr. Bur / dr. Samuel
Chief IBS: Dr. Jeremia
Identitas : I Gusti Ayu Ratningsih / P / 54 th (06-12-1969) /
24006303 / BPJS / Mahottama 207
MRS : 04/02/2024, 20.10 WITA
Alamat : Link/Br.Sedit
Nusa Tenggara Timur (NTT)
DPJP Anestesi : dr. Otniel Adrians Labobar, M.Biomed, Sp.An-TI
DPJP Bedah: dr. I Made Mahayasa, Sp.B (K)
Diagnosis : Residual stone batu CBD DD/ Batu primer CBD +
Hiperbilirubinemia (Tot 2.26 / Ind 1.04) + Transaminitis (SGOT 227/
SGPT 228)
Tindakan : Laparotomy eksplorasi duktus + koledoscopy kp
 Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang dialami sejak 1 bulan yang lalu. nyeri
perut dirasakan hilang timbul namun dalam 3 hari terakhir nyeri menetap. Pasien
juga mengeluhkan teraba benjolan berdungkul di perut sejak 1 bulan yang lalu.
Keluhan perut kembung, mual, muntah dijumpai. Riw. Demam naik turun sejak 1
bulan lalu. Penurunan berat badan dari 48 kg menjadi 44 kg dalam 3 bulan. Riwayat
mata kuning disangkal.
Pasien mengatakan tidak ada riwayat perubahan pola BAB. Riw. BAB dan BAK dalam
batas normal. Tidak ada BAK pekat, BAB dempul tidak dijumpai
Keluhan batuk, pilek, sesak nafas dalam 2 minggu terakhir disangkal.
Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal
Riwayat diabetes, hipertensi, asma, dan penyakit sistemik lainnya disangkal
Riwayat operasi sebelumnya :
4 tahun lalu / RS BMC / Pengangkatan empedu / GA dengan perawatan pasca operasi
di ICU selama 1 hari
Riwayat merokok dan minum alcohol disangkal
Pasien merupakan seorang pemimpin spiritual yang dapat beraktivitas sedang tanpa
keluhan sesak nafas atau nyeri dada
 Pemeriksaan Fisik
Berat 44 kg, Tinggi 153 cm, BMI 18.79 kg/m2, Suhu axilla 36.6oC, NRS diam
1/10, NRS bergerak 3/10, APFEL 3/4, METs 6

Susunan saraf pusat : Composmentis

Respirasi : Frekuensi nafas 18 kali/menit, suara nafas vesikular pada kedua
lapang paru, rhonki dan wheezing tidak ada, saturasi oksigen perifer 98%
room air
Kardiovaskular : Tekanan darah 130/80 mmHg; Heart rate 85 kali/menit,
bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada.
Abdomen : soepel, BU (+), teraba masa reg. epigastrium, padat ukuran
7x7cm, tepi tidak rata, batas tegas, terfiksir pada dasar, NT (+). Teraba liver
(+) 3 jari di bawah arcus costa, padat kenyal, nodul (-), tepi rata (+), batas
tegas, tidak ada nyeri tekan
Urogenital : Buang air kecil spontan
Muskuloskeletal : Fleksi defleksi leher baik, Mallampati II, gigi palsu (-), gigi
goyang (-), gigi geligi tidak utuh, akral hangat, CRT < 2 detik, celah
interspinosum teraba baik tanpa tanda infeksi
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (04/02/2024) : WBC 4.48 x 103/µL (4.1 - 11.0); HGB 10.9 g/dL
(12.0 - 16.0); HCT 33.5 % (36.0 - 46.0); PLT 213 x 103/µL (140 - 440); MCV 83.1
fL (80.0 - 100.0); MCH 27 pg (26.0 - 34.0); MCHC 32.5 g/dL (31 - 36).
Faal Hemostasis (04/02/2024) : PPT 11.9 detik (10 - 12.7); APTT 24.3 detik (23
- 34.7); INR 1.05 0 (0.9 - 1.1).
Kimia Klinik (04/02/2024) : SGOT 171 U/L (5.00 - 34.00); SGPT 214 U/L (< 55);
BUN 4.1 mg/dL (9.8 - 20.1); Kreatinin 0.67 mg/dL (0.57 - 1.11); e-LFG 99.65 0
(>= 90); K 3.82 mmol/L (3.50 - 5.10); Na 141 mmol/L (136 - 145); Cl 108
mmol/L (94 - 110); Albumin 3.6 g/dL (3.40 - 4.80)
Bilirubin Lengkap (04/02/2024) : Bilirubin Total 2.3 mg/dL (0.2 - 1.2);
Bilirubin Direk 0.92 mg/dL (0.0 - 0.5); Bilirubin Indirek 1.38 mg/dL (0.2 - 0.7).
CT Scan Abdomen + C (30/12/2023) di RSU Bangli : Batu multiple CBD distal
dengan gambaran inflamasi sebagian dinding CBD distal, yang menyebabkan
dilatasi ductus bilier intra/ ekstrahepatik; Hepatomegali; Multipel non
suspicious lymphadenopathy inguinal kanan kiri. Spondylosis lumbalis;
Aortosclerosis aorta abdominalis
 Permasalahan dan Kesimpulan
Permasalahan Aktual :
Hiperbilirubinemia dengan hasil lab Bilirubin Total 2.3 mg/dL; Bilirubin Direk 0.92 mg/dL;
Bilirubin Indirek 1.38 mg/dL
Transaminitis : SGOT 171 U/L; SGPT 214 U/L
SGA B dengan Penurunan berat badan dari 48 kg menjadi 44 kg dalam 3 bulan (9%),
dengan klinis saat ini Berat 44 kg, Tinggi 153 cm, BMI 18.79 kg/m2, Anemia normokrom
normositer (HGB 10.9 g/dL; HCT 33.5 %; MCV 83.1 fL; MCH 27 pg ; MCHC 32.5 g/dL)

Permasalahan Potensial :
Instabilitas hemodinamik, bradikardi, Pemanjangan masa kerja obat, PONV

Pembedahan :
Lokasi : Abdomen
Posisi : Supine
Durasi : 2-3 Jam
Manipulasi : Perdarahan
Persiapan Pra Anestesi:
Informed consent, puasa, obat anestesi dan emergency, IV line bore besar, bed
warmer, infuse warmer, syringe pump, STATICS, Hitungan cairan, Obat-obatan
Vasopresor

Rencana Anestesi: GA-OTT

Premedikasi : Midazolam 1,5 mg IV, Dexametason 5 mg IV
Analgetik : Fentanyl 100 mcg IV
Induksi : Propofol 2 mg/kgBB (80 mg) hingga pasien terhipnosis
Fasilitas Intubasi: Atracurium 25 mg IV
Dilakukan intubasi dengan ETT no 7.5 cuffed dengan level di bibir 21 cm, dipastikan
suara nafas simetris pada kedua lapang paru dan tidak terdengar suara di lambung,
kemudian ETT difiksasi.
Pemeliharaan : O2 ; Compressed air: Sevofluran 1-1,5 MAC; Fentanyl intermittent 0.25
mcg/kg tiap 30 - 45 menit IV; Atracurium intermittent 0.1 mg/kgBB tiap 30-45 menit
Medikasi lain : Ondansetron 8 mg IV

Pasca Operasi
Analgesik : Fentanyl 250 mcg dalam NS 50 cc kecepatan 2,1 ml/jam IV;
Paracetamol 500 mg tiap 6 jam PO; Ibuprofen 200 mg tiap 8 jam PO
Foto Klinis Pasien
EKG