Akut Abdomen pada Anak

DAVID WILLIAM
406172109
 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
• Kulit : apakah ada sikatriks, striae atau vena yang
melebar. Secara normal, mungkin terlihat vena-
vena kecil. Striae yang berwarna ungu terdapat
pada sindroma Cushing dan vena yang melebar
dapat terlihat pada cirrhosis hepatic atau
bendungan vena cava inferior. Perhatikan juga
apakah ada rash atau lesi-lesi kulit lainnya.
• Umbillikus: perhatikan bentuk dan lokasinya,
apakah ada tanda-tanda inflamasi atau hernia.
• Perhatikan bentuk permukaan (countour) abdomen termasuk
daerah inguinal dan femoral : datar, bulat, protuberant, atau
scaphoid. Bentuk yang melendung mungkin disebabkan oleh asites,
penonjolan suprapubik karena kehamilan atau kandung kencing
yang penuh. Tonjolan asimetri mungkin terjadi karena pembesaran
organ setempat atau massa.
• Simetri dinding abdomen.
• Apakah ada massa abnormal, bagaimana letak, konsistensi,
mobilitasnya.
• Peristaltik. Pada orang yang kurus, kadang-kadang peristaltik
normal dapat terlihat.
• Pulsasi : Pulsasi aorta yang normal kadang-kadang dapat terlihat di
daerah epigastrium
• Auskultasi
• Dengan menggunakan diafragma stetoskop
didengarkan 15 atau 20 detik pada seluruh
kuadran abdomen
• Perkusi
• Perkusi berguna untuk orientasi abdomen,
untuk memperkirakan ukuran hepar, lien,
menemukan asites, mengetahui apakah suatu
masa padat atau kistik, dan untuk mengetahui
adanya udara pada lambung dan usus.
• Palpasi
• Palpasi superfisial berguna untuk mengetahui
adanya ketegangan otot, nyeri tekan
abdomen, dan masa superfisial.
• Palpasi dalam biasanya diperlukan untuk
memeriksa adanya massa abdomen. Tentukan
lokasi, ukuran, bentuk, konsitensi, mobilitas,
apakah terasa nyeri pada tekanan.
 Obstruksi Usus
• Obstruksi usus adalah penyumbatan yang terjadi di dalam
usus. Kondisi ini dapat menyebabkan peredaran makanan
atau cairan di dalam saluran pencernaan menjadi
terganggu. Obstruksi usus bisa terjadi di dalam usus halus
atau besar dan sifatnya bisa parsial (sebagian) atau total.
• Jika penyumbatan di dalam usus tidak ditangani, maka
makanan atau cairan yang telah bercampur dengan asam
lambung dan gas akan menumpuk di lokasi penyumbatan
dan menimbulkan tekanan pada usus. Tekanan ini akan
membesar dan bisa menyebabkan perforasi usus. Pada
kondisi ini, isi di dalamnya bisa keluar dan masuk ke rongga
perut. Kondisi ini dianggap darurat medis.
• Obstruksi usus bisa dikenali dari gejala-gejala
berikut ini, di antaranya:
• Nyeri seperti kram di dalam perut yang
muncul dan hilang secara silih berganti)
• Konstipasi
• Distensi abdomen
• Muntah
• Penurunan nafsu makan
 Tatalaksana
• Laparoskopi
• Laparotomi
• Kolonoskopi
• Kolostomi
 Malrotasi dan Volvulus
• Malrotasi dan volvulus merupakan kasus gawat darurat
dibidang bedah anak yang memerlukan intervensi segera.
• Manifestasi klinis berupa muntah hijau dengan atau tanpa
distensi abdomen yang berhubungan dengan obstruksi
duodenum atau volvulus midgut.
• Keterlambatan diagnosis dan tatalaksana dapat
mengakibatkan terjadinya nekrosis intestinal, short bowel
syndrome, dan ketergantungan pada nutrisi parenteral
total.
• Penanganan operatif yang darurat seringkali dibutuhkan
untuk mencegah iskemia intestinal atau untuk melakukan
reseksi pada lengkung usus yang telah mengalami infark
• Malrotasi merupakan gagalnya suatu rotasi/perputaran
dan fiksasi normal pada organ dalam terutama usus
tengah, selama perkembangan embriologik.
• Malrotasi dapat terjadi disertai atau tanpa volvulus.
• volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari
segmen usus terhadap usus itu sendiri, mengelilingi
mesenterium dari usus tersebut dimana mesenterium
itu sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan
obstruksi saluran cerna.
• Apabila volvulus mengenai seluruh bagian usus maka
keadaan ini disebut volvulus midgut.
• Terdapat beberapa jenis dari malrotasi yang dapat
terjadi:
1. Nonrotasi
• Pemanjangan dari midgut dimana tidak terjadi rotasi
atau rotasi yang terjadi adalah 90° berlawanan arah
jarum jam. Kolon berada pada sisi kiri dan usus halus
bergerak kearah kanan dari garis tengah. Mesenterium
pada gilirannya membentuk basis yang sempit sebagai
perpanjangan usus pada arteri mesenterium superior
tanpa terjadi rotasi. Volvulus midgut dan obstruksi
duodenum adalah merupakan resiko yang signifikan.
2. Hernia mesokolika:
• Terjadinya kegagalan fiksasi dari sisi kanan
atau kiri dari mesokolon pada dinding
posterior tubuh. Hal ini merupakan
predisposisi untuk terperangkapnnya usus
halus pada sisi lainnya yang dapat
menyebabkan obstruksi, inkarserata dan
strangulata.
3. Rotasi tidak sempurna
• Berhentinya rotasi pada stadium dua rotasi normal.
Terjadi pada 80% neonatus. Jeratan peritoneal (Ladd’s
Band) berjalan dari arah yang salah dari caecum yang
terletak pada tempat yang salah, yang kemudian
menyilang duodenum dan melalui permukaan bawah
dari hepar atau dinding posterior abdomen kearah
mesenterium. Hal ini dapat menyebabkan obstruksi
duodenum. Jeratan ini (Ladd’s band) adalah merupakan
refleksi peritoneal yang abnormal. Mesenterium juga
berubah membentuk basis sempit dan cenderung
untuk mengalami perputaran atau torsi searah jarum
jam.
4. Rotasi terbalik
• Usus berotasi dengan derajat yang bervariasi
secara langsung searah dengan jarum jam.
Duodenojejunal loop terletak anterior dari
arteri mesenterika superior dan cecocolic loop
pada retroarterial yang dapat memulai
terjadinya obstruksi kolon. Sekum mungkin
dapat berada pada sisi kanan atau kiri.
Manifestasi klinis malrotasi usus pada bayi
• Muntah (akut atau kronik)
• Nyeri perut, biasanya berat, akut, kronik, dengan
atau tanpa muntah
• Diare kronik
• Konstipasi
• Mual
• Irritabilitas atau letargi
• BAB darah
• Gagal tumbuh
• Apabila terjadi volvulus, aliran darah ke usus
dapat berkurang sehingga menimbulkan
nekrosis usus dan bayi dapat menunjukkan
gejala peritonitis atau syok septik berupa
hipotensi, gagal nafas, hematemesis atau
melena.
 Pemeriksaan Penunjang (radiologi)
1. Foto polos Abdomen.
• Foto polos abdomen anterio-posterior dan lateral dapat
menunjukan adanya obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop,
dilatasi lambung dan duodenum, dengan atau tanpa gas usus serta
batas antara udara dengan cairan (air fluid level).
• Foto dengan kontras dapat menunjukan adanya obstruksi, baik
bagian proksimal maupun distal.
• Malrotasi dengan volvulus midgut patut dicurigai bila
duodenojejunal junction berada di lokasi yang tidak normal atau
ditunjukan dengan letak akhir dari kontras berada.
• Foto dengan kontras juga dapat menunjukan obstruksi bagian
bawah, dilakukan juga pada pasien dengan gejala bilious vomiting
untuk mencurigai adanya penyakit Hirschsprung, meconium plug
syndrome dan atresia.
2. Upper gastrointestinal (UGI) series
• Pemeriksaan ini dapat digunakan dengan cepat dan relatif aman karena
dapat mengidentifikasi adanya malrotasi dan volvulus dengan
menunjukkan adanya abnormalitas posisi usus.
• Pada UGI series, dapat menunjukkan posisi Ligament Treitz, yaitu suatu
pita jaringan yang memfiksasi duodenum pada dinding retroperitoneum
dan dapat juga menunjukkan posisi duodenojejunal junction dan usus
yang berada di kiri garis tengah.
• Pada malrotasi, tampak perubahan posisi usus dari garis tengah.
• Adanya volvulus dapat diindikasikan apabila terdapat gambaran dilatasi
lambung dan duodenum akibat obstruksi setinggi duodenum dan
gambaran klasik “corkscrew” yang merupakan gambaran duodenum dan
yeyunum proximal yang terpelintir di sekitar aksis mesenterika.
• Pada kasus yang sudah mengalami iskemia usus dapat terlihat gambaran
dilatasi usus halus.
3. CT scan abdomen
• CT scan abdomen mempunyai sensitivitas
spesifisitas yang baik untuk mendiagnosis adanya
obstruksi usus, termasuk volvulus. Namun, CT
scan jarang digunakan untuk mendiagnosis
malrotasi tanpa volvulus. Gambaran CT scan
malrotasi dengan volvulus meliputi gambaran
pembuluh darah mesenterika dan usus yang
melilit (whirl pattern), edema mesenterika akibat
obstruksi pembuluh vena dan limfe serta dilatasi
lambung dan duodenum.
 Tatalaksana
• Prioritas utama penyelamatan pasien adalah dengan
mendiagnosis adanya volvulus, mencegah adanya nekrosis
jaringan dan syok hipovolemik akibat muntah dan
kehilangan cairan di abdomen.
• Persiapan pra-bedah harus cepat, karena harus
segeramenyelamatkan usus halus yang terancam nekrosis.
Tata laksana bayi dan anak dengan malrotasi dan volvulus
adakah dengan tindakan bedah menggunakan prosedur
Ladd. Prosedur Ladd merupakan suatu prosedur bedah
yang terdiri dari tindakan distorsi volvulus midgut,
membebaskan pita peritoneal,vertikalisasi duodenum,
apendiktomi dan mengembalikan posisi kolon dan sekum
pada tempatnya di kiri abdomen.
 Atresia Duodenum
• Atresia duodenum adalah kondisi dimana
duodenum tidak berkembang baik. Pada
kondisi ini deodenum bisa mengalami
penyempitan secara komplit sehingga
menghalangi jalannya makanan dari lambung
menuju usus untuk mengalami proses
absorbsi. Apabila penyempitan usus terjadi
secara parsial, maka kondisi ini disebut
dengan doudenal stenosis.
 Manifestasi Klinis
• Pasien dengan atresia duodenal memiliki gejala obstruksi usus.
• Gejala akan nampak dalam 24 jam setelah kelahiran. Pada beberapa
pasien dapat timbul gejala dalam beberapa jam hingga beberapa
hari setelah kelahiran.
• Muntah yang terus menerus merupakan gejala yang paling sering
terjadi pada neonatus dengan atresia duodenal.
• Muntah akan berwarna kehijauan karena muntah mengandung
cairan empedu (biliosa). Akan tetapi pada 15% kasus, muntah yang
timbul yaitu non-biliosa apabila atresia terjadi pada proksimal dari
ampula veteri.
• Ukuran feses juga dapat digunakan sebagai gejala penting untuk
menegakkan diagnosis. Pada anak dengan atresia, biasanya akan
memiliki mekonium yang jumlahnya lebih sedikit, konsistensinya
lebih kering, dan berwarna lebih abu-abu dibandingkan mekonium
yang normal.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Prenatal
• Diagnosis saat masa prenatal yakni dengan
menggunakan prenatal ultrasonografi. Sonografi
dapat mengevaluasi adanya polihidramnion
dengan melihat adanya struktur yang terisi dua
cairan dengan gambaran double bubble pada
44% kasus. Sebagian besar kasus atresia
duodenum dideteksi antara bulan ke 7 dan 8
kehamilan, akan tetapi pada beberapa penelitian
bisa terdeteksi pada minggu ke 20.
• Postnatal
• Pemeriksaan yang dilakukan pada neonatus yang baru lahir
dengan kecurigaan atresia duodenum, yakni pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiografi.
• Pemeriksaan laboratorium yang diperiksa yaitu
pemeriksaan serum, darah lengkap, serta fungsi ginjal.
• Pasien bisanya muntah yang semakin progresif sehingga
pasien akan mengalami gangguan elektrolit. Biasanya
muntah yang lama akan menyebabkan terjadinya metabolik
alkalosis dengan hipokalemia atau hipokloremia dengan
paradoksikal aciduria. Oleh karena itu, gangguan elektrolit
harus lebih dulu dikoreksi sebelum dilakukan operasi.
• Pemeriksaan roentgen yang pertama kali
dilakukan yakni plain abdominal x-ray. X-ray
akan menujukkan gambaran double-bubble
sign tanpa gas pada distal dari usus. Pada sisi
kiri proksimal dari usus nampak gambaran
gambaran lambung yang terisi cairan dan
udara dan terdapat dilatasi dari duodenum
proksimal pada garis tengah agak kekanan.
 Tatalaksana
• Tata Laksana Preoperatif
• Setelah diagnosis ditegakkan, maka resusitasi yang tepat
diperlukan dengan melakukan koreksi terhadap
keseimbangan cairan dan abnormalitas elektrolit serta
melakukan kompresi pada gastrik. Dilakukan pemasangan
orogastrik tube dan menjaga hidrasi IV. Managemen
preoperatif ini dilakukan mulai dari pasien lahir. Sebagian
besar pasien dengan duodenal atresia merupakan pasien
premature dan kecil, sehingga perawatan khusus
diperlukan untuk menjaga panas tubuh bayi dan mencegah
terjadinya hipoglikemia, terutama pada kasus berat badan
lahir yang sangat rendah, CHD, dan penyakit pada respirasi.
Sebaiknya pesien dirawat dalam inkubator.
• Tata Laksana Intraoperatif
• Saat ini, prosedur yang banyak dipakai yakni
laparoskopi maupun
open duodenoduodenostomi.
• Teknik untuk anastomosisnya dilakukan pada
bagian proksimal secara melintang ke bagian
distal secara longitudinal atau diamond shape.
• Tata Laksana Postoperatif
• Pada periode postoperatif, infus intravena tetap
dilanjutkan. Pasien menggunakan
transanastomotic tube pada jejunum, dan pasien
dapat mulai menyusui setelah 48 jam pasca
operasi. Untuk mendukung nutrisi jangka
panjang, maka dapat dipasang kateter intravena
baik sentral maupun perifer apabila
transanastomotic enteral tidak adekuat untuk
memberi suplai nutrisi serta tidak ditoleransi oleh
pasien.