RUPTUR LIEN

EMBRIOLOGI DAN ANATOMI LIEN

Lien merupakan organ retikuloendotelial terbesar di dalam tubuh. Merupakan hsil perkembangan dari primiti mesoderm berdi erensiasi dari sisi kiri !aringan mesogastrium dorsal. "ada minggu kelima kehamilan limpa sudah tampak !elas. limpa melan!utkan di erensiasi dan migrasi ke kuadran atas kiri# di mana ia se$ara perlahan menu!u ke permukaan dia ragma menghadap posterosuperiorl%. Berat limpa rata&rata berkisar '(& )** gram# biasan%a sedikit menge$il dengan meningkatn%a umur sepan!ang tidak disertai adan%a patologi lainn%a. Letak organ ini di kuadran kiri atas di abdomen# pada permukaan ba+ah dia ragma# terlindungi oleh kubah iga. Limpa terpan$ang ditempatn%a oleh lipatan peritoneum %ang diperkuat oleh beberapa ligamentum suspensorium %aitu, ). /. 1. 2. Ligamentum splenophrenika diposterior -mudah dipisahlan se$ara tumpul .. Ligamnetum gastrosplenika # berisi 0asa gastrika bre0is Ligamentum splenokolika terdiri dari bagian lateral omentum ma!us Ligamentum splenorenal.

Limpa merupakan organ paling 0askuler. 3askularisasin%a meliputi arteri lienalis, variasi cabang pankreas dan beberapa $abang dari gaster -0asa Bre0is.. Arteri lienalis merupakan cabang terbesar dari trunkus celiakus. Biasan%a men!adi (&4 $abang pada hilus sebelum memasuki lien. "ada 5( 6 kasus# arteri lienalis ber$abang men!adi / %aitu ke pole superior dan in erior sebelum memasuki hilus. Limpa tambahan mungkin ditemukan pada 1* 6 kasus. Letak limpa tambahan ini paling sering di hilus limpa# selebihn%a disekitar a.lienalis dan omentum. Limpa diseliputi oleh simpai %ang ber$abang ke parenkim limpa dalam bentuk trabekula %ang membungkus pulpa limpa. "ulpa ini terbagi men!adi 1 7ona, pulpa putih# marginal dan merah.

8I9IOLOGI LIEN
"ada usia (&5 bulan limpa ber ungsi sebagai tempat pembentukan sel darah merah dan sel darah putih. 8ungsi ini tidak berlan!ut dan hilang sama sekali pada usia de+asa. 9elain itu# limpa !uga ber ungsi men%aring darah artin%a sel %ang tidak normal# diantaran%a eritrosit# leukosit dan trombosit tua# ditahan dan dirusak oleh s%stem retikuloendotelian%a. :ntuk men!alankan aal ini# limpa diedari darah sampai 1(* liter sehari sehinggi merupakan alat %ang paling ka%a pendarahann%a. Limpa adalah organ pertahanan utama ketika tubuh terin0asi oleh bakteri melalui darah dan tubuh belum atau sedikit memiliki anti bodi. ;emampuan ini akibat adan%a mikrosirkulasi %ang unik pada limpa. 9irkulasi ini memungkinkan aliran %ang lambat sehingga limpa pun%a +aktu untuk memfagosit bakteri# sekalipun opsonisasin%a buruk. Antigen partikulat dibersihkan dengan $ara %ang mirip oleh e ek ilter ini Dan antigen ini merangsang respon anti bodi lg M di $entrum germinale. 9el darah merah !uga dieliminasi dengan $ara %ang sama saat mele+ati limpa. 9e$ara garis besar ungsi limpa adalah ,

& & &

"ematangan dan perbaikan eritrosit "embuangan sel darah %ang sudah tua dan %ang rusak "embuangan materi tertentu dari darah# termasuk bakteri dan mikroorganisma lain

& & & &

"roduksi lim osit#monosit#dan sel plasma "embentukan antibodi dan aktor lain %ang digunakan dalam imunologi <ematopoesis "en%impanan darah dan unsur & unsur darah

RUPTUR LIEN
"e$ahn%a limpa dapat ter!adi akibat rudapaksa ta!am atau tumpul# se+aktu operasi dan %ang !arang ter!adi ruptur spontan.

ETIOLOGI
"e$ahn%a limpa dapat ter!adi akibat , Rudapaksa Ta!am Transabdominal Transtorakal Tumpul Langsung Tidak langsung & & Iatrogeni$ pada tindakan bedah pungsi 2 ke$elakaan lalu lintas !atuh dari ketinggian 9pontan "en%akit in eksi mononukleosus in ektiosa malaria "en%akit hemoragik !inak ganas Bendungan hipertensi portal

Trauma Ta!am Ruptur limpa !enis ini dapat ter!adi akibat luka tembak# tusukan pisau# atau benda ta!am lainn%a. "ada luka !enis ini biasan%a organ lain ikut terluka# bergantung pada arah trauma# %ang sering di$ederai adalah paru# lambung# lebih !arang pankreas#gin!al kiri# dan pembuluh darah mesenterium. Trauma Tumpul Limpa merupakan organ %ang paling sering terluka pada trauma tumpul abdomen atau trauma toraks kiri bagian ba+ah. ;eadaan ini mungkin disertai kerusakan usus halus# hati# dan pankreas. "en%ebab utaman%a adalah $edera langsung atau tidak langsung karena ke$elakaan lalu lintas# ter!atuh dari tempat tinggi# pada olahraga lun$ur dan olahraga kontak# seperti %udo# karate# dan silat. Ruptur limpa %ang lambat dapat ter!adi dalam !angka +aktu beberapa hari sampai beberapa minggu setelah trauma. "ada separuh kasus# masa laten kurang dari ' hari. <al ini ter!adi karena ada tamponade sementara pada laserasi %ang ke$il# atau ada hematom sub&kapsular %ang membesar se$ara lambat dan kemudian pe$ah. Trauma Iatrogenik Ruptur limpa se+aktu operasi dapat ter!adi pada operasi abdomen bagian atas# umpaman%a karena alat penarik -retraktor. %ang dapat men%ebabkan limpa terdorong atau ditarik terlalu !auh sehingga hilus atau pembuluh darah sekitar hilus terobek. =edera iatrogen !uga dapat ter!adi akibat pungsi limpa -splenoportogra i.. Ruptur spontan

Limpa pe$ah spontan sering dilaporkan pada pen%akit %ang disertai dengan pembesaran limpa# seperti gangguan hematologik !inak maupun ganas# mononukleosis# malaria kronik# sarkoidosis# dan splenomegali kongesti pada hipertensi portal.

"ATOLOGI
;elainan patologi dikelompokkan men!adi , I. II. =edera kapsul ;erusakan parenkim # ragmentasi# pole ba+ah hampir lepas

III. ;erusakan hillus dilakukan splenektomi parsial I3. A0ulsi Limpa dilakukan splenektomi total 3. <ematoma subkapsuler Gambar : Trauma limpa

devascularizes spleen

DIAGNO9I9
Tanda isik %ang ditemukan pada ruptur limpa bergantung pada adan%a organ lain %ang ikut $edera# ban%ak sedikitn%a perdarahan# dan adan%a kontaminasi rongga peritoneum. "erdarahan dapat sedemikian hebatn%a sehingga mengakibatkan ren!atan -s%ok. hipo0olemik hebat %ang etal. Dapat pula ter!adi perdarahan %ang berlangsung sedemikian lambat sehingga sulit diketahui pada pemeriksaan. "ada setiap kasus trauma limpa harus dilakukan pemeriksaan abdomen se$ara berulang&ulang oleh pemeriksa %ang sama karena %ang lebih penting adalah mengamati perubahan ge!ala umum -s%ok# anemia. dan lokal di perut -$airan bebas# rangsangan peritoneum.. "ada ruptur %ang lambat# biasan%a penderita datang dalam keadaan s%ok# tanda perdarahan intraabdomen# atau dengan gambaran seperti ada tumor intraabdomen pada bagian kiri atas %ang n%eri tekan disertai tanda anemia sekunder. Oleh karena itu# menan%akan ri+a%at trauma %ang ter!adi sebelumn%a sangat penting dalam menghadapi kasus seperti ini. '

Tanda lokal "enderita umumn%a berada dalam berbagai tingkat ren!at hipo0olemia dengan atau tanpa -belum. takikardia dan penurunan tekanan darah. "enderita mengeluh n%eri perut bagian atas# tetapi sepertiga kasus mengeluh n%eri perut kuadran kiri atas atau punggung kiri. N%eri di daerah pun$ak bahu disebut tanda ;ehr# terdapat pada kurang dari separuh kasus. Mungkin n%eri di daerah bahu kiri baru timbul pada posisi Trendelenberg. "ada pemeriksaan isik ditemukan massa di kiri atas dan pada perkusi terdapat bun%i pekak akibat adan%a hematom subkapsuler atau omentum %ang membungkus suatu hematoma ekstrakapsuler disebut tanda Ballan$e. ;adang darah bebas di perut dapat dibuktikan dengan perkusi pekak geser. Gambar : Tanda Kehr

"emeriksaan hematokrit perlu dilakukan berulang&ulang. 9elain itu# biasan%a didapat leukositosis. "ada oto abdomen mungkin tampak gambaran patah tulang iga sebelah kiri# peninggian dia ragma kiri# ba%angan limpa %ang membesar# dan adan%a desakan terhadap lambung ke arah garis tengah. "emeriksaan =T&s$an# paparan radionukleotida# atau angiogra i !arang berguna pada keadaan darurat. "arasentesis abdomen berguna sekali dan dapat dilakukan !ika ge!ala klinis ruptur limpa diragukan.

>

)*

"ENATALA;9ANAAN

))

9plenora i 9plenora i adalah operasi %ang bertu!uan mempertahankan limpa %ang ungsional dengan teknik bedah. Tindakan ini dapat dilakukan pada trauma tumpul maupun ta!am. Tindak bedah ini# terdiri atas membuang !aringan non0ital# mengikat pembuluh darah %ang terbuka# dan men!ahit kapsul limpa %ang terluka. ?ika pen!ahitan laserasi sa!a kurang memadai# dapat ditambahkan dengan pemasangan kantong khusus dengan atau tanpa pen!ahitan omentum. 9plenektomi Ma$am&ma$am 9plenektomi, ). 9plenektomi total biasa pada kasus trauma limpa atau hipersplenisme Merupakan pengangkatan seluruh limpa /. 9plenektomi "artial Merupakan penggangkatan sebagian limpa# bisa terdiri dari eksisi satu segmen # dilakukan !ika ruptur limpa tidak mengenai hilus. 1. Laparos$opi$ 9plene$tom% Merupakan penggangkatan limpa dengan insisi ke$il# biasan%a menggunakan alat& alat seperti kamera ke$il dan 0ideo monitor. <an%a meninggalkan !aringan parut %ang ke$il 2. 9pleni$ emboli7ation )/

Merupakan splenektomi alternati0e %ang digunakan pada pasien %ang memiliki resiko operasi %ang rendah. Emboli7ation meliputi memblokkan a.lienalis# dengan men%untikan pol%0in%l al$ohol oam# pol%st%rene# dan sili$on ke dalam a. lienalis.. Emboli7ation merupakan teknik %ang membutuhkan pembela!aran %ang lama. 9etiap splenektomi diikuti dengan transplantasi !aringan limpa Mengingat ungsi iltrasi limpa# indikasi splenektomi harus dipertimbangkan benar. 9elain itu# splenektomi merupakan suatu operasi %ang tidak boleh dianggap ringan. Eksposisi limpa sering tidak mudah karena splenomegali biasan%a dlsertai dengan perlekatan pada dla ragma. "engikatan a.lienalis sebagai tindakan pertama se+aktu operasi sangat berguna. "embuluh ini ditemukan dengan menelusuri bursa omentalis pada pinggir kranial pankreas. Bila limpa besar# sering dian!urkan pendekatan laparo& torakotomi %ang sekaligus men%a%at dia ragma sehingga daerah eksposisi men!adi luas. 9plenektomi dilakukan !ika terdapat kerusakan limpa %ang tidak dapat diatasi dengan splenora i# splenektomi parsial# atau pembungkusan. 9plenektomi parsial %ang bisa terdiri atas eksisi satu segmen dilakukan !ika ruptur limpa tidak mengenai hllus dan bagian %ang tidak $edera masih 0ital. 9plenektomi total !uga dilakukan se$ara elekti pada pen%akit %ang menuntut pengangkatan limpa# misaln%a pada hipersplenisme atau kelainan hematologik tertentu. 9plenektomi total harus selalu diikuti dengan re&implantasi limpa %ang merupakan suatu autotransplantasi. =aran%a ialah dengan membungkus pe$ahan parenkim limpa dengan omentum dan meletakkann%a di bekas tempat limpa atau menanamn%a di pinggang di belakang peritoneum dengan harapan limpa dapat tumbuh dan ber ungsi kembali. Indikasi mutlak splenektomi total: & & Tumor primer ;elainan hematologik dengan hipersplenisme !elas %ang tak dapat diatasi dengan pengobatan lain -anemia hemolitik kongenital. Indikasi Relati splenektomi total: & ;elainan hematologik tanpa hipersplenisme !elas# tetapi splenektom% dapat )1

memulihkan kelainan hematologik & & & Ruptur limpa <ipersplenisme pada sirosis hati dengan 0arises eso agus 9plenomegali %ang mengganggu karena besarn%a limpa Gambar splenoraph% dan splenektomi

;OM"LI;A9I "A9=A 9"LENE;TOMI ;omplikasi pas$asplenektomi terdiri atas atelektsis lobus ba+ah paru kiri karena gerak dia ragma sebelah kiri pada perna asan kurang bebas. Trombositosis pas$a bedah %ang men$apai pun$ak sekitar hari kesepuluh tidak men%ebabkan ke$endrungan ke trombosis karena trombosit %ang bersangkutan merupakan trombosit tua. 9epsis pas$asplenektomi - O"99#O0er+helming "ost 9plene$tom% 9epsis . %ang berat dan mungkin atal mengan$am penderita seumur hidup. 9epsis ini pertama ditemukan pada

)2

anak# tetapi kemudian ditemukan pada keadaan hiposlenisme atau asplenisme. 9epsis biasan%a disebabkan oleh pneumokokus# kadang <.In luen7ae atau meningokokus. "enderita dian!urkan 0aksinasi dengan pneumo0aks /1 - $ampuran 0aksin berbagai pneumokokus . dan pemberian amoksilin pro ilaksis setiap kali ada in eksi %ang men%ebabkan demam diatas 15#(*=.

"ERA@ATAN "A9=A 9"LENE;TOMI

Ban%ak pasien %ang tidak mengalami komplikasi post splenektomi. "ada umumn%a !umlah trombosit meningkat sangat ta!am sampai / !uta per mm1 dan tidak diperlukan terapi khusus selain hidrasi %ang $ukup. ?ika diperlukan dapat diberikan obat pen$egah agregasi platelet seperti asam salisilat# dipridamol# dekstran atau !ika pasien resiko tinggi dipakai heparin -trunke%# )>>*A 9$h+art7# )>>'.. "enulis lain mengatakan bah+a !ika !umlah trombosit lebih dari ) !uta mm 1 sebaikn%a diberikan aspirin dosis rendah atau heparin -Danne# )>>>A Ir0ing# )>>4.. "asien %ang mengalami e usi dan kolapsn%a lobus ba+ah paru kiri biasan%a memberikan respon %ang baik dengan isioterapi. "eningkatan insidensi sepsis umumn%a disebabkan oleh < in luen7a#

pnemokokkus# meningikokkus# 9tapilokokkus dan h.in luen7a pada anak perlu diberikan antibiotika propilaksis mela+an. <.in luen7a sampai de+asa -9$h+art7# )>>'.. Amoksilin /(* mg perhari atau penoksimetilpenisilin /(* mg / kali sehari dapat diberikan# +alaupun belum ada kesepakatan apakah obat ini akan diberikan selama hidup atau ( tahun sa!a. @aktu pemberian 0aksinasi masih kontro0ersi. Beberapa penulis merekomendasikan anatara 1 sampai 2 minggu pas$a operasi. Dan setelah ( tahun dilakukan 0aksinasi ulang pnemo0aB -Boone and "eit7man# )>>5..

)(

DAFTAR PUSTAKA
). ;omite ATL9. Advanced Trauma Life Support Student Manual. :nited 9tates o Ameri$a, Ameri$an =ollege o 9urgeons.)>>'. p.)44&'4. /. Bruni$ardi 8 =harles# et$. Schwartzs Manual Of Surger ebook! Edisi 5. :9 Ameri$a /**4. " 5'>&5>( /. 9!amsuhida!at R# @im De !ong. Buku A!ar Ilmu Bedah edisi Re0isi. ?akarta, EG=. )>>'. p.5//&/>. 1. 2. (. 4. +++.healthato7Chealthatoa7Cato7Csplene$tom%.$om +++.l%mphomaCsplene$tom%.$om +++.emedi$ineCspleni$ruptur.$om +++.googleC imageCspleni$ ruptur.$om

)4