IDENTITAS

Nama : Tn W
Usia : 73 tahun
Bangsal : Flamboyan 8

SUBJECTIVE
Keluhan Utama :
keluhan muntah darah

Riwayat Keluhan Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan muntah darah sejak 12jam SMRS,
muntah darah 3x, sekali muntah sebanyak 1/2 gelas belimbing, muntah berisi
darah warna merah kehitaman. Keluhan muntah darah juga dibarengi dengan
BAB hitam sekitar6 jam kemudian, BAB hitam seperti petis, menjadi merah bila
disiram air, berbau amis. BAB hitam sejak kemarin sudah 2x, sekali BAB
sebanyak 1/2 gelas belimbing. Pasien juga mengeluh perut membesar sejak 1
bulan SMRS dan memberat sejak 1 minggu terakhir ini. Perut dirasakan semakin
hari semakin bertambah besar. Perut membesar tidak membaik dengan
istirahat. Pasien menyangkal adanya demam, nyeri dada, dan batuk berdarah.

Sekitar 3 minggu yang lalu pasien dirawat di RS Swasta di Solo dengan keluhan
perut membesar. Saat itu Perut dirasakan semakin hari semakin bertambah
besar. Perut membesar tidak membaik dengan istirahat. Perut membesar
disertai dengan rasa nyeri terutama di sebelah kiri. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Pasien mengatakan nyeri bertambah saat
pasien beraktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat maupun pemberian
obat-obatan.

Pasien menyangkal keluhan badan berubah warna menjadi kuning namun

pasien mengeluhkan badan terasa lemas. Lemas tidak disertai dengan
kelemahan anggota gerak, bicara pelo maupun bibir perot. Lemas disertai
dengan keluhan penurunan nafsu makan. Pasien hanya makan 3-5 sendok nasi
tiap kali makan. Pasien mengatakan perut terasa mual namun tidak bisa
muntah. Keluhan muntah darah, BAB hitam, BAB darah disangkal oleh pasien.

Pasien mengaku memiliki riwayat sakit hepatitis B yang diketahui saat rawat
inap di RS Swasta tersebut. Setelah kondisinya baik pasien dipulangkan dan
diminta untuk kontrol ke poli gastro RSDM. Pasien juga direncanakan CT scan
perut dari poli karena adanya benjolan di livernya dan akan kontrol lagi minggu
depan namun karena adanya keluhan muntah darah tersebut pasien diantar
oleh keluarganya ke RSDM. Pasien mendapat obat dari poli berupa lansoprazole
1x30mg, spironolakton 1x100, dan curcuma 3x1, propanolol 2x10mg,
Spironolakton 1x100mg. Pasien juga mengatakan sudah dicek titer virusnya
pada 8 Desember 2023 dan dikatakan hasilnya jadi 1 bulan lagi.

Pasien mengatakan BAK sebanyak 3-4 kali sehari dengan volume 1/2 gelas
belimbing dan berwarna seperti air the. Pasien BAB sebanyak 1 kali sehari
dengan konsistensi lunak berwarna kecoklatan. Pasien menyangkal memiliki
riwayat sakit kencing manis, sakit jantung dan hipertensi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat mondok diakui 22 November 2023 selama 5 hari di RS Kustati
Riwayat transfusi disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat DM disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Sakit Jantung disangkal
Riwayat Sakit Liver disangkal
Riwayat Sakit Ginjal disangkal
Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien saat ini sudah tidak bekerja
Pasien tinggal bersama suami dan anaknya
Pasien menyangkal adanya konsumsi alcohol dan merokok
Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan

OBJECTIVE
Keadaan Umum : sakit sedang
GCS E4V5M6
TD : 120/90 mmHg
HR : 92x/menit reguler
RR : 22x/menit
S : 36.6 C
SpO2 : 98% dengan O2 ruang
VAS : 2-3 epigastrium
GDS 129

BB : 50 kg
TB : 155 cm
BMI : 20.8 kg/m2 (normoweight)
Kepala: normocephal, m. temporalis atrofi +/+
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera icterik (+/+), edema palpebra (-/-), pupil
isokor (3 mm/3 mm), refleks cahaya (+/+)
Hidung : secret (-/-), lendir tidak ada, darah (-/-)
Mulut: mukosa bibir kering (-), oral ulcer (-), faring hiperemis (-/-), lidah kotor (-)
Leher : JVP R+2 cm, KGB cervical tidak teraba membesar
Thorax : simetris, normochest, retraksi (-), ginekomastia (-/-), spider navy (-)

Pulmo :
I : pengembangan dada kanan kiri simetris
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor/sonor
A: Suara dasar vesiculer (Normal/Normal), RBH (-/-), RBK (-/-), Wh (-/-)

Cor :
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis tidak kuat angkat teraba di SIC VI LMCS
P: Batas jantung kanan: SIC IV dari linea midclavicularis dextra
Batas pinggang jantung: SIC III linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC VII linea midclavicula sinistra 2 jari ke medial
Kesan: Batas jantung kesan tidak melebar
A: Suara jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), pericardial friction rub
(-), suara jantung menjauh (-)
Abdomen :
I: Dinding perut > dinding dada, Venectasi Vena (-/-), Caput medusa (-)
A: BU (+) 10 x/menit
P: Timpani (+), undulasi (-), pekak alih (+), pekak sisi (+)
P: Supel, Nyeri tekan (-) , Hepar dan lien sulit dievaluasi

Ext : Akral teraba hangat, CRT <2detik, edema ext superior -/- edema ext inferior
-/-
RT : Tonus sphincter ani kuat, ampulla recti tidak kolaps, tak teraba massa,
mukosa licin. STLD (+) bercampur feces warna kehitaman

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin 8.0
Hematokrit 25
Leukosit 7.9
Trombosit 131
Eritrosit 2.18
MCV 113.5
MCH 36.6
MCHC 32.3
RDW 13.2
MPV 10.1
PDW 17
Eosinofil 1.80
 Basofil 0.60
Netrofil69.10
Limfosit 21.90
Monosit 6.60
Golongan Darah B
Glukosa Darah Sewaktu 102
SGOT 38
SGPT 17
Bilirubin Total 1.50
Albumin 2.0
Creatinine 0.6
Ureum 60
Natrium darah 143
Kalium darah 5.7
Calsium Ion 1.32

Riwayat Penunjang
USG Abdomen
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium

Lab 22/11/23
Lab 22/11/23

Lab 23/11/23

FO
TO KLINIS PASIEN
Proof ascites 11/12/23

Kesan : Transudat.

Ro thoraks 11/12/23
 Tidak tampak adanya tube atau kabel yang terpasang pada pasien
 Toraks : normotorak
 Menilai paru dan pleura: Tampak infiltrat disertai air bronchogram di
paracardial bilateral
 Menilai Cor : CTR tak valid dinilai
 Dilakukan penilaian gambaran radiolusen dan radioopak: dalam
batas normal
 Menilai jaringan lunak dan tulang: dalam batas normal
 Menilai mediastinum: normal
 Menilai diafragma: Hemidiaphragma kanan kiri normal
 Menilai sudut kostofrenikus: Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Kesimpulan :
1. Pneumonia unilateral kanan
2. Cor tak tampak kelainan
EKG 11/12/ 23

Irama : sinus
HR 105 kpm
Axis : LAD
PR interval : 0.12s
Gel QRS : 0.08s
Gel T : negatif di V1-V4
ZT : V3
ST segmen : isoelektrik
Kesan : sinus takikardi, HR 105 kpm, LAD, iskemia anterior, ZT V3

Urin stik 11/12/23

Leu -
Nit +
Uro 0.2
Pro +
pH 6.0
Blo -
SG 1.020
Ket -
Bil -
Glu -
Child Pugh 6
Ensefalopati 0
Ascites 2
Bilirubin 1
Albumin 2
INR 1

ASSESMENT
- Hematemesis Melena ec Variceal dd Non Variceal
- Sirosis Hepatis Dekompensata CP B ec Hepatitis B
- Nodul Hepar ec susp Hepatoma
- Hepatitis B Kronik
- Anemia Normositik Normokromik ec Perdarahan dd OCD
- Hipoalbuminemia Berat

PLANNING
Plan diagnosis
Urin rutin
EGD (konfirmasi TS Gastro)
MSCT Abdomen 3 fase
Lacak hasil HBVDNA
Cek PT APTT INR

Plan terapi :
Rawat bangsal
O2 3 lpm
Pasang NGT, pasien dipuasakan sementara, bila 8 jam tidak ada produk mulai
diet residu
Inf D5% : RL 20 tpm
Inj Ciprofloxacin 400mg/12jam
Inj Somatostatin 250mcg, dilanjut SP 250mcg dalam 50cc NS, kec 4.2cc/jam
Inj Paracetamol 1 gr/8 jam k/p nyeri
Inj Omeprazole 40mg/12 jam
Inj Metoclopramide 10mg k/p
Inf Albumin 1fl/24jam
Inj As Tranexamat ekstra 500mg
Propanolol 2x10mg p.o (tunda selama puasa)
Spironolakton 1x100mg p.o (tunda selama puasa)
Curcuma 3x1 p.o (tunda selama puasa)
Tenofovir 1x300mg
Lactulac 3x1 C p.o (tunda selama puasa)
Transfusi PRC 1 kolf premed furosemide 20mg IV

Plan monitoring :
KUVS/ 8 jam, BC 05, GDS/ 4 jam, LP per hari, EKG 05
Monitoring

22.00 06.00 14.00 22.00 06.00 14.00

S 36,5 36,5
HR 100 92
RR 24 22
TD 130/84 128/80
SpO2 99% NK 3 99% NK 3
lpm lpm