BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Muh. Farid

Umur : 14 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kelurahan Tinanggea, Kecamatan Tinanggea

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Tanggal masuk : 3 Desember 2020

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri Perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk rumah sakit rujukan dari RS Kabupaten Konawe Selatan

dengan keluhan nyeri perut setelah kecelakaan lalu lintas yang dialami sejak

3 hari yang lalu. Saat kecelakaan pasien tidak menggunakan helm. Pasien

sempat muntah pada saat berada puskesmas dan muntah bercampur darah

pada saat pasien dirawat di RS Kabupaten Konsel

Riwayat Pengobatan :

 Puskesmas : Pasien diberikan infus

 RSUD Konawe Selatan :

.
 Riwayat Penyakit Keluarga :

 Anggota keluarga yang menderita penyakit dan keluhan serupa tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi :

 Di lingkungan pasien tidak ada yang mengalami hal yang sama.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital

Keadaan Umum : Sakit sedang, Composmentis, status gizi baik

Tekanan Darah : 105/57 mmHg

Nadi : 125 x / menit

Pernapasan : 20 x / menit

Suhu tubuh : 36,5 °C

2. Pemeriksaan Fisik Umum

a) Kepala-Leher : Konjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),

eksoftalmus (-/-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

b) Thoraks :

 Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris,

tampak jejas di sebelah kiri

 Palpasi : Ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi,

 Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru

 Auskultasi: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

c) Jantung

 Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi: ictus cordis tidak teraba

 Perkusi: batas jantung normal, pekak (+)

 Auskultasi: S1/S2 murni reguler, tidak ada gallop, tidak ada

murmur

d) Abdomen (Status Lokalis):

 Inspeksi : cembung, ikut gerak napas

 Auskultasi : bising usus (+) menurun

 Palpasi : nyeri tekan (+) seluruh daerah perut,

 Perkusi: pekak di seluruh lapangan abdomen

e) Ekstremitas

 Edema: superior (-/-), inferior (-/-)

 Sensorik: superior (+/+), inferior (+/+)

 Motorik : superior (5/5), inferior (5/5)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium (03/12/2020)

a. Darah Rutin

Darah Lengkap Hasil Nilai rujukan

WBC 16,24 4,00 -10,0[10^3/uL]
RBC 18.4 4,50-6,00 [10^6/uL]
HGB 5,9 12,0-16,0 [g/dL]

HCT 88,0 80,0-97,0 [Fl]

MCV 28,2 26,5-33,0[PG]

MCH 32,1 31,5-35,0[g/dL]

MCHC 154 150-450 [10^3/uL]

PLT 40,0 37,0-48,0 [%]

b. Kimia Darah (3/12/2020)

Kimia Darah Hasil Nilai rujukan

Glukosa sewaktu 125 70 -180 mg/dl
Ureum 19- 44 mg/dl
Creatinin 0,7-1,2 mg/dl
SGOT <45 U/L
SGPT <41 U/L

c. Waktu Perdarahan

Waktu perdarahan Hasil Nilai rujukan

BT ≤ 3 menit
CT 6.12 Enit
 1. Pemeriksaan UGS (4-12-2020)

Kesan :

- Lesi heteroechoic, tepi irreguler, ukuran 3x1,9x3 cm di pole tengah lien,

DD /: Intraparenchimal hematoma

- Ascites

- Efusi Pleura Kiri

E. RESUME

Pasien masuk rumah sakit rujukan dari RS Kabupaten Konsel dengan

keluhan nyeri perut sejak 4 hari yang lalu. Sebelumnya pasien mengalami

kecelakaan lalu lintas. Pasien mengalami muntah saat dirawat di Pukesmas,

lalu dirujuk ke RSUD Konawe Selatan dan mengalami muntah bercampur

darah.

Pemeriksaan fisik keadaan umum: sakit sedang, composmentis, status gizi

baik, tekanan darah 105/57mmHg, nadi 125x/menit, pernapasan 20x/menit,

suhu tubuh 36,5°C. Kepala-Leher : Konjungtiva anemis (+/+), Abdomen

(Status Lokalis) : Inspeks cembung, ikut gerak napas, Auskultasi bising usus

(+),Palpasi Distensi abdomen, Nyeri pada seluruh daerah perut. Perkusi

pekak (+).Pemeriksaan darah rutin (03/12/2019) : WBC 16,24x 103/uL,

RBC 18,4 x 106/uL, HGB 5,9 g/dL, , PLT 400 x 103/uL. Gula darah sewaktu

125 mg/dl. Pada pemeriksaan USG (04-12-2020) : Lesi heteroechoic, tepi

irreguler, ukuran 3x1,9x3 cm di pole tengah lien, DD /: Intraparenchimal

hematoma, Ascites, Efusi Pleura Kiri.

 F. TATALAKSANA

Saat pasien diterima di RSU Bahteramas, pasien diberikan terapi :

1. IVFD RL 28 tpm

2. Ceftriaxone 1gr/12jam/IV

3. Ketorolac 1ampul/8jam/IV

4. Ranitidin 1ampul/12jam/IV

5. Transfusi 4 kantong prc

Konsul ke dokter bedah dengan diagnosa Akut Abdomen ec Perforasi

usus.

A. FOLLOW UP
Hasil follow up pasien dapat dilihat pada tabel berikut ini.
Hari/ Anamnesis dan Instruksi DPJP
Tanggal Pemfis Pasien
Jumat S : Nyeri perut (+) P:
03/12/202 Flatus (+)
- IVFD RL 28 tpm
0 BAB (+)
O : TD 100/60 mmHg - Ceftriaxon 2gr/ 12jam
N 125 x/menit
- Paracetamol/8jam
P 20 x/menit
S 36 oC - Ranitudin 50mg/2Ml/ 12jam
Pemfis:
- Transfusi Whole Blood 2
I :pasien tampak pucat,
konjungtiva anemis +/ zack
+
A : Bising Usus
menurun
WBC : 16.240
HB : 5,9 g/Dl
PLT : 154.000
GDS : 125 mg/Dl
Pemfis:
I :pasien tampak pucat,
konjungtiva anemis +/
+
A : Bising Usus
menurun
 A : Intraabdominal
Hemorrage
04/12/202 S : Nyeri perut (+) P:
0 O : TD 100/60 mmHg
- IVFD RL 28 tpm
N 125 x/menit
P 20 x/menit - Ceftriaxon 2gr/ 12jam
S 36 oC
- Paracetamol/8jam
- Ranitudin 50mg/2Ml/ 12jam
- USG Abdomen

05/12/200 S : Nyeri perut, lemah P :

O : Td : 121/65mmHg
- IVFD RL 1000ml/24 jam
N : 104x/m
P : 30X/m - Fentanyl30mg/jam/IV
S : 36,5
- Midazolam 2mg/jam/IV
SaO2 : 95%
A : Post Operasi - Ceftriaxon 1gr/ 12jam
Laparotomi
- Metronidazol 500mg
drips/IV
- Asam Traneksamat
250mg/IV
- Pantoprazol 40mg/IV
- Paracetamol 1gr drips//IV
- Head Up 30o

I. PROGNOSIS
Ad Vitam: Dubia ad malam
Ad Functionam: Dubia ad malam
Ad Sanactionam: Dubia ad malam
 KASUS
Pasien masuk rumah sakit
rujukan dari RS Kabupaten Konawe
Selatan dengan keluhan nyeri perut
setelah kecelakaan lalu lintas yang
dialami sejak 3 hari yang lalu. Saat
kecelakaan pasien tidak
menggunakan helm. Pasien sempat
muntah pada saat berada puskesmas
dan muntah bercampur darah pada
saat pasien dirawat di RS
Kabupaten Konsel
Anamnesis
- Nyeri perut
- Muntah
- Lemah
- Riwayat kecelakaan lalu
lintas
Pemeriksaan fisik :
- Inspeksi : cembung, ikut
gerak napas
- Auskultasi : bising usus (+)
menurun
- Palpasi : nyeri tekan (+)
seluruh daerah perut,
- Perkusi: pekak pada abdomen
TEORI
Ruptur pada trauma tumpul
abdomen adalah terjadinya
robekan atau pecahnya lien yang
merupakan organ lunak yang dapat
bergerak, yang terjadi karena
trauma tumpul, secara langsung
atautidak langsung.Ruptur lien
merupakan kondisi rusaknya lien
akibat suatu dampak penting
kepada lien dari beberapa sumber.
Penyebab utamanya adalah cedera
langsung atau tidak langsung yang
menyebabkan laserasi kapsul
linealis dan avulsi pedikel lien
sebagian atau menyeluruh. Pada
trauma lien yang perlu
diperhatikan adalah adanya tanda-
tanda perdarahan yang
memperlihatkan keadaan
hipotensi, syok hipovolemik, dan
nyeri abdomen pada kuadran atas
kiri dan nyeri pada bahu kiri
karena iritasi diafragma.
Anamnesis
Pasien bias anya mengeluh nyeri pada
abdomen dan didapatkan adanya
trauma. Trauma tersebut dapat berat
atau ringan. Langsung atau tidak
langsung akibat kecelakaan atau jatuh
dari ketinggian. Trauma tadi dapat
menimbulkan jejas atau tidak terdapat
jejas pada dinding abdomen
Pemeriksaan Fisik
Tanda fisik yang ditemukan pada
ruptur lien tergantung adanya organ-
organ lain yang ikut cedera, banyak
sedikitnya perdarahan dan adanya
kontaminasi rongga peritoneum.
Ditemukan masa di kiri atas. Terdapat
darah bebas dalam rongga perut
secara klinis hal ini penting dan dapat
diketahui dengan cara:
1. Tensi yang menurun, nadi yang
meningkat, dengan ada atau
 tidaknya tanda-tanda syok dan
anemia akibat perdarahan yang
hebat.
2. Pekak sisi dengan shifting dullness
pada rongga perut akibat adanya
hematom subcapsular atau
omentum yang membungkus suatu
hematom subcapsuler disebut
Ballance sign.
3. Darah bebas yang memberi
rangsangan pada peritoneum
sehingga gejalanya tegang otot
perut dan rasa nyeri mencolok.
Pada ruptur yang lambat, biasanya
penderita datang dalam keadaan
syok, tanda perdarahan intra
abdomen, atau dengan gambaran
seperti ada tumor intra abdomen.
Pada bagian kiri atas yang nyeri
tekan disertai tanda anemia.

Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan hematokrit perlu
WBC: 16.240 dilakukan berulang-ulang. Selain itu
HB : 5,9 biasanya didapat leukositosis.
PLT: 154 Pemeriksaan kadar Hb, hematokrit,
GDS:125 leukosit dan urinalisis. Bila terjadi
perdarahan akan menurunkan Hb dan
hematokrit serta terjadi leukositosis.
Sedangkan bila terdapat eritrosit
dalam urine akan menunjang adanya
trauma saluran kencing.

Pasien memiliki riwayat Etiologi dan patofisiologi ruptur

kecelakaan lalulintas sejak 3 lien:
hari yang lalu Limpa adalah organ visceral yang
paling sering terluka pada trauma
tumpul abdomen. Salah satu
mekanisme rupture lien akibat trauma
tumpul adalah:
Trauma tumpul bisa disebabkan oleh
hantaman langsung misalnya saat
bagian bawah setir mobil, setang
sepeda atau motor yang menyebabkan
cedera kompresi pada abdomen.
Hantaman ini dapat menyebabkan
 deformitas organ padat maupun
berongga di dalam abdomen dan
ruptur organ dengan perdarahan
sehingga menyebabkan terjadinya
peritonitis. Selain itu, bentuk trauma
tumpul lain dapat berupa shearing
injuries yang disebabkan penggunaan
sabuk pengaman yang tidak benar.
Pada kecelakaan kendaraan bermotor,
dapat juga terjadi trauma akibat
deselerasi. Gaya deselarasi tersebut
menyebabkan gerakan yang berbeda
antara organ yang terfiksasi dan yang
dapat bergerak. Salah satu contohnya
yaitu pada organ limpa yang dapat
bergerak namun terfiksasi pada
ligamen disekitarnya.

Pada hasil pemeriksaan USG Ada beberapa pemeriksaan yang

pasien didapakan dapat dilakukan diantaranya USG,
- Lesi heteroechoic, tepi irreguler, CT-Scan dan angiogrphy Jika ada
ukuran 3x1,9x3 cm di pole tengah kecurigaan trauma lien, CT-Scan
lien, DD /: Intraparenchimal merupakan pemeriksaan pilihan
hematoma utama. Pendarahan dan hematon akan
- Ascites tampak sebgai daerah yang kurang
- Efusi Pleura Kiri denstasnya dibanding lien. Daerah
hitam melingkar atau irreguler dalam
lien menunjukkan hematom atau
laserasi, dan area seperti bulan sabit
abnormal pada tepi lien menunjukkan
subkapsular hematom. Kadang,
dengan penanganan konservatif,
abses mungkin akan terbentuk
kemudian dan dapat diidentifikasi
pada CT Scan karena mengandung
gas.
Farmakologi : Penatalaksanaan:
- IVFD RL 28 tpm
a. Sirkulasi
- Ceftriaxon 2gr/ 12jam
Nadi dipalpasi dan dinilai
- Paracetamol/8jam
kecepatan dan irama. Dilakukan
- Ranitudin 50mg/2Ml/ 12jam
pemeriksaan terhadap tensi atau
- Transfusi Whole Blood 2 zack
pengukuran untuk mengetahui
- Pasang NGT
adanya tanda-tanda syok yang
 perlu segera dilakukan tranfusi
darah dan terapi cairan yang
seimbang diberikan secara cepat
untuk mengatasi syok
hipovolemik.
b. Pemasangan pipa lambung
(NGT) untuk mencegah muntah
dan aspirasi dan pemasangan
kateter untuk mengosongkan
kandung kencing dan menilai
jumlah urin yang keluar.