LAPORAN KASUS BEDAH THORAX

LAKI-LAKI 43 TAHUN DENGAN HEMOPNEUMOTHORAX DEXTRA POST WSD DEXTRA DAN MULTIPEL FRAKTUR COSTAE 3-8 LATERAL DEXTRA

Oleh: Khusnul Dwi Tyasari Diah Ayu Saputri Rizka Dewi Paramitha Meinar Rachma G0006106 G0007056 G0007144 G0007104

Pembimbing: dr.Darmawan I, Sp.B, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas RSUD Dr.Moewardi Surakarta. Presentasi dengan judul : Laki-Laki 43 Tahun dengan Hemopneumothorax Dextra Post Wsd Dextra dan Multipel Fraktur Costae 3-8 Lateral Dextra

Hari, tanggal : 10 Desember 2011

Oleh : Khusnul Dwi Tyasari Diah Ayu Saputri Rizka Dewi Paramitha Meinar Rachma G0006106 G0007056 G0007144 G0007104

Mengetahui dan menyetujui, Pembimbing Laporan Kasus

dr.Darmawan I, Sp.B, Sp.BTKV

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS 1. Identitas Penderita Nama Umur Berat badan Jenis Kelamin Nama istri Umur Alamat Tanggal masuk : Tn. Y : 43 bulan : 9500 gram : Laki-laki : Ny. M : 40 tahun : Salamtari 10/07 Mranggen Srumbung Magelang : 03 Desember 2011

Tanggal pemeriksaan : 09 Desember 2011

2. Keluhan Utama Luka terbuka pada kepala depan 3. Riwayat Penyakit Sekarang Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada istri pasien : Pasien datang ke rumah sakit dengan luka terbuka di kepala bagian depan. Kurang lebih 8 jam sebelum masuk RS. Dr. Moewardi, pasien terkena longsoran ketika bekerja menambang batu di bawah tebing setinggi 9 meter. Kepala dan dada pasien tertimpa longsoran batu. Akan tetapi, pasien terdorong hingga ke kolong bawah truk sehingga tubuh pasien tidak tertimbun longsoran seluruhnya dan masih bisa bernafas. Pasien tidak pingsan maupun kejang, tetapi pasien muntah. Muntah menyembur sebanyak + 1 gelas belimbing isi makanan. Setelah ditemukan, pasien langsung dibawa ke RSUD Muntilan, Magelang untuk mendapatkan perawatan. Tiga jam kemudian, pasien dirujuk ke RS Dr. Muwardi. Selain luka terbuka di kepala juga terdapat luka jahitan di tungkai atas kanan dan kiri.

4. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat alergi obat - Riwayat hipertensi - Riwayat diabetes mellitus : (-) : (-) : (-)

5. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan - Riwayat alergi obat - Riwayat hipertensi - Riwayat diabetes mellitus : (-) : (-) : (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Primary Survey GCS : E4V5M6 : : terlihat pengembangan dada simetris : terdengar suara nafas, tidak terdengarsuara nafas tambahan Feel Diagnosis b. Breathing Look : tanda-tanda sesak : : terasa adanya hembusan nafas : airway clear

a. Airway Look Listen

Frekuensi nafas 20 x/menit, retraksi (-), takipneu (-), nafas cuping hidung hidung (-), nafas paradoksal (+),

ketertinggalan gerak (+) dextra Listen Feel Diagnosis : suara dasar vesikuler (+ /+), suara tambahan (-/-) : Perkusi (sonor /sonor)

: breathing tidak adekuat

c. Circulation Berat badan Look pucat (-) Listen Feel Diagnosis

: : 60 kg : sianosis (-), jugular venous distended (-), konjuntiva

: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : perabaan akral hangat, nadi 60 x, tekanan darah 110/70 : circulation secure

2. Secondary Survey a. Kepala b. Mata : Bentuk mesosefal, jejas (+) di regio frontal dextra : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil anisokor (5

mm/3mm), reflek cahaya (-/+), visus (0/6/6), gerakan bola mata (/+normal) c. Telinga: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-), jejas (-/-) d. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-) e. Mulut : gusi berdarah(-), lidah kotor(-), jejas(-), maloklusi(-), gigi tanggal(-) f. Leher : pembesaran tiroid(-), pembesaran limfonodi(-), nyeri tekan(), JVP tidak meningkat g. Thorax : bentuk normochest, ketertinggalan gerak(+), retraksi(-), nyeri tekan (+) pada hemithorax kanan, paradoksal respiratorik (+) h. Jantung inspeksi : : Ictus cordis tidak nampak

palpasi : ictus cordis tak kuat angkat perkusi : batas jantung kesan tidak melebar auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-) i. Pulmo : Inspeksi : pengembangan dada kanan<kiri

Palpasi : fremitus raba kanan<kiri Perkusi : (sonor /sonor)

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+ /+), suara tambahan (-/-) j. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : distended (-), jejas (+) : bising usus (+) normal : timpani : supel, nyeri tekan (+) seluruh lapang perut,

defance muscular (-)

k. Ekstremitas Akral dingin _ _ _ _ Edema _ _ _ _

3. Status Lokalis Regio Frontal Dextra Inspeksi : edema (+), vulnus apertum (+) berbentuk flap ukuran 12x3x2 cm dasar tulang dan otot,kontaminan (+) pasir, pendataran malar iminence (-) Palpasi : nyeri tekan sekitar luka (+), diskontinuitas di regio frontal

Regio Cruris Deksta Look : vulnus terhecting siede 2 simpul, oedem (-), deformitas (-) Feel Movement : NVD (-) : ROM full

Regio Cruris Sinistra Look Feel Movement : vulnus terhecting siede 3 simpul : NVD (-) : ROM full

Regio Thoraks Anterior Dextra Look Feel : jejas (+) : nyeri tekan (+) di hemithoraks anterior dextra , diskontinuitas di costae III-VIII lateral dektra, krepitasi (+) di hemithoraks dextra bagian atas. Movement: maneuver inspirasi dalam dan batuk terasa nyeri (+)

Regio Thoraks Posterior Sinistra Look Feel : jejas (+) : nyeri tekan (+) di hemithoraks anterior dextra, diskontinuitas di margo superior scapula sinistra. Movement: maneuver inspirasi dalam dan batuk terasa nyeri (+)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah 3 Desember 2011 Golongan darah : B PT APTT GDS SGOT SGPT HBsAg : 16,1 detik : 28,2 detik : 194 mg/dl : 468 u/L : 278 u/L : negative

Laboratorium darah 7 Desember 2011 pH BE PCO2 PO2 HCO3 : 7,456 : 1,2 mmol/L : 36,3 mmHg : 90,7 mmHg : 25,3 mmol/L

Laboratorium darah 8 Desember 2011 Hb AE Hct AL AT Albumin Kreatinin Ureum Na K Cl : 8,8 g/dl : 2,93 x106/uL : 27,0 % : 5,4 x103/uL : 290 x103/uL : 2,9 g/dl : 0,6 mg/dl : 62 mg/dl : 148 mmol/L : 4,1 mmol/L : 116 mmol/L

Foto Thorak PA

Kesan: - fraktur costae dextra IIIVIII - Fraktur segmental costae dextra III-VIII - Pneumothorak - Fraktur scapulae superior sinistra

F. ASSESSMENT II

Contusio cerebri GCS E3V4M5 Closed fracture costae sinistra IV IX sinistra

G. PLANNING II BTKV
Konservatif Awasi breathing rontgen thorax kontrol 24 jam

Bedah saraf
Konservatif

Awasi KU/VS/GCS/Lateralisasi

C. ASSESSMENT I Hemopneumothorax dextra Multiple fracture costae 3-8 lateral dextra Closed fracture impresi os frontal Vulnus apertum os frontale

D. PLAN I