LAPORAN PAGI JAGA TERINTEGRASI - KONSULTASI

Tanggal
Jaga
Chief Jaga
Konsultan Konsultasi

Nama Pasien:
Tn.Aryo/ 28th/ Paru

Pneumothorax spontan sekunder D + LRTI+

TB paru kasus baru + Hiperglikemia+
Hiponatremia

Nama
Tn.Mulyono/ 48th/ THT

Ca epiglotis+ hiponatremia+ hipokalemia+

hipoalbuminemia

Tn.Rowie/ 71th/ Paru

PPOK eksaserbasi akut+ CAP+ ISK+ sepsis

Tn.Purwanto/ 39th? Neuro

ICH+ HT emergency+ Leukositosis+
peningkatan BUN/SK+ Hipernatremia

GRASI - KONSULTASI
12-Jan-17
11-Jan-17
dr. Ujung
Dr.dr.Yuliasih,Sp.PD-KR

Anamnesis:
KU : sesak
Px sesak nafas sejak 1 minggu SMRS, memberat 3 hari ini. Sesak tidak tergantung aktifitas. Saat istirahat Px juga
masih sesak. Px sebelumnya biasa tidur dengan 1 bantal. Batuk (+) sejak 1 tahun, sering kumat-kumatan,
berdahak (+) sulit keluar, batuk darah (-). Nafsu makan turun. Mual muntah (-). BAB/BAK (+) biasa. BB turun
sekitar 10kg dalam 1 tahun ini. Sering keringat malam (+).

RPD/ R/ DM (+), obat ? tidak rutin. HT(-) . OAT (-)

KU lemah, GCS 456

T 120/100 N 120x/mt RR 28x/mnt , afebris
K/L: a-/i-/c-/d+
Th: Cor S1S2 t, m(-), g(-), es (-); Pulmo: ves +/+, rh -/-,wh -/-, kontraventil (+)
Abd: BU+, flat, supel
Ekst: akral HKP, edema -/Lab

Hb 13,1 Hct 38,4% Leu 12.900 Neut 81,5% Plt 345.000,

BUN/SK 13/0,78 GDA : 367, Hbs Ag Non reaktif
OT/PT 17/25 Alb 3,56 Na/K/Cl 129/ 4,8/ 91
pH 7,49 pCO2 28,1 pO2 79,4 HCO3 21,9 SpO2 97,3% BE -1,6
CXR : fibroinfiltrat suprahiler S, collaps line di lapang paru kanan

Anamnesis:
KU pusing sejak 3 hari, kepala terasa berat. Px sulit tidur 3 hari ini. Mual muntah (+) kadang-kadang. Batuk (+)
3 hari, berdahak. Perut terasa panas. Awalnya px sering nyeri telan sekitar 1 tahun, lama-lama tidal bisa menelan.
Px juga mengeluh suara parau 1 tahun, lama-lama suara hilang. Timbul benjolan dileher kanan dan kiri 6 bulan
yll. lalu Px periksa dan didiagnosis Ca epiglotis sejak 2 bulan yll. Px juga sdh terpasang trakeostomi sejak 3
bulan yll. Sejak 2 bulan ini Px bbrp kali MRS krn sakitnya tsb. Selama 1 bulan ini Px dirawat di rumah,
mendapat infus RL 1500cc/24jam. Px masih dapat minum jus buah dan makan bubur susum, tapi hanya sedikit.
px msh bisa minum air banyak. BB turun 5kg dlm 3 bulan ini. BAB/ BAK (+) biasa. RPD: DM (-), HT(-),
Radiotx/Kemotx (-)

KU lemah GCS 456. TD 110/70, N 94x/m RR 20x/m

K/L:a-i-c-d-, trakeostomi(+),
PKGB coli D/S 2x3cm
Thx: CS1S2 t, m(-), g(-), es (-); Pulmo: ves +/+, rh -/-, wh -/Abd: soepel , BU +, H/L ttb
Extr:
akral HKM edema -/-

Lab:
Hb 10,7 Hct 30,8% Leu 8.490 neut 78,2% Plt 409.000
Alb3,08 GDA 96

BUN 3 SK 0,67 SGOT 38 SGPT 16

Na/K/Cl 121/ 2,5/87, Ca 7,6. Osmolaritas 253,37

FOL: Tumor epiglotis

Biopsi: Squamous cell carcinoma

MSCT kepala leher: enhanching solid mass uk. 3,8x4,5x5,3cm di epiglotis s/d glotis, meluas ke paraglotis space,
oropharing, retropharing hingga laring ke post, dan menginfiltrasi musc.inferior constrictor muscle, vocal cord
dan mendestruksi aritenoid cartilage, cricoid cartilage dan tyroid cartilage. Tdp KGB submental ka ki,
submandibula ka ki, colli ka ki (T4aN2Mx).

KU : sesak

RPD/ R/ DM (-), HT(-) . OAT (+) 1th yll, selama 6 bulan, berhenti sendiri

KU lemah, GCS 456

T 140/70 N 106x/mt RR 24x/mnt , afebris, Sp.O2 97%
K/L: a-/i-/c-/d+
Th: Cor S1S2 t, m(-), g(-), es (-); Pulmo: ves +/+, rh -/-,wh +/+
Abd: BU+, flat, supel
Ekst: akral HKP, edema -/- , prod.urin 600cc/8jam

Lab
Hb 13 Hct 36,8% Leu 23.100 Neut 93,9% Plt 271.000,
BUN/SK 43/4,19 GDA : 165, Hbs Ag Non reaktif
OT/PT 24/25 Alb 3,53 Na/K/Cl 114/ 4,0/ 9182
pH 7,44 pCO2 31,1 pO2 66 HCO3 21,8 SpO2 93,9% BE -2,4
CXR : fibroinfiltrat suprahiler dan parahiler S
ECG: irama sinus takikardi 112x/m
USG abd: parenkimal kidney disease bilateral; pembesaran prostat (vol 37,67cc)

KU : kesadaran turun
Kesadaran turun sjk 3 hr yll, mendadak, tidak bisa berdiri. Px gelisah. Didapatkan kelemahan separuh tubuh sjk 3
hari yll. Px saat itu dirawat di RS swasta 3 hr lalu dirujuk ke RSDS. Mual muntah (-). Demam (+) 3 hari ini. Px
sebelumnya aktifitas biasa. Nyeri kepala kadang-kadang.

RPD/ R/ DM (-), HT(+) 5th, tdk rutin obat

KU lemah, GCS 325

T 210/120 N 92x/mt RR 26x/mnt , afebris
K/L: a-/i-/c-/d+
Th: Cor S1S2 t, m(-), g(-), es (-); Pulmo: ves +/+, rh -/-,wh +/+
Abd: BU+, flat, supel
Ekst: akral HKP, edema -/- , prod.urin 500cc/14jam
Lab
Hb 13,4 Hct 40,8% Leu 13.100 Neut 81,7% Plt 271.000,
BUN/SK 31/2,56GDA : 126, Hbs Ag Non reaktif
OT/PT 29/27 Alb 4,12 Na/K/Cl 153/ 4,8/ 117 Osm 333,72
pH 7,38 pCO2 42,3 pO2 188,2 HCO3 25,4 SpO2 99,9% BE -2,4
CxR: cardiomegali

Kesimpulan:
Saat ini di bidang IPD kami dapatkan pasien dg :

BMT2 belum teregulasi + Hiponatremia hipotonik euvolemik

Saran:
1. O2 masker 10 lpm
2. Diet B1 2100 kkal/hari
3. Inf.NaCl 0,9% 1500cc/24jam
4. RCI insulin 4 unit iv, 2x, selang 1 jam--> cekulang GDA post koreksi

5. Jika GDA <200, maintenance Inj. Novorapid 3x4unit sc

6. Inj.Levemir 0-0-10unit sc
7. Mohon lengkapi pemeriksaan : GDP/2jPP, HbA1c, profil lipid, GDA serial, SE ulang
8. Px diikuti poli endokrin IPD

Kesimpulan:
Saat ini di bidang IPD kami dapatkan pasien dengan

Hipokalemia+ Hiponatremia hipotonikeuvolemik+ Hipoalbuminemia + Ca epiglotis

squamous cell ca T4aN2Mx

Saran:
1. Diet cair/halus TKTP 2100 kkal/hr, tinggi buah sayur kaldu
2. Drip KCl premix 25Meq/12jam --> 3x

3. Inf. NaCl 0,9% : Aminofluid 2:1 /24jam

4. Mohon lengkapi pemeriksaan: SE post koreksi, ECG, Ro thorax, USG abdomen
5. Px diikuti poli konsul IPD

6. Drip Alb 20% 100cc dlm 4 jam

Saat ini di bidang IPD kami dapatkan pasien dg :

Gagal nafas tipe 1+ Urosepsis+ AKI(ACKD)+ Hiponatremia hipotonik hipovolemik

Saran:
1. O2 masker 10 lpm
2. Diet TKTP 2100 kkal/hari
3. Balance cairan I=O+500cc, tampung urin 24jam
4. Inj.Ciprofloxacin 2x200mg

5. Mohon lengkapi pemeriksaan:

K/S darah/urin/sputum, RFT/SE serial, C/P/AU
6. Px diikuti poli nefro IPD

Saat ini di bidang IPD kami dapatkan pasien dg :

AKI(ACKD)+ Hipernatremia hipotonik euvolemik+ Sepsis+ HT emergency

Saran:
1. O2 NRM 8lpm
2. Diet sonde nefrisol 6x50cc, cek retensi
3. Balance cairan I=O+500cc, tampung urin 24jam
pasang CVC utk monitor kecukupan cairan
4. Inf.D
K/S darah/urin/sputum, RFT/SE serial, C/P/AU
6. Px diikuti poli nefro IPD
7. Inj.Ceftriaxon 2x1g
8. Pump Nicardipin 0,5mcg/kgBB/mnt
9. Mohon lengkapi pemeriksaan : UL, K/S darah, SE post koreksi
10. Px diikuti poli nefro IPD

Asupan

Asupan

LAPORAN PAGI JAGA TERINTEGRASI RUANG SIDANG 3

Tanggal
Jaga
Chief Jaga
Konsultan Konsultasi

Nama Pasien:
Ny. Sanipah/50thn
Paru
Dx: CAP + gagal napas tipe 1
Masalah konsul: DM dan peningkatan
RFT

INTEGRASI RUANG SIDANG 3

02 Mei 2016
01 Mei 2016 (Malam)
dr. Febe Adriana
dr. Widodo, SpPD, K-GH

Anamnesis:
Anamnesis: (Heteroanamnesis)
Kesadaran menurun sejak jam 03.00 (10 jam SMRS), mendadak (pasien sulit dibangunkan),
sebelumnya pasien mengeluh pusing sejak 3 hari yll, muntah2, panas badan 1 minggu ini, nafsu makan
menurun. Batuk berdahak 1 minggu ini,dahak sulit keluar dan 3 hari ini pasien mengeluh sesak. BAK:
sering kencing 3 hari yll 4-5x/semalam
BAB dbn. Riwayat DM+ diketahui sjk 6 bln yll,minum obat (glimepirid) tidak rutin. HT + sjk 1 thn
yll, minum obat amlodipin 10 mg jika pasien ada keluhan saja, Stroke -, jantung -

KU lemah, GCS 1-1-1

T 130/80 N 111x/mt RR 32x/mnt temp 37,8C
K/L: a-/i-/c-/d+ mukosa kering
Th: sim, ret -, cor: S1/S2 tunggal
pulmo: ves +/+, rh +/-, wh -/Abd: BU+, flat, supel
Ekst: akral HKM, edema -/Produksi urine: 200cc/7 jam
Lab
Hb 12,5 hct 37,9% Leu 19.820 Neut 82,7% Plt 281000 BUN/SK 62/4,47,
OT/PT 54/31 Alb 2,8 Na/K /Cl 145/2,5/112 APTT 108,5 (24,1), PPT:10,7 (K:9,4) HbsAg (-) BGA dgn
O2 mask res. pH 7,4 pCO2 38 pO2 77 HCO3 23,5 BE -1,3 SaO2 95%, GDA 114

EKG : irama sinus takikardia125X/menit aksis LAD

CXR : Cardiomegali
Infiltrat paracardial D&S

Kesimpulan:
saat ini di bidang IPD kami dapatkan px dengan
Penurunan kesadaran
DM
CAP
Sepsis
Gagal nafas tipe I
Peningkatan RFT dapat merupakan diabetic kidney disease/acu
Pemanjangan APTT dapat terkait sepsis
Hipokalemia terkait vomitting
Hipoalbuminemia dapat terkait penyakit dasar
Saran:
O2 nasal 10LPM
Pasang NGT , diet sonde 6x100 cc cek retensi
Infus PZ : asering = 1:1 cabang 50 meq KCL dlm 500 cc
PZ/24 jam
Transfusi FFP 3 bag dlm 1 jam , 1 bag dalam 3 jam
Injeksi antibiotik sesuai Ts Paru
Inj. Omeperazole 2x40 mg IV
Insulin menunggu hasil GDP/GD2JPP
Mohon lengkapi GDP,2JPP, HBA1C, profil lipid, as urat,
UL, BGA, K/s darah &dahak, SE post koreksi, Ca,ph,USG
abdomen,c mata,c anastesi
Pasien diikuti poli konsul IPD,mohon hubungi 1452 untuk kon

Asupan
Assessment penurunan kesadaran blm ada
Sebaiknya konsul neuro krn kemungkinan ada proses
intrakranial

Faktor dehidrasi masih ada, sehingga sebaiknya rehidrasi.

Ditambah dg pemberian obat2an yg dapat nefrotoksik. Shg
diperlukan rehidrasi bertahap dan lihat respons dari
rehidrasinya.
Ulang pemeriksaan APTT krn mgkn kesalahan sampling
laboratorium

Hipoalbuminemia berat menggambarkan peny kronis.

Sebaiknya dievaluasi dg seksama peny kronis apa yg ada

Hitung kebutuhan kalori, prot. Bukan hanya diet B1 atau B2

Transfusi FFP lihat klinis dan evaluasi ulang FH

Evaluasi indikasi pemberian PPI
Pemeriksaan tambahan mohon diberikan keterangan
sebaiknya kapan dijalankan

Kelainan intrakranial bukan kontraindikasi mutlak utk HD.

Harus lihat case by case krn byk hal yg mempengaruhi otak.
Pertimbangkan emergency nya dan life saving pasien.

Kelainan intrakranial bukan kontraindikasi mutlak utk HD.

Harus lihat case by case krn byk hal yg mempengaruhi otak.
Pertimbangkan emergency nya dan life saving pasien.

HD dialisat high flux dapat menurunkan konsentrasi obat

HD dg aritmia kronik, tetap bisa jalan HD nya tapi

mortalitasnya 5-6x lbbh tinggi. HD dg aritmia akut, sebaiknya
koreksi kelainan ekstrakardiak dulu. Misal krn hiperkalemia,
sebaiknya back up dg TPM