Berangkat dari

:
(tempat Kedudukan)
Ke
:
Pada tanggal
:

( ......... )
NIP.

II. Tiba di
Pada tanggal
Kepala

: Kota Agung
: 4 November 2014
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )
NIP.
III.

( ......... )
NIP.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )
NIP.
IV.

:
:
:
:

( ......... )
NIP.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )

V.

:
:
:
:

:
:
:
:

( ......... )

NIP.

NIP.

Tiba di
: Lampung
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
: 4 November 2014

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang berwenang/

Pejabat lain yang ditunjuk:

Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat Pembuat Komitmen (II)

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP. 196107231985032001
VI

Catatan lain-lain

VII

PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawa
tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaann

Lampung
Kota Agung
4 November 2014

......... )

Kota Agung
Lampung
4 November 2014

......... )

......... )

......... )

a dengan keterangan bahwa Perjalanan

perintahnya dan semata - mata untuk

abatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

uat Komitmen (II)

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP. 196107231985032001

ang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan

pabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya

Berangkat dari
(tempat Kedudukan)
Ke
Pada tanggal

:
:
:

( .......
NIP.

II.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

: Bandar Lampung
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )
NIP.
III.

( .......
NIP.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )
NIP.
IV.

:
:
:
:

( .......
NIP.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )

V.

:
:
:
:

:
:
:
:

( .......

NIP.

NIP.

Tiba di
:
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
:
Pejabat yang berwenang/
Pejabat lain yang ditunjuk:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk

Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatny

Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen (II)

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes

NIP. 196107231985032001
VI

Catatan lain-lain

VII

PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta ben
berdasarkan peraturan-peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya

(wahana)

......... )

Bandar Lampung

......... )

......... )

......... )

keterangan bahwa Perjalanan

ya dan semata - mata untuk

alam waktu yang sesingkat-singkatnya

ng / Pejabat lainnya yang ditunjuk

tmen (II)

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP. 196107231985032001

esahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab

ugi akibat kesalahan dan kealpaannya