Anda di halaman 1dari 2

RM 22

RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA


Jl. Hayam Wuruk No. 24 Telp. ( 0292 ) 422 838 – 422839
Fax ( 0292 ) 423 892
PURWODADI - GROBOGAN

Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian


Ruang : No. RM :
Tanggal / Jam : Agama :
Nama pasien : Alamat :
Umur :

Mohon pelayanan kerohanian berupa


a. Bimbingan Agama dan Doa d. Edukasi agama dan kesabaran
b. Dukungan moril dan motifasi psikologis e. Dan lain-lain
c. Konsultasi keluarga
Pemohon

( ttd dan nama terang )

Tanggal / Jam :
Nama Rohaniawan :
Hasil :

Rohaniawan

( ttd dan nama terang )

Anda mungkin juga menyukai