RS. PERMATA BUNDA PURWODADI CM 2.

TRANSFER PASIEN INTRA Label Identitas Pasien

RUMAH SAKIT

1. DPJP : Ruang/ kamar :

2. Dokter konsulen 1 : Tanggal/ jam pindah :
Pindah ke ruang/kamar:
3. Diagnosa masuk :
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tekanan darah : / mmHg Pernafasan : x/mnt
d. Nadi : x/mnt Suhu : 0
C
e. Keluhan :
f. Riwayat penyakit :
g. Riwayat alergi :
h. Alasan pindah ruangan :
5. Pemeriksaan diagnostic yang sudah dilakukan :
 Laboratorium :
 EKG  CT-scan
 X-foto thoraks  Endoskopi
 X-foto abdomen  Lainnya
6. Tindakan medis yang sudah dilakukan :

7. Pemberian terapi
 Infus

 Obat injeksi

 Obat oral

 Lainnya

Perawat yang menyerahkan Perawat yang menerima

(………………………) (………………………)