ICU NON COVID BED 8: MASTUROH .

NY (F), Tanggal lahir 12/05/1961 (61 Year 0 Month 19 Day), BB

45 kg, TB 158 cm. Masuk ICU Non Covid dari ICU Covid tanggal 02/06/2022 pukul 12.15 WIB. Hari
perawatan ke-4 (melanjutkan dari masuk ICU Covid).

Diagnosa medis: Discarded covid derajat berat dd/ pneumonia aspirasi, Dispneu ec ARDS berat susp
pneumonia dd/ aspirasi, Dehidrasi berat, Acute on CKD dd/ CKD stage IIIb, Susp. Demensia Vaskular,
Hipernatremia ringan, Asidosis metabolik terkompensasi respiratorik, AF RVR

APACHE II :  12 Points (14.6% estimates non op mortality)

A-a Gradient: 283.3 mmHg
                                                                                                                                                                                     
                                                                                                
GUARANTOR : ADMEDIKA - PT. ASURANSI RELIANCE INDONESIA

Riwayat alergi: disangkal

Golongan darah: O+
Riwayat vaksin Covid-19 : Belum vaksin Covid
Riwayat jatuh: pernah jatuh terduduk dan masih terdapat kebiruan di kepala

DPJP:  dr. Dita Aditianingsih, Sp.An-KIC

NPJA: Ns. Tri Kurniawati, S.Kep

Dokter Konsulen:
- dr Hafiz, Sp.PD
- dr Jamal, Sp.P
- dr Dian Zamroni, Sp.JP
- dr Adrian, Sp.N

Riwayat Penyakit
Saat di IGD
Pasien datang dengan keluhan lemas, sesak, dan sulit diajak bicara, memberat sejak dini hari ini.
Keluhan demam, mual muntah, diare, kelemahan tubuh sesisi, bicara pelo disangkal. Pasien tidak
mau makan sejak 3 hari SMRS, sejak kemarin tidak mau minum sama sekali. Pasien sudah sebulan ini
kondisinya makin lemah dan lebih sering tirah baring di kasur, namun masih bisa berjalan jika
dipapah. Komunikasi terbatas, pendengaran sudah berkurang, terdapat katarak pada mata sehingga
tidak bisa melihat. 

RPD:
Riw. HT/DM/sakit jantung/ginjal/paru-paru disangkal. Riw. beberapa kali ke dr. Rayinda, SpKJ
dengan diagnosis demensia alzheimer: diberikan kalxetin 1x5mg. Sudah 2 bulan tidak kontrol dan
tidak minum obat. 

RPO: 
- olanzapin 1x10mg
- kalxetin 1x5mg

Riwayat Pasien saat Diterima ICU Non Covid

Sejak 5 hari yang lalu tidak mau makan dan minum, terakhir makan sereal sedikit hari sabtu 28/5.
Terdapat lendir berwarna putih yang dikeluarkan dari tenggorokan. Pasien tinggal dan dirawat oleh
anak keduanya. Tampak penurunan berat badan drastis selama 3 bulan terakhir namun, tidak
terukur. Komunikasi pasien terbatas pada kata-kata singkat seperti ‘haus’. Akhir-akhir ini pasien lebih
sering lupa terhadap anaknya dan aktivitas terbatas di tempat tidur. Pasien sering ditemukan
terduduk di kamar mandi dan dapur dan terdapat kebiruan pada kepala pasien. Pasien ingat
kewajiban sholat namun, lupa rokaat dan arah sholat. Riwayat berobat ke dr Rayinda, Sp.KJ
mendapatkan Kalxetin 1x5 mg namun, 2 bulan terakhir tidak kontrol karena merasa sudah tidak ada
keluhan. 

RPD: Demensia Alzheimer, Maag

RPO: Kalxetin 1x5 mg, Olanzepin 1x10 mg, dan Ranitidin 1 tab tiap hari pagi hari

Airway: : Batuk (+), Sputum tidak bisa dikeluarkan secara mandiri.

*Breathing : on NRM 15 lpm.  WOB (+) minimal pada abdomen. Range RR 24-26x/menit. SpO2
konstan 100%.
Circulation:  NIBP (106/66 (81) mmHg dengan NE 0.03 mcg/kgbb/menit. Range HR 94-100x/menit.
Gambaran EKG AFNVR. CRT <2 detik, Nadi perifer teraba cukup dan reguler. Akral ekstremitas atas
dan bawah teraba cukup hangat. Saat ini dengan furosemide 2mg/jam.
Disability: Kesadaran Apatis, E4M5Vaphasia. Pupil +3/+3.
Exposure: Suhu terakhir 35.7 derajat Celcius. Tidak ada luka tekan.

Diagnosis Keperawatan:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Gangguan pertukaran gas
3. Risiko perfusi renal tidak efektif
4. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
5. Risiko infeksi
6. Risiko jatuh

Subjektif
1. Pasien afasia, tidak terkaji
2. Pasien afasia, tidak terkaji
3. Pasien afasia, tidak terkaji
4. Pasien afasia, tidak terkaji
5. Pasien afasia, tidak terkaji
6. Pasien afasia, tidak terkaji

Objektif:
Airway: : Batuk (+), Sputum tidak bisa dikeluarkan secara mandiri. Suction oral: putih kekuningan,
konsistensi kental, produksi sedang. 

*Breathing : on NRM 10 lpm. Pengembangan dada simetris, WOB (+) minimal pada abdomen. RR
terakhir 18 x/menit. Range RR 15-24 x/menit. SpO2 terakhir 100%, range SpO2 100% konstan.

Circulation:  NIBP saat ini 111/62 (80) mmHg. Range Sistolik 100-117 mmHg. Range Diastolik 59-82
mmHg, Range MAP 79-90 mmHg dengan NE 0.01 mcg/kgbb/menit. HR terakhir 72x/menit. Range HR
72-98  x/menit. Gambaran EKG AFNVR. CRT < 2 detik, Nadi perifer teraba cukup dan reguler. Akral
ekstremitas atas  hangat dan bawah teraba dingin.

- Intake/6 jam = 584.34 mL 

- Output/6 jam = 600  mL (urin 3 jam terakhir 200  mL dengan Furosemid 0.5 mg/jam. Produksi NGT
3 jam terakhir tidak ada produksi. BAB 6x tanggal 03/06/2022 terakhir pukul 09.00 WIB dengan
konsistensi coklat, lembek, sedang)
- Balance/6 jam = - 15.66 mL
- Diuresis/6 jam = 2.2 ml

Disability: Kesadaran Apatis, E3M5V1. Pupil +2/+2, reaktif melambat. Kekuatan otot ekstremitas atas
5555/3333, kekuatan otot ekstremitas bawah 3333/3333. BPS 3/12. MFS 75, risiko jatuh tinggi.

Exposure: Suhu terakhir 35.4 derajat Celcius, range suhu 35.4-35.5 c derajat celcius. Tidak ada luka
tekan.

Trend GDS (02/06/22)

Pukul 05.00 = 218 mg/dL

Trend GDS (02/06/22)

Pukul 05.00 = 182 mg/dL

Terapi Maintenance:
- D5 ¼ NS  42cc/jam
- NE 0.01 mcg/kgbb/menit
- Furosemide 0.5 mg/jam

Terapi IV:
- (E4/E5) Ceftriaxone 1x2 gram, pertama masuk di IGD tgl 31/5 pkl 16.00

Metilprednisolon 1x125 mg (H3/H3) pemberian pertama pada tanggal 1/6/2022 pukul 

Terapi Oral:
- (E3/E5) Azitromisin 1x500 mg, pertama masuk di IGD tgl 31/5 pkl 16.00
- Bisoprolol 1x2.5 mg

Diet (3/06/22):
- Blenderized 6 x 250 kkal (180 mL)
  (KH 1/2; Pektin 1; Pt 1)
- Extra CF 6x50 ml

Riwayat Terapi
- Loading Asering 1000 cc → di IGD
- New Diatab 2 tab extra a.i BAB cair/ diare akut
- Asering 500 ml/6 jam STOP

Terpasang:
- NGT no 16 batas 50 cm, Pemasangan tgl 31/05/2022, P1H4
- Kateter urin biasa no 16 fr, kunci WFI 25 cc, Pemasangan tgl 31/05/2022, P1H4
- CVC di Jugularis sinistra, batas 16, Pemasangan tgl 01/06/2022, P1H4

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium:
(31/05) Rapid test antigen = negatif
(31/05) Hb/Ht/Tromb/Leu = 14.5/42.4/253/10.71 (H)
(31/05) Ur/Cr/eGFR = 58 (H)/1.32 (H)/43.6 (L)
(31/05) Na/K/Cl = 149 (H)/3.80/109.5
(31/05)pH/pCO2/pO2/SaO2/BE/HCO3 = 7.355/28.70 (L)/179.90 (H)/99.90/-7.3/16.20 (L)
(01/06) PCR Swab Ke-2 = Negatif
(03/05) Na/K/Cl = 135 (N)/3.25 (L)/100

Radiologi:
1. CXR RAD Thorax (31/05/22) 
Teknik : Radiografi thorax dalam proyeksi AP.
Deskripsi : Jantung kesan tidak membesar. Aorta dan mediastinum superior tidak melebar. Trakhea
relatif di tengah. Kedua hilus tidak menebal. Tampak infiltrat lapangan bawah paru kanan dan
parakardial kiri. Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal. Tulang-tulang kesan masih
baik.
Kesimpulan :
- Infiltrat lapangan bawah paru kanan dan parakardial kiri, suspek pneumonia
- Tak tampak kelainan radiologis pada jantung

2. CXR RAD Thorax (01/06/22) Post CVC

Teknik : Radiografi thorax dalam proyeksi AP.
Perbandingan: Radiografi toraks 31 Mei 2022
Dibandingkan radiografi toraks sebelumnya, saat ini:
- Infiltrat lapangan bawah paru kanan dan parakardial kiri, bertambah
- Suspek efusi pleura kanan
- Tak tampak kelainan radiologis pada jantung
- CVC dengan tip di paravertebra kanan setinggi T8, proyeksi v. kava superior
- Tidak tampak pneumotoraks, pneumomediastinum, maupun emfisema subkutis

CATATAN KONSULTASI:
1. dr. Dita, Sp.An
- Kalau jadi masuk ICU Ceftazidime ganti dengan Ceftriaxone 1x2 g IV drip 3 jam untuk 5 hari
- Azithromycine 1x500 mg PO utk 5 hari 
- Ceftazidime terlalu spesifik utk CAP HAP, spesifik untuk pseudomonas itu
- Kalau NGT hitam, Azithromycine boleh diganti Moxifloxacin 1x400 mg IV
- Maintenance Asering stop, ganti D5 1/4 NS 42 ml per jam
- Ke CT scan harus pakai SM atau NRM 15 lpm sedangkan pasien masih on HFNC ini tidak bisa utk
transport
- Tambahkan metilprednisolone 1x125 mg IV utk 3 hari kedepan karena gambaran cxray nya ARDS
dengan pneumonia aspirasi infiltrat kanan bawah, 
- Hati2 pemberian MC harus drip 3 jam per NGT 
2. dr. Adrian, SpS Acc DPJP (-)
- CT scan kepala non kontras jika transportable
- Cek d-dimer
- Jika dari CT ga ada perdarahan dan d-dimer tinggi, saran masuk heparin.-->  DPJP: CT bila on
SM/NRM 
- CT Scan kepala non kontras bila transportable
- Jika tidak ada perdarahan intrakranial, saran heparinisasi dengan target APTT 2-2,5x kontrol

3. Dari dr Dian Zamroni, Sp.JP, Acc DPJP (-)

- Saran Echo
- Bila HR > 110x mnt --> Fargoxin 1 amp bolus
- Hindari penggunaan Rhytm Control (Amiodaron) sampai terbukti tidak ada thrombus intra kardiak
- Antikoagulan parenteral dilanjutkan NOAC bila tidak ada perdarahan --> Thrombo emboli
prevention

Planning:
Mandiri: Sesuai NCP
- R/ OH per shift
- R/ ROM/shift
- R/ Keramas senin - kamis
- R/ Mika-miki

Kolaborasi:
- R/ cek GDS/hari
- R/ Echo, FC (-), Penjadwalan (-) → FU kasir 
- R/ CT Scan Non Kontras, FC (-), IC (-), Penjadwalan (-) →  FU kasir 
- R/ cek elektrolit /3 hari. FC Asuransi (+)