Laporan Kasus

AIDS

Disusun Oleh:
F. Audri Dhania Wulina (150100070)
Isma Izzaty Binti Azlan (150100198)

Pembimbing:
dr. Winra Pratita, M.Ked (Ped), Sp. A

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah dibacakan pada tanggal :

Nilai :

Pembimbing

dr. Winra Pratita, M.Ked (Ped), Sp. A

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan laporan
kasus berjudul ”HIV”. Laporan kasus ini disusun sebagai salah satu syarat dalam
menyelesaikan Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) di Departemen Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dalam proses penyusunan laporan kasus ini, penulis menyampaikan penghargaan dan
terima kasih kepada dr. Winra Pratita, M.Ked (Ped), Sp.A, selaku dosen pembimbing yang
telah membimbing dan membantu penulis selama proses penyusunan laporan kasus.
Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih belum sempurna. Oleh
karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan penulisan
laporan kasus di kemudian hari. Akhir kata, semoga laporan kasus ini dapat memberikan
manfaat dan dapat menjadi bahan rujukan bagi penulisan ilmiah di masa mendatang.

Medan, Juni 2019

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN DEPAN ........................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................ ii
KATA PENGANTAR ......................................................................................... iii
DAFTAR ISI........................................................................................................ iv
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... v
DAFTAR TABEL ............................................................................................... vi
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang ............................................................................................ 1
1.2. Tujuan Penulisan ......................................................................................... 1
1.3. Manfaat Penulisan ...................................................................................... 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................ 3
2.1 Definisi ...................................................................................................... 3
2.2 Etiologi ...................................................................................................... 3
2.3 Faktor Risiko .............................................................................................. 4
2.4 Patogenesis ................................................................................................. 5
2.5 Manifestasi Klinis....................................................................................... 7
2.6 Diagnosis .................................................................................................... 9
2.7 Terapi.......................................................................................................... 12
2.8 Pencegahan ................................................................................................. 18
2.9 Komplikasi ................................................................................................. 19
BAB III FOLLOW UP & DISKUSI ................................................................... 20
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 26
BAB V DISKUSI ................................................................................................. 29
BAB VI KESIMPULAN .................................................................................... 33
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 34
 BAB III
STATUS ORANG SAKIT

Nama : Diva Ramadani

Usia : 1 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Lubuk Rotan IV Desa Teluk- Langkat
Nomor Rekam Medis : 776501
Tanggal Masuk : 27 Mei 2019

Anamnesa
Keluhan Utama : Mencret
Telaah :
- Mencret dialami sekitar 10 kali per hari, konsistensi berisi cairan dan sedikit ampas, tidak
berbuih, volume sekitar 15 cc per kali mencret, dan berulang dalam 4 bulan ini.
- BAB berdarah tidak dijumpai.
- Riwayat demam tidak dijumpai.
- Muntah dialami pasien jika minum susu, nafsu makan menurun.
- Riwayat batuk bersifat produktif hingga menyebabkan muntah, dialami selama 2 bulan.
- Sesak disangkal, riwayat sesak disangkal.
- Riwayat transfusi dijumpai.
- Riwayat penyakit terdahulu : HIV dan gizi buruk
- Riwayat penggunaan obat : Cotrimoxazol 1x240mg, Nistatin drop 3x1cc
- Riwayat kehamilan : Pasien merupakan anak angkat.
- Riwayat kelahiran : Berat badan lahir: 3000 gram, panjang badan lahir: 50 cm.
- Riwayat imunisasi : BCG, Hepatitis B I
- Riwayat tumbuh kembang : Telungkup = 4 bulan
Angkat kepala = 4 bulan
Duduk = 9 bulan
- Riwayat makan :
Pemeriksaan Fisik
Status Presens
Sensorium : Compos mentis, Rewel
TD : 110/70 mmHg BB: 5,1 kg ; PB: 74 cm
HR : 100 x/i BB/U : Z score < -3SD (Gizi buruk)
RR : 26 x/i PB/U : Z score < -3SD (Sangat pendek)
Suhu : 38 ⁰C BB/PB : Z score < -3 SD (Sangat kurus)
SpO2 : 98 %
Dispnea (-), Anemis (+), Sianosis (-), Jaundice (-), Edema (-)

Status Lokalisata
Kepala : Normocephali, deformitas (-)
Mata : edema (-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor ᴓ3mm/3mm,
konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (+)
Hidung : pernafasan cuping hidung (-) deviasi septum nasi (-), epistaksis (-).
Telinga : sekret (-).
Mulut : Bibir: pucat (+), kering (+), sianosis (-).
Gusi : gusi berdarah (-).
Lidah : lidah kotor (+), candidiasis oral (+), tremor (-).
Tonsil : hiperemis (-)
Wajah : old moon face
Leher : Pembesaran KGB (-), trakea medial.
Thoraks : Inspeksi : simetris fusiformis, retraksi epigastrial (-), sela iga menonjol.
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri, ictus cordis: tidak teraba.
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru.
Auskultasi : suara pernafasan: vesikuler.
suara tambahan: tidak dijumpai.
frekuensi nafas: 26 x/i, reguler, ronkhi/wheezing (-).
frekuensi jantung: 100 x/i, reguler, desah (-).
Abdomen : Inspeksi : simetris, tidak membesar
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), turgor <2 detik, Hepar/Lien: tidak teraba.
Perkusi : timpani, shifting dullness (-).
Auskultasi : peristaltik (+) normal.
Ekstremitas : Akral hangat, lemak subkutan tipis, otot hipotrofi, edema (-/-), T/V cukup,
CRT <2”.
Genitalia : Perempuan dalam batas normal.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

IGD – 27 Mei 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Hematologi

Darah Lengkap

- Hemoglobin 3,8 10,8-15,6 g/dL

- Hematokrit 14 33-41 %

- Leukosit 9.260 5.5-15.5 103/μL

- Eritrosit 1.79 3.6-5.2 106/μL

- Trombosit 562 181-521 103/μL

- MCV 79 69,0-93,0 fL

- MCH 21,2 22,0 – 34,0 pg

- MCHC 26,8 32,0 - 36,0 g/dL

- RDW 24,4 11.0 – 15.0 %

Hitung Jenis

- Neutrofil Segmen 71,3 25 - 60 %

- Limfosit 18,4 25 - 50 %

- Monosit 10,3 1-6 %

- Eosinofil 0.00 1-5 %

- Basofil 0.00 0-1 %

- Neutrofil Absolut 6,61 1.9 – 5.4 103/μL

 - Limfosit Absolut 1.70 3.7-10.7 103/μL

- Monosit Absolut 0.95 0.3 – 0.8 103/μL

- Eosinofil Absolut 0.00 0 .2– 0.5 103/μL

- Basofil Absolut 0.00 0 – 0.1 103/μL

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Kimia Klinik
Hati
AST/SGOT 44 5 - 34 U/L
ALT/SGPT 18 0 - 55 U/L

Elektrolit
Natrium 131 135-155 mEq/L

Kalium 5.0 3.1-5.5 mEq/L

Kalsium 7.80 8.4 – 10.2 mg/dL

Klorida 102 96-106 mEq/L

Ginjal
BUN 7 7-19 mg/dL

Ureum 15 15-40 mg/dL

Kreatinin 0,28 0,6-1,1 mg/dL

Imunoserologi
Hepatitis
HbsAg Non Reaktif

Rawat Inap RB 4 – 28 Mei 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Keterangan

Imunoserologi
Anti HIV (Rapid 1) reaktif Non - reaktif
Anti HIV (Rapid 2) reaktif Non - reaktif
 Anti HIV (Rapid 3) reaktif Non - reaktif

Rawat Inap RB 4 – 29 Mei 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Keterangan

Imunoserologi
Anti HIV (Rapid 1) reaktif Non - reaktif
Anti HIV (Rapid 2) reaktif Non - reaktif
Anti HIV (Rapid 3) reaktif Non - reaktif

Tabel 3.1 Pemeriksaan laboratorium.

RINGKASAN :
Pasien laki-laki usia 2 tahun 11 bulan datang ke IGD RS USU dengan keluhan muntah
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi sebanyak 3-5 x/ hari volume 80-100cc/x
muntah terjadi setiap os diberi makan dan minum. Mencret tidak dijumpai. BAB berdarah tidak
dijumpai. Demam dijumpai dengan suhu 38C.
Riwayat kehamilan : ANC (+) ke dokter spesialis.
Riwayat kelahiran : Sectio Caesarea oleh dokter, segera menangis, BBL: 3100 gram
dan PB: 50cm.
Riwayat imunisasi : Lengkap
Riwayat makan : ASI tidak diberikan sejak lahir diganti dengan susu formula dan
MPASI diberikan dari usia 11 bulan sampai sekarang.
Pemeriksaan fisik :
Suhu : 38⁰C
Mata : Air mata tidak ada
Hidung : terpasang NGT
Bibir : kering
Laboratorium :
Hb: 11,5 g/dL / Ht: 34% / Neutrofil: 77,2% / Limfosit: 14,2%
Diagnosis Banding : 1. Gastroenteritis dehidrasi ringan sedang
2. Gastroesophageal reflux dengan dehidrasi ringan
sedang
Diagnosis Kerja : Gastroenteritis dehidrasi ringan sedang
Tatalaksana
- Inj. Ceftriaxone 150g/12 jam
- IVFD NaCl 0,9% 40cc/jam
- Inj. Ondansetron 1,5mg/8 jam/IV
- Paracetamol syr 3x1 cth (kp)
- Zinc 1x20mg
- Diet SV 1050 kkal dengan 22gr protein.

Rencana
- Cek darah lengkap
- Cek KGD
- Cek elektrolit post rehidrasi
-
Gambar 3.1 Foto Pasien
 BAB IV
FOLLOW UP

Tanggal 12 Mei 2019

S Demam (+), diare (-), mual (+), muntah (+)

O Sensorium: GCS 11 (E4M3V4); Suhu: 38⁰C

Kepala: Mata: refleks cahaya (+/+), pupil isokor ᴓ 2mm/2mm,

konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), mata cekung
tidak dijumpai

Telinga/Hidung/Mulut: dalam batas normal / terpasang NGT / mukosa

bibir tidak kering

Dada: Simetris fusiformis tanpa retraksi;

Frekuensi jantung 88x/menit/reguler/tanpa desah

Frekuensi nafas 24x/menit/reguler/tanpa ronkhi

Abdomen: soepel; normoperistaltik; CRT <2”; hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”

A Gastroenteritis dehidrasi ringan sedang

P - IVFD RL 40cc/jam
- Inj Ondansetron 1,5mg/8jam/IV
- Domperidone syrup 3x cth (5ml)
- Paracetamol syrup 3x cth 1 (k/p)
- Zinc 20mg 1x1
- Diet SV 1050 kkal dengan 22 gr protein
Tanggal 13 Mei 2019

S Demam (-), diare (-), mual (+), muntah (-)

O Sensorium: GCS 12 (E4M4V4); Suhu: 37,1⁰C

Kepala: Mata: refleks cahaya (+/+), pupil isokor ᴓ 2mm/2mm

konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), mata cekung
tidak dijumpai.

Telinga/Hidung/Mulut: dalam batas normal / terpasang NGT / dalam

batas normal

Dada: Simetris fusiformis tanpa retraksi;

Frekuensi jantung 100x/menit/reguler/tanpa desah

Frekuensi nafas 24x/menit/reguler/tanpa ronkhi

Abdomen: normoperistaltik; CRT <2”; hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”

A Gastroenteritis dehidrasi ringan sedang

P - IVFD NaCl 0,9% 40cc/jam

- Inj Ondansetron 1,5mg/8jam/IV
- Domperidone syrup 3x cth (5ml)
- Sistenol syrup 3x150 mg (k/p)
- Zinc 20mg 1x1
- Diet SV 1050 kkal dengan 22gr protein
Tanggal 14 Mei 2019

S Mual (+), Muntah (+), demam (-), diare (-)

O Sensorium: GCS 11 (E4M3V4); Suhu: 37⁰C

Kepala: Mata: refleks cahaya (+/+), pupil isokor ᴓ 2mm/2mm,

konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), mata cekung
tidak dijumpai

Telinga/Hidung/Mulut: dalam batas normal / terpasang NGT / mukosa

bibir tidak kering

Dada: Simetris fusiformis tanpa retraksi;

Frekuensi jantung 104x/menit/reguler/tanpa desah

Frekuensi nafas 28x/menit/reguler/tanpa ronkhi

Abdomen: soepel; normoperistaltik; CRT <2”; hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2”

A Gastroenteritis dehidrasi ringan sedang

P - IVFD NaCl 0,9% 40cc/jam

- Inj Ondansetron 1,5mg/8jam/IV
- Domperidone syrup 3x cth (5ml)
- Sistenol syrup 3x150 mg (k/p)
- Zinc 20mg 1x1
- Diet SV 1050 kkal dengan 22gr protein