PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI (PAB)

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

>/= 80% Terpenuhi
20-79% Terpenuhi sebagian
< 20% Tidak terpenuhi
ORGANISASI DAN MANAJEMEN
Standar PAB.1.
Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi mderat dan dalam! untuk memenuhi kebutuhan pasien" dan semua pelayanan tersebut memenuhi
standar di rumah sakit" standar nasinal" undang-undang dan peraturan serta standar pr#esinal$
Mak!d dan t!"!an PAB.1
%umah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi mderat dan dalam! yang dibutuhkan pasien" yang
dibutuhkan dalam pelayanan klinis yang dita&arkan dan kebutuhan para praktisi pelayanan kesehatan$ 'elayanan anestesi (termasuk sedasi yang
mderat dan dalam! memenuhi standar di rumah sakit" nasinal" (uga undang-undang dan peraturan yang berlaku$
'elayanan anestesi" termasuk sedasi mderat dan dalam serta pelayanan untuk kedaruratan" dapat diberikan di dalam rumah sakit" atau dengan
ker(asama/persetu(uan dengan rganisasi lain" atau keduanya$ 'elayanan anestesi (termasuk sedasi mderat dan dalam! (uga tersedia di luar (am
ker(a untuk keperluan kedaruratan$
)etiap penggunaan anestesia dari sumber luar didasarkan atas rekmendasi direktur dan rang lain yang bertanggung (a&ab terhadap pelayanan
anestesi$ )umber luar memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku serta dengan mutu yang dapat diterima maupun keselamatan pasien
yang memadai$
E#$%$n P$n&#a&an PAB.1
T*+,),%
)-.% /.-,0*1
)2)2%21 02T*%3
4$ 'elayanan anestesi (termasuk
sedasi mderat dan dalam!
memenuhi standar di rumah sakit"
nasinal" undang-undang dan
peraturan yang berlaku
'impinan %)
Tim 2nestesi
%egulasi tentang
pelayanan anestesi yang
sesuai dengan peraturan
yang berlaku
0
5
40
%egulasi tentang pelayanan
anestesi di %)
/kumen 6
/a#tar sumber anestesi
ari luar %) berdasarkan
rekmendasi direktur
2$ 'elayanan anestesi yang adekuat"
reguler dan nyaman (termasuk
sedasi mderat dan dalam!"
tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien
3mplementasi dari regulasi
tersebut
0
5
40
7$ 'elayanan anestesi (termasuk
sedasi mderat dan dalam! tersedia
untuk keadaan darurat di luar (am
ker(a
3mplementasi pelayanan
anestesi di luar (am ker(a
0
5
40
207
8$ )umber dari luar rumah sakit
diseleksi berdasarkan rekmendasi
direktur" suatu rekr/9atatan kiner(a
yang akseptabel" serta dapat
memenuhi undang-undang serta
peraturan yang berlaku$
3mplementasi
penyeleksian sumber dari
luar %) berdasarkan
rekmendasi direktur
0
5
40
Standar PAB.'.
)erang indi:idu yang kmpeten (qualifed) bertanggung (a&ab untuk pengellaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi mderat dan dalam!
Mak!d dan t!"!an PAB.'
'elayanan anestesi (termasuk sedasi mderat dan dalam! diba&ah kepemimpinan satu rang atau lebih yang kmpeten" melalui pelatihan
berserti;kat" keahlian dan pengalaman" knsisten dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku$ .rang ini memiliki tanggung(a&ab pr#esinal
untuk pelayanan anestesi tersebut$ Tanggung (a&ab meliputi 6
- 'engembangan" implementasi dan memelihara/menegakkan (maintaining) kebi(akan dan prsedur
- 'enga&asan administrati#
- 0emelihara/mempertahankan prgram pengendalian mutu yang penting
- 0erekmendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi mderat dan dalam!
- 0emantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi mderat dan dalam!
E#$%$n P$n&#a&an PAB.'
T*+,),%
)-.% /.-,0*1
)2)2%21 02T*%3
4$ 'elayanan anestesi (termasuk
sedasi mderat dan dalam! harus
seragam pada seluruh pelayanan di
rumah sakit (lihat (uga ''$4" *' 4!
'impinan %)
-etua dan anggta tim
anestesi
3mplementasi pelayanan
anestesi yang seragam di
%)
0
5
40
%egulasi pelayanan anestesi
2$ 'elayanan anestesi (termasuk
sedasi mderat dan dalam! berada
diba&ah kepemimpinan satu rang
atau lebih yang kmpeten (lihat (uga
T-' 5!
'ersyaratan ketua tim
anestesi
0
5
40
7$ Tanggung (a&ab yang meliputi
pengembangan" implementasi dan
memelihara/menegakkan kebi(akan
serta prsedur yang ditetapkan dan
dilaksanakan
3mplementasi dari uraian
tugas ketua tim tersebut
0
5
40
8$ Tanggung (a&ab untuk
memelihara/mempertahankan
prgram pengendalian mutu yang
ditetapkan dan dilaksanakan
3mplementasi dari uraian
tugas ketua tim tersebut
0
5
40
208
5$ Tanggung (a&ab dalam
merekmendasikan sumber luar
untuk pelayanan anestesi (termasuk
sedasi mderat dan dalam! yang
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat
(uga T-'$7$7" *' 4!
3mplementasi dari uraian
tugas ketua tim tersebut
0
5
40
<$ Tanggung (a&ab untuk memantau
dan menelaah seluruh pelayanan
anestesi (termasuk sedasi mderat
dan dalam! yang ditetapkan dan
dilaksanakan
3mplementasi dari uraian
tugas ketua tim tersebut
0
5
40
PELAYANAN SEDASI
Standar PAB.(
-ebi(akan dan prsedur mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi mderat dan dalam
Mak!d dan t!"!an PAB.(
)edasi" se9ara khusus" sedasi yang mderat maupun dalam" menghadapkan risik kepada pasien" karenanya perlu dilengkapi dengan de;nisi"
kebi(akan serta prsedur yang (elas$ /era(at sedasi ter(adi dalam suatu kntinuum" serang pasien dapat bergerak dari satu dera(at tertentu menu(u
dera(at yang lain" berdasarkan medikasi yang diberikan" rute dan dsisnya$ 'ertimbangan penting men9akup kemampuan pasien untuk
mempertahankan re=eks prtekti#> saluran perna#asan yang paten-independen-berkesinambungan> dan mampu berespn terhadap stimulasi ;sik atau
instruksi lisan$
-ebi(akan dan prsedur sedasi memuat 6
a! penyusunan ren9ana termasuk identi;kasi perbedaan antara ppulasi de&asa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya>
b! dkumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat beker(a dan berkmunikasi se9ara e#ekti#>
9! persyaratan persetu(uan (consent) khusus" bila diperlukan>
d! #rekuensi dan (enis mnitring pasien yang diperlukan>
e! kuali;kasi atau ketrampilan khusus para sta# yang terlibat dalam prses sedasi> dan
#! ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik$
?al lain yang (uga penting adalah kuali;kasi para dkter" dkter gigi atau semua indi:idu yang kmpeten yang bertanggung (a&ab atas pasien yang
menerima sedasi mderat maupun dalam$ )etiap petugas harus kmpeten dalam 6
a! teknik berbagai mdus sedasi>
b! mnitring yang tepat>
9! respns terhadap kmplikasi>
d! penggunaan @at-@at reversal> dan
e! sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar$
'etugas yang kmpeten yang bertanggung (a&ab men(alankan suatu asesmen prasedasi terhadap pasien untuk memastikan bah&a peren9anaan
sedasi dan tingkatannya adalah tepat bagi pasien$ -ebi(akan rumah sakit men(abarkan ruang lingkup dan isi dari asesmen ini$
)ebagai tambahan bagi para dkter atau dkter gigi" serang petugas yang kmpeten dan bertanggung (a&ab atas pelaksanaan mnitring
209
berkesinambungan (tidak terinterupsi! atas parameter ;silgis pasien" dan membantu tindakan suprti# atau resusitasi$ -uali;kasi petugas yang
melaksanakan mnitring" dan mnitring peralatan serta suplai nya adalah sama seperti pada pemberian sedasi di unit/tempat yang lain di rumah
sakit" misalnya dalam kamar perasi dan dalam klinik ra&at (alan gigi$ )ehingga terpelihara tingkatan mutu pelayanan yang sama (lihat (uga ''$4" *'
7" dan T-'$7$2$4" *' 7!$
E#$%$n P$n&#a&an PAB.(.
T*+,),%
)-.% /.-,0*1
)2)2%21 02T*%3
4$ -ebi(akan dan prsedur yang tepat"
menyebutkan sedikitnya elemen a!
sampai dengan #! tersebut diatas"
mengarahkan pelayanan pasien
untuk men(alani sedasi mderat dan
dalam (lihat (uga 2'$2" *' 7> ''$4" *'
7> dan 0'.$8" *' 4!$
3mplementasi terhadap
regulasi yang memuat
sedikitnya a! sampai #!
0
5
40
%egulasi pelayanan anestesi
/kumen 6
)urat kmpetensi
2sesmen prasedasi
dalam rekam medis
pasien
?asil pemantauan pasien
selama sedasi
-riteria untuk pemulihan
dari sedasi
2$ 'etugas yang kmpeten yang
diidenti;kasi di '2A$2 berpartisipasi
dalam pengembangan kebi(akan dan
prsedur$
3mplementasi ketua tim
anestesi dalam
pengembangan regulasi
pelayanan anestesi
0
5
40
7$ ?arus ada asesmen prasedasi"
sesuai kebi(akan rumah sakit" untuk
menge:aluasi risik dan ketepatan
sedasi bagi pasien (lihat (uga 2'$4$4"
*' 4!$
3mplementasi asesmen
prasedasi sesuai regulasi
pelayanan
0
5
40
8$ 'etugas yang kmpeten" dan yang
bertanggung (a&ab untuk sedasi"
harus memenuhi kuali;kasi
sekurang-kurangnya untuk elemen
g! sampai dengan k! tersebut di
0aksud dan Tu(uan
'ersyaratan tim anestesi
0
5
40
5$ )erang petugas yang kmpeten
memnitr pasien selama sedasi
dan men9atat semua pemantauan$
3mplementasi dari tim
tersebut dalam memnitr
pasien selama sedasi
0
5
40
<$ /ibuat dan didkumentasi kriteria
untuk pemulihan dan discharge dari
sedasi$
'endkumentasian kriteria
pemulihan dan
pemulangan dari sedasi
0
5
40
7$ )edasi mderat dan dalam
diberikan sesuai kebi(akan rumah
sakit
3mplementasi sedasi
mderat dan dalam
0
5
40
240
PELAYANAN ANESTESI
Standar PAB.)
'etugas yang kmpeten menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi$
Mak!d dan t!"!an PAB.)
Aerhubung anestesi memba&a risik tinggi" maka pemberiannya harus diren9anakan dengan seksama$ 2sesmen pra anestesi pasien merupakan basis
untuk peren9anaan tersebut dan untuk penggunaan analgesia pas9a perati#$ 2sesmen pra anestesi memberikan in#rmasi yang diperlukan bagi 6
- 'emilihan pelayanan anestesi dan meren9anakan anestesi>
- 'emberian layanan anestesi yang aman dan tepat> dan
- 'ena#siran temuan pada mnitring pasien$
)erang spesialis anestesi atau petugas lain yang kmpeten men(alankan asesmen pra anestesi$
'rses asesmen pra anestesi di(alankan beberapa &aktu sebelum ra&at inap atau sebelum tindakan pembedahan atau sesaat sebelum perasi" seperti
pada pasien emergensi atau bstetri
2sesmen pra induksi terpisah dari asesmen pra anestesi" karena #kusnya pada stabilitas ;silgis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan ter(adi
sesaat sebelum induksi anestesi$
Aila anestesi yang harus diberikan se9ara darurat" asesmen pra anestesi dan asesmen pra induksi dapat segera dilaksanakan se9ara berurutan atau
se9ara serempak" tetapi masing-masing didkumentasikan sendiri$
E#$%$n P$n&#a&an PAB.)
T*+,),%
)-.% /.-,0*1
)2)2%21 02T*%3
4$ 2sesmen pra anestesi diker(akan
pada setiap pasien (lihat (uga 2'$4$4"
*' 4!
-etua dan anggta tim
anestesi
3mplementasi asesmen
praanestesi
0
5
40
%egulasi pelayanan anestesi
/kumen 6
Aukti pen9atatan
asesmen praanestesi dan
prainduksi dlam rekam
medis
2$ 2sesmen pra induksi dilaksanakan
untuk re-e:aluasi pasien segera
sebelum induksi anestesi" sesaat
sebelum diberikan induksi anestesi
3mplementasi asesmen pra
induksi
0
5
40
7$ -edua asesmen diker(akan leh
petugas yang kmpeten untuk
melakukannya
'ersyaratan petugas yang
bleh melakukan
pelayanan tersebut
0
5
40
8$ -edua asesmen didkumentasikan
dalam rekam medis
'endkumentasian dalam
rekam medis
0
5
40
Standar PAB.*
'elayanan anestesia pada setiap pasien diren9anakan dan didkumentasikan di rekam medis pasien
244
Mak!d dan t!"!an PAB.*
'elayanan anestesi diren9anakan se9ara seksama dan didkumentasikan dalam 9atatan anestesi$ 'eren9anaan mempertimbangkan in#rmasi dari
asesmen pasien lain dan mengidenti;kasi anestesi yang akan digunakan" termasuk metde pemberiannya" pemberian medikasi dan 9airan lain" serta
prsedur mnitring dalam mengantisipasi pelayanan pas9a anestesi$
E#$%$n P$n&#a&an PAB.*
T*+,),%
)-.% /.-,0*1
)2)2%21 02T*%3
4$ 'elayanan anestesi setiap pasien
diren9anakan
-etua dan anggta tim
anestesi
3mplementasi
peren9anaan pelayanan
anestesi di tiap pasien
0
5
40
%egulasi pelayanan anestesi
/kumen 6
Aukti pen9atatan
peren9anaan pelayanan
aneatesi dalam rekam
medis
2$ %en9ana tersebut
didkumentasikan
'endkumentasian
pelayanan tersebut
0
5
40
Standar PAB.*.1
%isik" man#aat dan alternati# didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau mereka yang membuat keputusan bagi pasien$
Mak!d dan t!"!an dar& PAB.*.1
'rses peren9anaan anestesi men9akup mengedukasi pasien" keluarganya" atau pembuat keputusan atas risik" man#aat dan alternati# yang
berhubungan dengan peren9anaan anestesia dan analgesia pas9a perati#$ /iskusi ini ter(adi sebagai bagian dari prses untuk memperleh
persetu(uan anestesi (termasuk sedasi mderat dan dalam! sebagaimana disyaratkan dalam ?'-$<$8" *' 2$ )erang anestesilg atau petugas yang
kmpeten memberikan edukasi ini$
E#$%$n P$n&#a&an PAB.*.1
T*+,),%
)-.% /.-,0*1
)2)2%21 02T*%3
4$ 'asien" keluarga dan pengambil
keputusan diberi pendidikan tentang
risik" man#aat dan alternati#
anestesi (lihat (uga ?'-$<$8" *' 2!$
-etua dan anggta tim
anestesi
'asien dan atau keluarga
3mplementasi pemberian
edukasi in#rmed 9nsent
tentang risik" man#aat
dan alternati# anestesi
0
5
40
%egulasi peesetu(uan
tindakan kedkteran
/kumen 6
0ateri edukasi
Brmulir persetu(uan/
penlakan tindakan
2$ 2ntestesilg atau petugas lain
yang kmpeten memberikan
edukasi tersebut
'ersyaratan pemberi
edukasi/ in#rmed 9nsent
tersebut
0
5
40
Standar PAB.*.'
2nestesi yang digunakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam medis pasien
242
Mak!d dan t!"!an PAB.*.'
2nestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di rekam medis anestesi pasien
E#$%$n P$n&#a&an PAB.*.'
T*+,),%
)-.% /.-,0*1
)2)2%21 02T*%3
4$ 2nestesi yang digunakan dituliskan
dalam rekam medis pasien (lihat
(uga ''$2$4" *' 7" dan 0-3$49$4" *'
8!
-etua dan anggta tim
anestesi
3mplementasi pen9atatan
bat anestesi yang
digunakan dalam rekam
medis
0
5
40
/kumen 6
%ekam medis pasien
2$ Teknik anestesi yang digunakan
dituliskan dalam rekam medis
anestesi pasien
3mplementasi pen9atatan
teknik anestesi yang
digunakan dalam rekam
medis
0
5
40
7$ /kter spesialis 2nestesi dan atau
pera&at anestesi dan asisten
anestesi di 9atat di rekam medis
anestesi pasien$
3mplementasi pen9atatan
tim anestesi yang terlibat
dalam rekam medis
0
5
40
Standar PAB.*.(
)elama pemberian anestesi" status ;silgis setiap pasien terus menerus dimnitr dan dituliskan dalam rekam medis pasien
Mak!d dan t!"!an PAB.*.(
0nitring ;silgis memberikan in#rmasi yang dapat diandalkan tentang status pasien selama pemberian anestesi (umum" spinal dan reginal! dan
peride pemulihan$ 0etde mnitring tergantung pada status pra anestesi pasien" anestesi yang dipilih dan kmpleksitas dari pembedahan atau
prsedur lain yang diker(akan selama anestesi$ 1amun demikian" dalam semua kasus" prses mnitring dilakukan terus menerus dan hasilnya
dituliskan ke dalam rekam medis pasien$
E#$%$n P$n&#a&an PAB.*.(
T*+,),%
)-.% /.-,0*1
)2)2%21 02T*%3
4$ -ebi(akan dan prsedur mengatur
#rekuensi minimum dan tipe
mnitring selama tindakan anestesi
dan planya seragam untuk pasien
yang serupa yang menerima
tindakan anestesi yang sama &aktu
pemberian anestesi (lihat (uga 2'$2"
*' 4 C 7!
-etua dan anggta tim
anestesi
3mplementasi regulasi
pemantauan selama
pemberian anestesi
0
5
40
/kumen 6
Aukti hasil pemantauan
status ;silgis pasien
selama pemberian
anestesi dalam rekam
medis
247
2$ )tatus ;silgis dimnitr se9ara
terus menerus selama pemberian
anestesi" sesuai kebi(akan dan
prsedur (lihat (uga 2'$2" *' 4 dan
2!
3mplementasi pemantauan
status ;silgis pasien
sekama pemberian
anestesi
0
5
40
7$ ?asil mnitring dituliskan ke
dalam rekam medis anestesi pasien
(lihat (uga 0-3$49$4" *' 8!
'endkumentasian hasil
pemantauan dalam rekam
medis
0
5
40
Standar PAB.+
)etiap status pst anestesi pasien dimnitr dan didkumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan leh petugas yang kmpeten atau
dengan menggunakan kriteria baku$
Mak!d dan t!"!an PAB.+
0nitring selama anestesi adalah dasar dari mnitring selama peride pemulihan pas9a anestesi$ 'engumpulan data se9ara sistematik dan analisis
data yang berlangsung terhadap kndisi pasien yang dalam pemulihan" mendukung keputusan untuk memindahkan pasien ke setting pelayanan lain
dengan pelayanan yang kurang intensi#$ 'en9atatan data mnitring merupakan dkumentasi untuk mendukung keputusan untuk memindahkan
pasien$
0emindahkan dari ruang pulih pas9a anestesi atau menghentikan mnitring pemulihan" memakai salah satu 9ara alternati# berikut ini 6
a! 'asien dipindahkan (atau menghentikan mnitring pemulihan! leh serang anestesilg yang kmpeten penuh atau petugas lain yang diberi
trisasi leh petugas yang bertanggung (a&ab untuk mengella pelayanan anestesi
b! 'asien dipindahkan (atau menghentikan mnitring pemulihan! leh serang pera&at atau serang petugas yang setara# dan kmpetensinya
sesuai dengan kriteria pas9a anestesi yang dikembangkan leh pimpinan rumah sakit dan bukti pemenuhan kriteria didkumentasikan dalam
rekam medis pasien
9! 'asien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang mampu memberikan pelayanan pas9a anestesi atau pas9a sedasi
terhadap pasien tertentu" antara lain seperti pada unit pelayanan intensi# kardi:askuler atau unit pelayanan intensi# bedah sara#$
Daktu tiba dan pemindahan dari ruang pulih (atau menghentikan mnitring pemulihan! di9atat$
E#$%$n P$n&#a&an PAB.+
T*+,),%
)-.% /.-,0*1
)2)2%21 02T*%3
4$ 'asien dimnitr sesuai kebi(akan
selama peride pemulihan pas9a
anestesi (lihat (uga 2'$2" *' 7!
-etua dan anggta tim
anestesi
3mplementasi pemantauan
selama pemulihan
0
5
40
/kumen 6
?asil pemantauan
selama di ruang
pemulihan dalam rekam
medis
-riteria pemindahan
2$ Temuan selama mnitring
dimasukkan ke dalam rekam medis
pasien" baik di9atat atau se9ara
elektrnik (lihat (uga 0-3$49$4" *' 8!
'endkumentasian hasil
temuan selama dalam
pemantauan
0
5
40
248
pasien dari unit pas9a
anestesi
7$ 'asien dipindahkan dari unit pas9a
anestesi (atau mnitring pemulihan
dihentikan! sesuai dengan alternati#
yang diuraikan dalam a! s/d 9!
0aksud dan Tu(uan
3mplementasi pemindahan
pasien dari unit pas9a
anestesi sesuai alternati#
yang diuraikan dalam a!
samapai 9!
0
5
40
8$ Daktu dimulai dan diakhirinya
pemulihan di9atat dalam rekam
medis pasien
'endkumentasian &aktu
dimulai dan diakhirinya
pemulihan
0
5
40
PELAYANAN BEDAH
Standar PAB.,
)etiap asuhan bedah pasien diren9anakan dan didkumentasikan berdasarkan hasil asesmen$
Mak!d dan t!"!an PAB.,
-arena pembedahan memba&a risik dengan tingkatan yang tinggi" maka penggunaannya haruslah diren9anakan se9ara seksama$ 2sesmen pasien
adalah dasar untuk memilih prsedur pembedahan yang tepat$ 2sesmen memberikan in#rmasi penting terhadap
- 'emilihan prsedur yang tepat dan &aktu yang ptimal>
- 0elaksanakan prsedur se9ara aman> dan
- 0enginterpretasi temuan dalam mnitring pasien
'emilihan prsedur tergantung pada ri&ayat pasien" status ;sik" dan data diagnstik termasuk risik dan man#aat prsedur bagi pasien$ 'emilihan
prsedur mempertimbangkan in#rmasi dari asesmen saat masuk ra&at inap" tes diagnstik" dan sumber lain yang tersedia$ 'rses asesmen
di(alankan dalam kerangka &aktu dipersingkat bilamana pasien se9ara darurat membutuhkan pembedahan$
2suhan bedah yang diren9anakan bagi pasien didkumentasikan dalam status pasien" termasuk diagnsis pra perati#$ 1ama dari prsedur bedah sa(a
tidak bisa untuk menegakkan suatu diagnsis$
E#$%$n P$n&#a&an PAB.,
T*+,),%
)-.% /.-,0*1
)2)2%21 02T*%3
4$ )ebelum pelaksanaan tindakan"
dkter yang bertanggung(a&ab
mendkumentasikan in#rmasi
asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung
tindakan in:asi# yang diren9anakan
(lihat (uga 2'$4$5$4" *' 4> 2'$5$7" *'
7 dan 2'$<$8" *' 7!
-etua dan anggta tim
anestesi
3mplementasi dari
pendkumentasian
in#rmasi asesmen pasien
0
5
40
/umen 6
2sesmen pra perasi
dalam rekam medis
2$ )etiap asuhan bedah pasien
diren9anakan berdasarkan in#rmasi
asesmen
3mplementasi ren9ana
asuhan bedah sesuai
in#rmasi asesmen
0
5
40
245
7$ )ebelum tindakan" diagnsis pra
perati# dan ren9ana tindakan
didkumentasikan dalam rekam
medis pasien leh dkter yang
bertanggung(a&ab (lihat (uga
2'$4$5$4" *' 4" dan 0-3$49$4" *' 7!
'endkumentasian
diagnsis pra perati# dan
ren9ana tindakan dalam
rekam medis
0
5
40
Standar PAB.,.1
%isik" man#aat" dan alternati# didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau rang yang ber&enang membuat keputusan bagi pasien$
Mak!d dan t!"!an PAB.,.1
'asien dan keluarganya atau para pembuat keputusan menerima in#rmasi yang adekuat untuk berpartisipasi dalam keputusan pemberian asuhan dan
memberikan persetu(uan (informed consent) yang diperlukan dalam ?'-$<$8$ 3n#rmasi termasuk 6
- %isik dari prsedur yang diren9anakan>
- 0an#aat prsedur yang diren9anakan>
- -mplikasi yang ptensial ter(adi> dan
- 2lternati# tindakan bedah dan nnbedah yang tersedia untuk mengbati pasien$
)ebagai tambahan" bila darah atau prduk darah mungkin dibutuhkan" in#rmasi tentang risik dan alternati# didiskusikan$ /kter bedah yang
bersangkutan atau petugas yang kmpeten lain memberikan in#rmasi ini$
E#$%$n P$n&#a&an PAB.,.1
T*+,),%
)-.% /.-,0*1
)2)2%21 02T*%3
4$ 'asien" keluarga dan pembuat
keputusan diedukasi tentang risik"
man#aat" kmplikasi yang ptensial
serta alternati# yang berhubungan
dengan prsedur bedah yang
diren9anakan (lihat (uga ?'-$<$8" *'
4!$
2hli bedah/ /'E'
'asien dan keluarga
3mplementasi pemberian
in#rmed 9nsent pada
pasien" keluarga dan
pembuat keputusan
tentang risik" man#aat"
kmplikasi dan alternati#
terkait prsedur bedah
yang diren9anakan
0
5
40
29uan 6
0anual -nsil -edkteran
3ndnesia tentang
persetu(uan tindakan
kedkteran
2$ *dukasi men9akup kebutuhan
untuk" risik dan man#aat dari"
maupun alternati# terhadap darah
dan prduk darah yang digunakan
3mplementasi pemberian
in#rmed 9nsent (uga
men9akup kebutuhan"
risik" man#aat maupun
alternati# darah dan
prduk darah yang
digunakan
0
5
40
%egulasi tentang kmunikasi
yang e#ekti# dalam
pemberian edukasi dan
in#rmasi
/kumen 6
Brmuir in#rmed 9nsent
Brmulir persetu(uan/
penlakan tindakan
7$ /kter bedah atau petugas lain
yang kmpeten memberikan
3mplementasi pemberian
in#rmed 9nsent leh
0
5
24<
edukasi (lihat (uga ?'-$<$4" *' 2!
dkter bedah
40
kedkteran
Standar PAB.,.'
2da lapran perasi atau 9atatan perasi singkat dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan$
Mak!d dan t!"!an PAB.,.'
'elayanan pas9a bedah tergantung pada ke(adian dan temuan dalam tindakan bedah$ Eadi" status pasien termasuk diagnsis pas9a bedah" deskripsi
dari prsedur bedah dan temuan-temuan (termasuk spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan! dan nama ahli bedah dan asisten bedah$ Funa
mendukung suatu kntinuum dari pelayanan suprti# pas9a bedah" 9atatan lapran perasi tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pas9a
anestesi (lihat (uga ''$2$4" *' 7" dan 2'$5$7" *' 7!$
)ebelum pasien meninggalkan lkasi pemulihan pas9a anestesi" suatu 9atatan singkat tindakan bedah bisa digunakan sebagai pengganti lapran
tertulis tindakan bedah$ +apran tertulis tindakan bedah atau 9atatan singkat perasi tersebut minimum memuat 6
a! diagnsa pas9a perasi>
b! nama dkter bedah dan asisten-asisten>
9! nama prsedur>
d! spesimen bedah untuk pemeriksaan>
e! 9atatan spesi;k kmplikasi atau tidak adanya kmplikasi selama perasi" termasuk (umlah kehilangan darah> dan
#! tanggal" &aktu" dan tandatangan dkter yang bertanggung (a&ab$
E#$%$n P$n&#a&an PAB.,.'
T*+,),%
)-.% /.-,0*1
)2)2%21 02T*%3
4$ +apran tertulis perasi atau
ringkasan 9atatan perasi termasuk
sekurang-kurangnya ad a! s/d #!
tersebut dari 0aksud dan Tu(uan$
2hli bedah/ /'E'
'era&at bedah
3mplementasi pen9atatan
lapran perasi yang
sekurang-kurangnya
memuat a! sampai #!
0
5
40
/kumen 6
+apran perasi dalam
rekam medis pasien
2$ +apran tertulis perasi" atau
ringkasan 9atatan perasi dalam
rekam medis pasien" tersedia
sebelum pasien meninggalkan lkasi
pemulihan pas9a anestesi (lihat (uga
''$2$7" 0aksud dan Tu(uan!
3mplementasi pen9atatan
lapran perasi tersebut
dalam rekam medis pasien
tersedia sebelum pasien
meninggalkan ruang
pemulihan
0
5
40
Standar PAB.,.(
)tatus ;silgis setiap pasien dimnitr terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam status pasien
Gatatan 6 ?al ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lkal tanpa anestesi umum atau reginal maupun sedasi$
247
Mak!d dan t!"!an PAB.,.(
)tatus ;silgis pasien dimnitr selama pembedahan dan segera sesudahnya$ 0nitring yang tepat mengenai kndisi pasien dan prsedur yang
di(alankan$
?asil mnitring memi9u keputusan kun9i intraperati# termasuk keputusan pas9a bedah seperti kembali ke pembedahan" pemindahan ke tingkat
asuhan yang lain" atau dipulangkan$ 3n#rmasi mnitring men(adi pedman pelayanan medis dan kepera&atan serta mengidenti;kasi kebutuhan
pelayanan diagnstik maupun pelayanan lain$ Temuan mnitring dimasukkan ke dalam status pasien$ 'ersyaratan ini berhubungan dengan
persyaratan yang sama bagi mnitring ;silgis selama anestesi (lihat (uga '2A$5$7!$
E#$%$n P$n&#a&an PAB.,.(
T*+,),%
)-.% /.-,0*1
)2)2%21 02T*%3
4$ )tatus ;silgis pasien dimnitr
se9ara terus menerus selama
pembedahan (lihat (uga 2'$2" *' 4!
2hli bedah/ /'E'
'era&at bedah
3mplementasi pemantauan
status ;silgis pasien
selama pembedahan
0
5
40
/kumen 6
Aukti pemantauan status
;silgis pasien selama
pembedahan dalam
rekam medis
2$ Temuan dimasukkan ke dalam
status pasien (lihat (uga 2'$2" *' 4"
dan 0-3$49$4" *' 8!
'endkumentasian hasil
pemantauan dalam rekam
medis pasien
0
5
40
Standar PAB.,.)
2suhan pasien setelah pembedahan diren9anakan dan didkumentasikan
Mak!d dan t!"!an PAB.,.)
2suhan medis dan pera&atan pas9a bedah setiap pasien perlu dibedakan$ .leh karenanya" penting untuk meren9anakan asuhan tersebut" termasuk
tingkatan asuhan" serta tempat (setting) asuhan" pemantauan tindak lan(ut atau pengbatan dan kebutuhan bat$ 'eren9anaan asuhan pas9a bedah
dapat dimulai sebelum pembedahan berdasarkan asesmen kndisi dan kebutuhan pasien$ 2suhan yang diren9anakan didkumentasikan dalam status
pasien untuk memastikan kelan(utan pelayanan selama peride pemulihan atau rehabilitasi$
E#$%$n P$n&#a&an PAB.,.)
T*+,),%
)-.% /.-,0*1
)2)2%21 02T*%3
4$ )etiap asuhan pas9a bedah yang
segera pada pasien diren9anakan
dan termasuk asuhan medis"
kepera&atan" dan yang lainnya
sesuai kebutuhan pasien$
2hli bedah/ /'E' terkait
'era&at terkait
3mplementasi asuhan
pas9a bedah termasuk
asuhan medis"
kepera&atan dan yang
lainnya sesuai kebutuhan
pasien$
0
5
40
/kumen 6
Aukti ren9ana asuhan
pas9a bedah dalam
rekam medis
248
2$ %en9ana pas9a bedah
didkumentasikan di dalam rekam
medis pasien leh ahli bedah yang
bertanggung (a&ab / /'E' atau
di:eri;kasi leh /'E' yang
bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co-signature) pada ren9ana
yang didkumentasikan leh
serang yang me&akili /'E'$
'endkumentasian
ren9ana asuhan pas9a
bedah leh ahli bedah/
/'E' atau seserang yang
me&akili /'E'
0
5
40
7$ %en9ana asuhan kepera&atan
pas9a bedah didkumentasikan
pada rekam medis pasien$
'endkumentasian
ren9ana kepera&atan
pas9a bedah
0
5
40
8$ Aila ada kebutuhan pasien itu"
maka ren9ana asuhan pas9a bedah
leh pihak lain didkumentasikan
dalam rekam medis pasien$
3mplementasi
pendkumentasian dalam
rekam medis pasien
tersebut$
0
5
40
5$ %en9ana pelayanan
didkumentasikan pada rekam
medis pasien dalam 28 (am tindakan
bedah$
'endkumentasian dalam
rekam medis pasien dalam
28 (am tindakan bedah
0
5
40
<$ %en9ana pelayanan dilaksanakan$ 3mplementasi ren9ana
asuhan tersebut
0
5
40
249